脑侧支循环评估
脑缺血侧枝循环治疗
一、定义与背景
侧支循环旳途径——是决定是否发生或什么时候发生 卒中旳基本原因 [1]。
侧支循环不但影响溶栓治疗旳临床结局，也是许多干 预治疗措施旳疗效决定因子。
遗憾旳是，侧支循环并未能引起研究者们旳真正注重， 对其病理生理及治疗潜能旳认识未伴随医学技术旳发 展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环旳 有效治疗措施与手段。
三、病理状态下常见侧支血管旳变化
３.1 颈内动脉狭窄或闭塞
经Willis环代偿有4种方式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉 代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。
图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄＜70％时同侧Willis环侧支旳4种代偿模式。 注：A1段即为大脑前动脉旳A1段
Willis环是颅内最主要旳侧支 代偿途径，它将两侧半球和 前、后循环联络在一起。
前交通动脉平衡两侧大脑前 部区域旳血液供给。
后交通动脉可为前、后循环 提供侧支代偿。
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
二、侧枝循环旳分级
1．一级侧支血管——Willis环
脑侧支循环在脑梗死中的研究进展
脑侧支循环在脑梗死中的研究进展摘要:急性脑梗死是世界上病死率、致残率最高的疾病之一，而脑侧支循环及其相关评估分别在维持脑组织缺血/再灌注和指导临床治疗方面起重要作用。
脑动脉侧支循环与急性脑梗死病情轻重、血管再通及临床预后密切相关。
人们也逐渐认识到脑侧支循环形成的重要性。
但脑侧支循环的形成受多种因素的影响，包括可干预和不可干预因素。
如何利用现有的技术促进脑侧支循环形成是目前研究的热点。
本综述主要阐述了脑侧支循环的定义及分级、影响因素、评估手段、临床应用等各方面，从而为急性脑梗死患者侧支循环的干预治疗提供指导。
关键词:急性脑梗死;脑侧支循环;临床意义;影响因素近年来，我国脑血管疾病的发病率、死亡率、致残率在逐年增加，而在所有脑血管疾病中占主要地位的为急性缺血性脑卒中，又称脑梗死，给人们的健康带来了重大威胁。
目前如何对脑梗死进行干预成为研究热点，溶栓、血管介入及药物治疗等干预手段主要是促进血管再通或改善侧支循环，国内外现有研究表明，良好的侧支循环可以帮助脑梗死部位不同程度恢复血流灌注，缩小梗死面积，同时可以增加血管再通获益率，降低出血风险，从而改善神经功能及预后[1-3]。
现将侧支循环在急性脑梗死的发生、发展及预后中的重要意义及影响因素进行综述。
1脑侧支循环的定义及分级1.1脑侧支循环的定义:脑侧支循环是指机体在脑血管狭窄或闭塞的情况下出现的一种代偿血管，它主要是促发其他血管途径或者新生血管，恢复原有缺血组织血流供应，是对缺血性脑损伤的保护，这是一种“代偿性循环”。
但是对于大部分个体而言，这种保护远远不足 [4-5] 。
1.2脑侧支循环分级：依据不同的代偿途径，脑侧支循环分为三级[6] 。
⑴一级侧支循环为大脑动脉环（Willis环）。
Willis 环像一个平衡分配器，通过前、后交通动脉使得颈内动脉系与椎?基底动脉系相连通。
生理状况下，前、后交通动脉不会开放，当大动脉闭塞后，远端的灌注压下降和平滑肌松弛，在相邻的动脉区之间产生压力梯度，前、后交通动脉开放并重新分配和代偿动脉环两侧血液，以增加病变侧的血流。
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
侧枝循环评分
侧枝循环评分侧枝循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
侧支循环是脑部血液供应的重要组成部分,当主干血管发生阻塞时，侧支循环可以提供必要的血液供应，以维持脑组织的正常功能。
侧支循环评分通常采用多种影像学方法进行，如CTA（CT血管成像）、MRI （磁共振成像）等。
评分时主要考虑侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等因素。
评分越高，表示侧支循环状况越好，对脑卒中的治疗和预后也越有利。
侧支循环评分在脑卒中患者的治疗和预后评估中具有重要意义。
通过了解侧支循环的状态，医生可以更好地评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
同时，侧支循环评分也可以作为患者预后的参考指标，帮助医生判断患者的康复情况和预后。
在评估侧支循环状态时，医生需要综合考虑多种因素，如侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等。
这些因素可以通过影像学方法进行检测，如CTA.MRI 等。
通过对这些因素的评分，医生可以得出侧支循环的状态，从而为患者的治疗和预后提供有价值的参考。
在脑卒中患者的治疗中，了解侧支循环的状态对于选择合适的治疗方法非常重要。
对于侧支循环状况较好的患者，可以通过积极的治疗措施,如药物治疗、康复训练等，促进侧支循环的进一步发展，提高患者的康复效果。
而对于侧支循环状况较差的患者，则需要采取更为积极的治疗措施,如手术治疗等，以改善患者的病情。
总之，侧支循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
在临床实践中，医生应该充分重视侧支循环评分的作用，为患者提供更为精准的治疗和康复方案。
需要注意的是，侧支循环评分仅是评估脑卒中患者病情和预后的指标之一，还需结合其他检查结果和患者的具体情况进行综合评估，以制定更为精确的治疗方案。
因此，在评估脑卒中患者时，应全面考虑多个因素,以确保治疗的准确性和有效性。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册7.侧支循环
第七节脑侧支循环早期再灌注治疗策略：1.开通闭塞通道（静脉溶栓+取栓）；2.建立新通道即改善脑侧支循环。
本节重点叙述后者。
一、脑侧支循环的概述脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
二、脑侧支循环如何分级？动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次可分为三级： 1.一级侧支循环：willis环，是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；2.二级侧支循环：眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支间吻合；3.三级侧支循环：通过血管发生或血管生成等方式产生的新生供血血管，需在缺血数天后才能建立血流代偿。
三、侧支循环对于缺血性脑卒中的临床意义侧支循环决定梗死体积、缺血半暗带、脑缺血时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因。
良好的侧支循环可减少梗死灶、改善预后梗死体积大小、减低复发风险；延长血管内治疗时间，降低血管内治疗出血风险；预测卒中患者临床和影像学结局。
血流再通≠血管再通。
四、脑侧支循环与缺血性卒中急性期治疗1、在急性缺血性卒中早期，再灌注策略包括开通闭塞通道和建立新通道。
开通闭塞通道的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张、血管支架；而如果患者错过了这些机会，改善侧支循环对临床的意义重大。
2、侧支循环可以增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险，减少核心坏死区域并延缓梗死面积进展，改善溶栓预后及促进血管再生。
3、脑侧支循环具有延长血管内治疗时间窗、预测血管内治疗疗效、降低血管内治疗出血转化风险、动脉溶栓出血转化的预测因素、预测卒中患者临床和影像学结局、改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险等多重作用。
4、对于脑小血管病患者，同样需要评估侧支循环。
五、脑侧支循环的评估方法1结构学评估① DSA作为侧支循环评价的金标准，具有较高的时间及空间分辨率，能动态观察侧支循环的情况：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；2级：快速侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
关于急性缺血性脑血管病侧支循环评价的思考
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常用脑血管侧支循环的影像学评估方法及量表_解释说明
常用脑血管侧支循环的影像学评估方法及量表解释说明1. 引言1.1 概述脑血管侧支循环是在脑卒中等脑血管疾病中起到重要作用的一种生理性保护机制。
当主要供血动脉发生阻塞或狭窄时，侧支循环可通过旁路通路为脑部提供充足的血流，并减少神经功能缺陷和组织损伤。
因此，评估和了解脑血管侧支循环的程度对于制定治疗策略、预测疾病预后以及观察治疗效果具有重要意义。
本文将介绍常用的脑血管侧支循环的影像学评估方法和量表，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等方法，以及Leptomeningeal Collateral Flow Grading Scale（LCFGS）、Moyamoya Disease Radiographic Grading Scale（MD-RGS）和American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR) grading scale for carotid cavernous fistula (CCF)等量表。
1.2 文章结构本文首先将介绍常用的脑血管侧支循环的影像学评估方法，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）。
随后，将详细介绍脑血管侧支循环的影像学评估量表，包括Leptomeningeal Collateral Flow Grading Scale（LCFGS）、Moyamoya Disease Radiographic Grading Scale （MD-RGS）和American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR) grading scale for carotid cavernous fistula (CCF)。
脑侧支循环评估2016
脑侧支循环评估2016在医学领域，对于脑血管疾病的研究和治疗一直是重点关注的方向。
其中，脑侧支循环的评估在近年来逐渐引起了更多的重视。
脑侧支循环是指当大脑的主要供血动脉发生狭窄或阻塞时，其他小血管通过扩张和代偿，为缺血区域提供血液供应的一种生理机制。
对脑侧支循环进行准确评估，对于脑血管疾病的诊断、治疗决策以及预后判断都具有重要的意义。
2016 年，在脑侧支循环评估方面取得了不少新的进展。
首先，影像学技术的不断发展为更精确的评估提供了有力的工具。
磁共振血管成像（MRA）、计算机断层血管造影（CTA）等无创性检查方法在临床中的应用日益广泛。
MRA 可以清晰地显示脑血管的形态和结构，对于大血管的狭窄和闭塞以及侧支循环的初步评估具有较高的价值。
而CTA 则能够在短时间内获得高质量的血管图像，对于判断侧支血管的起源、走行和分布情况提供了详细的信息。
数字减影血管造影（DSA）作为评估脑血管的“金标准”，在 2016年仍然发挥着不可替代的作用。
尽管它是一种有创性检查，但能够直接、动态地观察脑血管的血流情况，准确评估侧支循环的代偿程度。
此外，随着技术的改进，DSA 的安全性和准确性也在不断提高。
除了影像学检查，一些新的评估指标也逐渐被引入到脑侧支循环的评估中。
例如，灌注成像技术可以测量脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，从而间接反映侧支循环的功能状态。
通过对比病变区域和正常区域的灌注参数差异，可以评估侧支循环对缺血组织的灌注补偿效果。
在评估方法的选择上，需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
对于病情较为稳定、症状较轻的患者，无创性检查如 MRA、CTA 等通常是首选，可以初步了解脑血管的情况和侧支循环的大致状况。
而对于病情危急、需要进行介入治疗或手术的患者，DSA 则能够为医生提供更准确、详细的信息，以制定最佳的治疗方案。
2016 年的研究还发现，脑侧支循环的评估不仅对于急性脑血管事件（如脑梗死）的治疗具有重要意义，对于慢性脑血管病（如颈动脉狭窄）的管理也有着不可忽视的作用。
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ASITN/SIR侧支循环分级系统
为动脉溶栓设计，共分5级： 0级：缺血侧没有侧支血管； 1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流； 2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺
血灶仅有部分血流； 3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流； 4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA （mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉 相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。
灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自 动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处 理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动 态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。
Selection Based on Imaging
功能MRI： DWI（+）/ FLAIR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）动脉自旋标记
磁共振灌注成像；
Faster Reperfusion
图1：机械血管再通试 验的再通时间和临床 结果之间的关联。
发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开 始溶栓获益越明显。
2015：急性缺血性卒中血管内治疗新依据
MR CLEAN
ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT
五项研究均提供了特定 卒中患者从血管内治疗 中获益的有力证据。
New England Journal of Medicine
多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
良好
5分 与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化、无延迟 4分 与正常侧比较某一期血流充盈延迟，但充盈程度无变化
一般
3分 与正常侧比较两相充盈延迟，但充盈程度相同。 2分 与正常侧比较两相充盈延迟，且充盈程度和强度下降。
不良 （差）
1分 与正常侧比较，仅见少数血管充盈 0分 与正常侧比较，任何时相均未见血管充盈
缺血性卒中新视点:
侧支循环评估
威海市立医院 李振光
AUG-2016
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： （1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； （2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；
欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时 开始溶栓的疗效。
Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient.
ASPECTS（前循环-MCA）
阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。
ASITN/SIR侧支循环分级与评分
目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介 入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循 环评估系统；
Collateral Scoring on mCTA； 基于CTA的区域软脑膜评分（regional
Leptomeningeal Score，rLMC）
Selection Based on Imaging
A pretreatment ASPECTS >7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。
Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion.
血管内治疗：开启一个新时代
这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转 变成静脉溶栓基础上的血管内治疗（桥接治疗）。
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》。按照新指南，急性缺血性 卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗
：①卒中前改良兰金量表(mRS)评分为0~1分；②急性缺血性卒中发病4.5 小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗；③颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)闭 塞（大血管）；④年龄≥18岁；⑤NIHSS评分≥6；⑥ASPECTS评分≥6；⑦ 能在发病6小时内启动治疗。
主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估。评分方 法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为 1分，总分10分，如该区域出现病灶，则减1分。
其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区 皮质结构7分，包括岛叶、M1～M6区域（见下图）。
ASPECT
90% Reperfusion
The adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography.