ASITN,SIR侧支循环评估系统
急性缺血性脑卒中的影像学评估
急性缺血性脑卒中的影像学评估7月19-20日，2019山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，来自上海长海医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。
田冰教授在会上报告~田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。
AIS影像学检查扫描方案对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。
与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT 是应用比较广泛的一个评估方法。
AIS治疗前评估在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。
在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。
1、脑实质的评估1）排除脑出血和卒中样病变2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。
2、脑血管的评估主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。
3、侧支循环的评估主要是一级侧支及二级侧支的评估。
对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。
结构评估01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。
02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。
脑侧支循环的评估
– 代表ROI内的毛细血管和大血管的血管床容积，反应局部血管的扩张 情况；
– 另外还可能与侧支循环的代偿程度有关。
• 平均通过时间（mean transit time，MTT）
• 峰值时间（time to peak，TTP）
– 是指从开始注射对比剂到浓度达到峰值的时间，反应血液到达ROI的 通路，TTP延长越明显，表明脑血流动力学损伤越严重，显著延长的 TTP值代表侧支血管内血流缓慢
CTA所示willis环变异情况：A－D为前循环变异，E－H为后循环变异 (A)正常前循环；(B) 两个前交通动脉； (C) A1 发育不良；(D) A1 缺如； (E) 正常成人型后循环； (F) 过渡型后循环; (G) 胚胎型后循环； (H) 一种新的类型
MRA与DSA比较评估willis环的准确性
AcoA
PcoA
作者
病例数
敏感性， 特异性， 敏感性，％ 特异性，％
％
％
Patrux et 54
89
100
81
100
al
Stock et 62
67
73
75
93
al
Patrux B, et al. Neuroradiology 1994;36:193–197 Stock KW, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 1495–1499
• CTA－SI：CTA原始图像 • CTA－MPR：多平面重建 • CTA－MIP：最大密度投影 • MP－CTA：多时项CTA
McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. American Journal of Neuroradiology. 2012;33(3):576–582.
急性缺血性脑卒中（AIS）如何进行CTA侧支循环评估？
急性缺血性脑卒中（AIS）如何进行CTA侧支循环评估？论坛导读急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是成人致残、致死的主要原因之一，北美、欧洲地区的相关卒中管理指南指出，一般发病4.5h内的AIS病人应行静脉溶栓治疗，而大血管严重狭窄或闭塞导致的AIS首选血管内取栓治疗。
软脑膜动脉血管网可为缺血区域脑组织提供血流代偿，其代偿能力是预测缺血性脑卒中病人预后的重要指标。
软脑膜侧支循环良好的病人预后较好，AIS手术治疗后出血的风险显著低于侧支循环差的病人。
因此，明确AIS病人软脑膜动脉血管网对于指导治疗及预后评估具有重要的临床价值。
以往评估脑侧支循环多采用单时相CT血管成像（single phase CT angiography，sCTA），但sCTA往往会低估病理状态下充盈延迟的软脑膜血管的代偿能力。
多时相CTA（multiphase CT angiography，mCTA）或者动态CTA（dynamic CT angiography，dCTA）则能够对脑部血管进行3次或多次扫描从而获得不同时期的软脑膜动脉影像，并利用其与时间的相关性评估颅脑的血管通路，如二级侧支循环的存在。
目前对于软脑膜动脉评分的方法较多，但尚无统一标准。
侧支循环概述脑血管通路重建包括病变血管再通和侧支循环开放，病变血管再通是依赖临床血管内治疗的人为可干预因素，而侧支循环开放为非可控因素，是评估卒中治疗方案选择及预后的关键。
脑侧支循环分为3级：•1级为基底动脉环(Willis环)，因后交通动脉变异较多导致Willis 环的完整率并不高，而完整的Willis环是提供一级侧支循环的重要前提；•2级侧支循环包括软脑膜动脉、眼动脉构成的代偿通路，软脑膜动脉桥接了大脑前-中动脉（anterior cerebral artery-middle cerebral artery，ACA-MCA）、大脑中-后动脉（middle cerebral artery-posterior cerebral artery，MCA-PCA）通路，眼动脉桥接了颈内-颈外动脉，软脑膜吻合支由大脑血管皮质支的末梢在软脑膜内形成的广泛血管网构成；•3级侧支循环即新生血管，一般在脑缺血数天后才能完全形成而发挥作用。
经颅多普勒超声对大脑前动脉发育不良的Willis环侧支循环的检测
