侧支循环
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侧枝循环
1
• 各种原因导致的慢性动脉主干狭窄和闭塞，其相应所支配的供血 区域却不一定有明显的缺血症状，该区域内的组织应然可以存活， 这便是由于侧支血管循环起到了代偿作用的原因。
• 临床医生应该洞察这些侧支循环的形成原因及其走向，以便能够 正确判断组织缺血的程度和选择合理的治疗方法。只有正视这些 侧支循环的存在和它起到的代偿作用，才能够加强术前和术中对 它的辨认和保护意识，并且依据其存在制定出合理的治疗方案， 设计出合理的手术方式。
10
• 胰十二指肠动脉弓的临床意义: • 由于腹腔干和肠系膜上动脉血流通过胰十二指肠动脉弓可以双
向互供， 当肠系膜上动脉起始部狭窄或闭塞时，经胰十二指肠动 脉弓、胰十二指肠下动脉，肠系膜上动脉仍可获得来自腹腔动脉 的血供，反之亦然。
11
2.肠系膜动脉弓：
• 连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠 动脉的迂曲动脉称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。
4
• 2.肾下腹主动脉闭塞 • CTA扫描（矢状面）:肾下腹
主动脉钙化和附壁血栓形成。 • 侧枝循环开放： • 腹壁上→下动脉→髂外动脉。 • 腰动脉扩张扭曲。
5
• 3.降主动脉狭窄躯干侧枝代偿出现
6
• 4.腹主动脉闭塞，腹壁动脉侧枝代偿
7
• 5.胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环形成，横断面显示腹壁上、下动脉 明显扩张
13
3.蒙德氏弓( Drummond）
• 又称结肠边缘动脉弓。沿左半截场内侧缘走行。 它起于肠系膜下 动脉达于中结肠动脉的左支 。正常情况下动脉造影通常不显影。
• 图示高位腹主动脉闭塞患者边缘动脉弓出现。右图腹主动脉瘤患 者，可见胰十二指肠和蒙德氏动脉弓同时出现。
1
• 各种原因导致的慢性动脉主干狭窄和闭塞，其相应所支配的供血 区域却不一定有明显的缺血症状，该区域内的组织应然可以存活， 这便是由于侧支血管循环起到了代偿作用的原因。
• 临床医生应该洞察这些侧支循环的形成原因及其走向，以便能够 正确判断组织缺血的程度和选择合理的治疗方法。只有正视这些 侧支循环的存在和它起到的代偿作用，才能够加强术前和术中对 它的辨认和保护意识，并且依据其存在制定出合理的治疗方案， 设计出合理的手术方式。
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• 胰十二指肠动脉弓的临床意义: • 由于腹腔干和肠系膜上动脉血流通过胰十二指肠动脉弓可以双
向互供， 当肠系膜上动脉起始部狭窄或闭塞时，经胰十二指肠动 脉弓、胰十二指肠下动脉，肠系膜上动脉仍可获得来自腹腔动脉 的血供，反之亦然。
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2.肠系膜动脉弓：
• 连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠 动脉的迂曲动脉称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。
4
• 2.肾下腹主动脉闭塞 • CTA扫描（矢状面）:肾下腹
主动脉钙化和附壁血栓形成。 • 侧枝循环开放： • 腹壁上→下动脉→髂外动脉。 • 腰动脉扩张扭曲。
5
• 3.降主动脉狭窄躯干侧枝代偿出现
6
• 4.腹主动脉闭塞，腹壁动脉侧枝代偿
7
• 5.胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环形成，横断面显示腹壁上、下动脉 明显扩张
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3.蒙德氏弓( Drummond）
• 又称结肠边缘动脉弓。沿左半截场内侧缘走行。 它起于肠系膜下 动脉达于中结肠动脉的左支 。正常情况下动脉造影通常不显影。
• 图示高位腹主动脉闭塞患者边缘动脉弓出现。右图腹主动脉瘤患 者，可见胰十二指肠和蒙德氏动脉弓同时出现。
脑侧支循环的评估
N Engl J Med 1994; 330:1565-1570
A
18
TCD评估
正常情况下AcoA无血流
AcoA开放
AcoA 开放诊断标准如下：
1. 同侧ACA 反向，血流方向同MCA，频谱低平圆钝；
2. 对侧ACA 血流速度代偿性增高，频谱相对正常；
3. 压对侧CCA 后狭窄同侧MCA 和反向ACA 血流速度下降。
Stroke 42:2235- 2239, 2011.
AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645, 2011.
ANN NEUROL 2011;69:963–974
A
3
脑侧支循环的解剖
A
4
一级侧支的评估
A
5
一级侧支Willis环
引自N Engl JA Med 1994; 330: 1566
脑侧支循环的评估
1
A
1
侧支循环的定义
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄 或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形 成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组 织得到不同程度的灌注代偿。
Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke. 2003. 34(9): 2279-84.
男，56岁， 右侧颈内动脉 末端闭塞
A
37
多时项CTA
A
38
多时项CTA
A
39
多时项CTA
多时项CTA可显著提高侧支循环的评估等级
右侧MCA闭塞，较好的临床结局 (mRS=2)
Smit EJ, et al. Stroke. 2013;44:2194-9
A
40
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
侧支循环与缺血性脑卒中
制定合适的治疗方案。
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
侧支循环的建立机
侧支循环的建立机
侧支循环是指在主要血管发生狭窄或阻塞时，通过邻近的血管分
支形成的一种代偿性循环途径。
它的建立机制主要包括以下几个方面：
1. 血管新生：在血管狭窄或阻塞的情况下，血管内皮细胞会受到
刺激，释放出多种生长因子，促进血管新生。
新生成的血管可以通过
分支形成侧支循环，从而增加血液供应。
2. 血管扩张：在血管狭窄或阻塞的情况下，邻近的血管会受到压
力的影响，导致血管扩张。
扩张的血管可以增加血液流量，从而缓解
血管狭窄或阻塞的影响。
3. 血管重塑：在血管狭窄或阻塞的情况下，血管壁会发生重塑，
使血管腔变得更加宽敞。
这种重塑可以增加血液流量，从而缓解血管
狭窄或阻塞的影响。
4. 血管迁移：在血管狭窄或阻塞的情况下，邻近的血管会发生迁移，形成新的血管分支。
这些新的血管分支可以增加血液供应，从而
缓解血管狭窄或阻塞的影响。
侧支循环的建立机制是一个复杂的过程，涉及到血管新生、血管扩张、血管重塑和血管迁移等多个方面。
这些机制相互作用，共同促进侧支循环的形成，从而增加血液供应，缓解血管狭窄或阻塞的影响。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
侧支循环
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转 化的预测因素专家共识性意见侧支循环是 评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽 可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧 支循环评估。
侧支循环评估方法: 一级侧支（Willis环） 目前普遍使用的评估方法 包括经颅多普勒超声（transcranial doppler， TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有 优势和不足。国际上多数临床研究仍使用DSA作 为判断Willis环完整性的金标准。然而，DSA为有 创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注 射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的 显示。此外，结合无创的影像技术可以形成互补， 同时对预测预后发挥重要作用
CTA原始图像可获得关于侧支循环的 有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍 存在一定局限性,与原始图像相比CTA后处 理图像能提供更多信息。MRA速度编码在图 像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏 感成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于 Willis环近端血管的评价
间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙 增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌 注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。这 些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的 信息。然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉 来源是无法证实的。在灌注的相关研究中，动脉 血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。运 用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节 和侧支循环状态的信息。血管扩张刺激方法包括： 二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息
预后评估 接受溶栓治疗缺血性卒中患者的 研究显示，Willis环结构完整者更容易获得 早期神经功能的改善和3个月的生活自理的 机会，是3个月较好的功能结局的独立预测 因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32， P=0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者 接受溶栓后有更好的疗效
侧支循环的名词解释
侧支循环的名词解释侧支循环是一个医学领域的概念，指的是在人体循环系统中血液流动的一种特殊情况。
正常情况下，血液会经过重要的器官如心脏、肺脏和大脑等，以供给氧气和营养物质，然后通过静脉回流至心脏，进行进一步的循环。
然而，侧支循环是指在某些特定情况下，血液会绕过一部分正常循环路径，通过其他血管进行流动，以维持组织器官的血液供应。
侧支循环是人体一种非常聪明的应变机制，它通常出现在某些正常的循环通路被阻塞或受损时。
举个例子来说，当某个主要血管被堵塞时，血液就会通过旁道血管绕过这个堵塞物，以确保细胞和组织器官能够继续得到氧气和营养。
这种侧支循环的形成并不是突然发生的，而是经过一个逐渐建立的过程。
逐渐地，旁道血管会扩张和加大，以应对更多的血流量。
这就是为什么有些人能够在体检或疾病治疗中发现侧支循环的存在。
在常见的疾病中，冠心病是最常见的导致侧支循环形成的原因。
当冠状动脉发生狭窄或堵塞时，血流不能按照正常的路径供应心肌。
为了维持心脏功能，身体会通过侧支循环建立新的血流路径。
这些新生的细小血管就像是多股小河流，将血液从未被狭窄或堵塞的血管引导至供血不足的心肌。
尽管这种侧支循环可以维持心脏供血，但它并不能真正解决冠心病的问题。
因此，在治疗冠心病时，医生通常会通过疏通堵塞的血管来恢复正常的血液供应。
除了冠心病外，侧支循环还常见于肝脏和脑部等重要器官。
当肝脏的门静脉或肝静脉受到阻塞时，身体会通过侧支血管来补偿这种血流不足。
类似地，当脑血管受到损伤或阻塞时，侧支循环也会为大脑提供额外的血液供应，以减轻神经功能的受损。
尽管侧支循环是一个非常重要的生理机制，但它也可能导致某些并发症的发生。
例如，当冠状动脉发生严重狭窄时，侧支循环所提供的血流量可能无法满足心肌的需求，从而导致心肌缺血和心绞痛的发生。
此外，侧支循环的形成也可能增加心脏病发作的风险，因为这些侧支血管本身存在着潜在的风险和脆弱性，如果受到损伤或破裂，就可能引发严重的心血管事件。
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MR评估侧枝循环
常规MR、MRA、ASL等
MRA作为一种无创性检查手段能清晰显示willis环 的交通动脉
评估敏感性：
前交通动脉为89.2% 后交通动脉为81.3%
MR平扫图像
磁共振动脉自旋标记灌注ASL
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
成像方 DSA 法
优势
多相 CT
MRA
FLAIR 灌注 或GRE
ASL
标准评 容易操 常规序 估方法 作 列
常规序 定量评 可选特 列 估，有 定血管、 较好的 无需对 可视性 比剂 可视性 需要后 无法自 较差 处理、 动评估 需要对 病灶大 比剂 小
劣势
有创
有放射 不能显 性、需 示动态 要对比 过程 剂
◇三级侧支循环：通过血管发生和血管生成等方式 产生的新生供血血管
willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径。
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级 侧枝循环随机开放
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需支循环影像学评估方法
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
缺血性脑卒中的侧支循环评估
脑侧支循环
综合定义:
当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管
（侧枝或新形成的血管吻合）到达缺血区，是缺血组织
得到不同程度的灌注代偿
侧支循环的分级
根据开放层次大致分为三级： ◇一级侧支循环：主要由willis环的血管构成 ◇二级侧支循环：眼动脉、软脑膜及其它相对较小 的侧支与侧支吻合支
◇无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状 态
◇检查时需要采用高压注射，可能因压力作用而出 现血流逆向充盈，导致产生假阳性结果
◇DSA为有创性检查，且价格昂贵
CT评估侧支循环
◇分辨率有限，无法识别穿支动脉病变
◇与DSA相似，有辐射损伤 ◇不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等 小血管的显示也不够理想