经颅多普勒超声对大脑前动脉发育不良的Willis环侧支循环的检测黄伟;杨振宇;罗萍;阮利江【摘要】目的应用经颅多普勒超声(TCD)评价大脑前动脉发育不良患者的Willis 环侧支循环效果.方法选择31例大脑前动脉(ACA)发育不良患者,以ACA发育不良侧及对侧粗大侧分为二组,检测发育不良侧组的大脑中动脉(MCA),ACA血流速度,并与粗大侧组比较;同时通过压迫同侧颈总动脉试验,应用TCD观察二组压迫后的MCA收缩峰血流速度(Vp)代偿率,平均血流速度(Vm)代偿率及舒张末期血流速度(Vd)代偿率进行比较,二组分别与健康成人组相应各期代偿率进行比较.结果发育不良侧组的ACA血流速度显著低于粗大侧组(P<0.001);发育不良侧组的MCA的Vp,Vm,Vd与粗大侧组比较无显著性差异(P值分别为0.9072,0.7065,0.5676);压颈后发育不良侧组MCA的Vp,Vm,Vd代偿率分别为(0.46±0.11),(0.50±0.11),(0.55±0.11);粗大侧组代偿率分别为(0.43±0.14),(0.48±0.15),(0.53±0.17),两组比较无显著性差异(p值分别为0.3519,0.5517,0.5844);健康正常组MCA的Vp,Vm,Vd代偿率分别为(0.47±0.12),(0.52±0.13),(0.58±0.15),患者中两组Vp,Vm,Vd代偿率分别与健康正常组比较也无显著性差异(P值分别为0.6805,0.4405,0.3054及0.1224,0.1523,0.1193).结论 TCD能实时评价ACA发育不良患者的颅内动脉侧支代偿效果,患侧与健侧组代偿效果无显著性差异,且与正常健康成人的代偿效果无显著性差异.【期刊名称】《罕少疾病杂志》【年(卷),期】2018(025)005【总页数】4页(P12-15)【关键词】超声检查;多普勒;经颅;侧支循环;Willis环;发育不良【作者】黄伟;杨振宇;罗萍;阮利江【作者单位】深圳市宝安区中心医院广东深圳 518102;深圳市宝安区中心医院广东深圳 518102;深圳市宝安区中心医院广东深圳 518102;深圳市宝安区中心医院广东深圳 518102【正文语种】中文【中图分类】R724.8脑动脉狭窄或闭塞是缺血性卒中最常见的病因，其侧支循环代偿是否充分，直接关系到脑梗死的发生，发展及预后[1-3]。
320排CT全脑灌注扫描定量参数和侧支循环评分与急性缺血性脑卒中患者预后的相关性
20·中国CT和MRI杂志 2023年08月 第21卷 第08期 总第166期【通讯作者】梁 奕，男，副主任医师，主要研究方向：心脑血管影像诊断。
E-mail：****************Correlation Between Quantitative Parameters·21CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, AUG. 2023, Vol.21, No.08 Total No.166有经常从事的工作和活动；2分：轻度残疾，不能独立完成所有工作和活动，但处理个人事务不需要他人帮助；3分：中度残疾，需要别人帮助完成日常生活；4分：重度残疾，离开他人不能行走，不能照顾自己的需要；5分：严重残疾，卧床不起，大小便失禁。
0~2分为预后良好组，3~5分为预后不良组。
(2)侧支循环评估使用改良ASITN/SIR评分[7]。
0分：在任何时相内, 在缺血区域内没有或仅有少量侧支；１分：到静脉晚期才能在缺血区域观察到部分侧支形成；2分：静脉期以前可见缺血区域内部分侧支循环形成；3分：静脉晚期可见缺血区域内完全的侧支循环形成；4分：在静脉期以前可见完全的侧支循环形成。
0~2分较差，3~4分良好。
1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。
正态分布计量资料数据以(χ-±s)表示，组间比较用t检验或方差分析；计数资料用频数和构成比表示，组间比较用卡方检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 一般资料比较 纳入研究的60例AIS患者中，出院三个月后随访行mRS评分，有12例评为0分，20例评为1分，7例评为2分，15例评为3分，5例评为4分，1例评为5分，根据评分结果，39例归入预后良好组，21例归入预后不良组。
两组患者的一般资料，见表1，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 CT全脑灌注扫描定量参数对比分析 CT全脑灌注扫描定量参数显示，AIS患者预后不良组的CBF和CBV值低于预后良好组，MTT 和TTP值高于预后良好组，两组之间差异均有统计学意义，见表2。
脑血管科、神经外科、神经介入科常用分级、量表与评分 汪深川
CTA-CS（COLLATERALSCORE 脑血管侧支评分）后循环侧支代偿相关评分
• BATMAN评分
椎动脉作为一个节段,若血流通畅则赋值1 分; 双侧大脑后动脉各作为一个节段,若血流通畅则分别赋值1 分; 双侧后交通动脉若血流通畅各赋值2分; 基底动脉的上段､中段､下段3个节段若血流通畅各赋值1分; 总分为0 ~10分｡
rLMC评分
应用CTA评价的区域软脑膜评分（rLMC）是基于评估脑梗死范围的ASPECTS评分而提出的。
rLMC评分系统包括： ASPECTS分区的M1-M6区，加上ACA供血区、基底节区和外侧裂区共9个区域。 上述前8个区域每个区域的软脑膜支或基底节区的豆纹动脉与对侧相应区域比较，评分0-2分 （0分：无，1分：低于，2分：等于或多于），外侧裂区的软脑膜评分为0、2、4分，合计20分。
2018年提出expanded TICI分级（eTICI）与mTICI区别在于2级的区分。 ➢ 2a级：再灌注<50%，前向血流不到既往缺血区闭塞靶动脉的一半（如MCA及其区域的一个主
要分支） ➢ 2b级：再灌注≥50%但＜90%，前向血流超过既往闭塞靶动脉区域的一半（如MCA及其区域的
两个主要分支） ➢ 2b50：达到50%-66%的血流灌注 ➢ 2b67：达到67%-89%的血流灌注 ➢ 2c级：再灌注≥90%，除血流较慢或少量远端皮质血管中有远端闭塞以外，既往闭塞的靶动脉
3级侧支循环即新生血管，一般在脑缺血数天后才能完全形成而发挥作用。
ASITN/SIR侧支循环分级（基于DSA，广泛应用）
0级：没有侧支血流到缺血区域﹔ 1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷﹔ 2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域﹔ 3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域﹔ 4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。
绿色通道记录单
序号：缺血性脑卒中绿色通道记录单
姓名：登记日期：住院号：ID：
发病时间：到急诊时间：
卒中小组激活时间：影像学检查时间：
静脉溶栓/动脉/桥接静脉溶栓开始时间：
动脉置鞘成功时间：开始治疗或取栓器到位时间：
治疗完成时间：手术结束时间：
临床基线资料
NIHSS评分：闭塞部位：
ASITN/SIR评分：
前交通开放：后交通开放：
再通mTICI评分：
造影记录：
手术过程：
ASITN/SIR评分
侧支循环评估分级及描述侧支循环的常用评估分级为ASITN/SIR血流分级系统，此方法为基于DSA的评估方法，具体为：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。
ｍＴＩＣｌ分级标准
ｍＴＩＣｌ分级（级）
描述
Ｏ无血流灌注
ｌ仅有微量血流通过闭塞段
２ａ远端缺血区有部分血流灌注（＜５０％）２ｂ远端缺血区有血流灌注（＞５０％）３远端缺血区血流完全恢复灌注。
侧支循环
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转 化的预测因素专家共识性意见侧支循环是 评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽 可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧 支循环评估。
侧支循环评估方法: 一级侧支（Willis环） 目前普遍使用的评估方法 包括经颅多普勒超声（transcranial doppler， TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有 优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作 为判断Willis环完整性的金标准。然而，DSA为有 创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注 射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的 显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补， 同时对预测预后发挥重要作用
CTA原始图像可获得关于侧支循环的 有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍 存在一定局限性,与原始图像相比CTA后处 理图像能提供更多信息。MRA速度编码在图 像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏 感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis环近端血管的评价
间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙 增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌 注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。这 些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的 信息。然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉 来源是无法证实的。在灌注的相关研究中，动脉 血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。运 用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节 和侧支循环状态的信息。血管扩张刺激方法包括： 二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息
预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
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2级：快速的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷，仅有部分 到缺血区域。
3级：静脉晚期 可见缓慢但是完 全的血流到缺血 区域。
4级：通过逆行 灌注血流快速而 完全的灌注到整 个缺血区域
ASITN/SI 缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷 2级 快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域 3级 静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 4级 通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
0-1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等；3-4级为侧支循环较好。 Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Stroke, 2003.
ASITN/SIR侧支血流分级
0级：没有侧支 血流到缺血区域
1级：缓慢的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷。