脑侧支循环评估完整版本
影像学如何评估脑侧支循环
影像学如何评估脑侧支循环引言脑侧支循环（Circulation of the Brn）是指大脑中两个不同脑动脉系统之间的相互连接。
这些连接可以在原始的脑动脉阻塞或狭窄时提供血流。
影像学在评估脑侧支循环方面扮演着非常重要的角色。
本文将讨论使用影像学技术评估脑侧支循环的方法。
影像学评估方法1. 脑血管造影（Cerebral Angiography）脑血管造影是一种通过向血管内注射造影剂，然后使用X射线进行观察和记录的方法。
通过脑血管造影，医生可以评估脑侧支循环的血管通路、血流速度和血管狭窄程度。
这种技术对于评估脑血管异常和脑动脉疾病非常有用。
2. 磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）磁共振血管成像利用磁共振成像（MRI）技术来可视化血管结构。
它可以提供关于脑侧支循环血流情况的信息，如血管的通畅性、血栓形成和狭窄的程度。
与脑血管造影相比，磁共振血管成像具有无创、非放射性和多平面重建的优点。
3. CT血管成像（CT Angiography，CTA）CT血管成像通过使用计算机断层扫描（CT）技术来清晰的血管图像。
CTA可用于评估脑侧支循环血流情况，包括血管通路、狭窄和血栓形成等。
它具有高分辨率、快速成像和无创的特点。
4. 脑血流动力学（Cerebral Blood Flow Dynamics）除了评估血管结构，影像学还可以评估脑侧支循环的血流动力学特征。
脑血流动力学是指血流通过脑血管系统的运动方式和特性。
通过使用脑血流成像技术，如动态磁共振血流成像（Dynamic Magnetic Resonance Perfusion，DSC-MRP）和正子发射断层扫描（Positron Emission Tomography，PET），可以评估脑侧支循环的血流量、速度和压力等参数。
影像学在评估脑侧支循环方面提供了丰富的信息。
脑血管造影、磁共振血管成像、CT血管成像和脑血流动力学技术的综合应用可以帮助医生准确定位和诊断脑侧支循环异常，为患者提供更好的治疗和护理。
ASITN,SIR侧支循环评估系统
2级：快速的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷，仅有部分 到缺血区域。
3级：静脉晚期 可见缓慢但是完 全的血流到缺血 区域。
4级：通过逆行 灌注血流快速而 完全的灌注到整 个缺血区域
ASITN/SI 缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷 2级 快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域 3级 静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 4级 通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
0-1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等；3-4级为侧支循环较好。 Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Stroke, 2003.
ASITN/SIR侧支血流分级
0级：没有侧支 血流到缺血区域
1级：缓慢的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷。
脑侧支循环的评估
N Engl J Med 1994; 330:1565-1570
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TCD评估
正常情况下AcoA无血流
AcoA开放
AcoA 开放诊断标准如下：
1. 同侧ACA 反向，血流方向同MCA，频谱低平圆钝；
2. 对侧ACA 血流速度代偿性增高，频谱相对正常；
3. 压对侧CCA 后狭窄同侧MCA 和反向ACA 血流速度下降。
Stroke 42:2235- 2239, 2011.
AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645, 2011.
ANN NEUROL 2011;69:963–974
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脑侧支循环的解剖
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一级侧支的评估
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一级侧支Willis环
引自N Engl JA Med 1994; 330: 1566
脑侧支循环的评估
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侧支循环的定义
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄 或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形 成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组 织得到不同程度的灌注代偿。
Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke. 2003. 34(9): 2279-84.
男，56岁， 右侧颈内动脉 末端闭塞
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多时项CTA
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多时项CTA
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多时项CTA
多时项CTA可显著提高侧支循环的评估等级
右侧MCA闭塞，较好的临床结局 (mRS=2)
Smit EJ, et al. Stroke. 2013;44:2194-9
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大脑侧支循环MR评估方法
大脑侧支循环MR评估方法MRI多模态成像技术，包括了形态学、功能学多方面信息，可以对脑卒中的宏观血流动力学及微循环进行全方位的分析和评估。
大脑侧支循环(3)多模态MRI评估六、MRI侧支循环评估方法MRI功能成像方法丰富，各种方法在侧支循环的显示和判断方面都有不少研究和应用，并且目前还在研究开发之中。
因MRI检查无创，无辐射，深受临床喜爱，必将广泛应用于临床。
下面简单介绍几种影响较大的，比较公认的方法。
1、MRAPC法MRA可用于评价一级侧支循环，重点关注大脑前动脉A1段和后交通动脉，并根据大脑中动脉、大脑后动脉内有无血流信号，判断willi's环的血流方向和基本流速，可反映交通动脉开放与血流状态。
TOF法MRA，对wills 环近端血管敏感性较高，可显示前后交通动脉。
Hendrikse等的研究显示，与DSA相比，单纯用MRA评估wills 环前循环部分的敏感度为83%，特异度为77%，评估后循环部分的敏感度为 33%，特异度为88%。
在TOF-MRA原始图像上，最小显示血管直径1 mm，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高，可用于观察软脑膜小血管，来推断侧支循环状态。
另外，TOF法可以进行颅内动脉流速测定，类似于经颅多普勒超声，被称为量化MRA（quantitative MRA，QMRA），它可以利用各部位动脉血管流速信息推测侧支循环的建立。
2、DWI显示的病灶体积和类型与侧支循环的程度相关，侧支循环较差的患者病灶体积较大，并且是以皮层病灶为主。
3、PWI可用于评估侧支循环，侧支循环较好的患者Tmax延迟不明显，TTP和MTT均延长，CBV增加，而CBF维持稳定。
相反，侧支循环代偿不足时，缺血病灶区CBV和CBF明显下降。
Kim 等对颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者的PWI原始图像按照时间排序生成了连续动态的侧支血流图（collateral flow map），在ASITN/SIR 侧支循环分级的基础上，建立了侧支血流图分级。
侧枝循环评分
侧枝循环评分侧枝循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
侧支循环是脑部血液供应的重要组成部分,当主干血管发生阻塞时，侧支循环可以提供必要的血液供应，以维持脑组织的正常功能。
侧支循环评分通常采用多种影像学方法进行，如CTA（CT血管成像）、MRI （磁共振成像）等。
评分时主要考虑侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等因素。
评分越高，表示侧支循环状况越好，对脑卒中的治疗和预后也越有利。
侧支循环评分在脑卒中患者的治疗和预后评估中具有重要意义。
通过了解侧支循环的状态，医生可以更好地评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
同时，侧支循环评分也可以作为患者预后的参考指标，帮助医生判断患者的康复情况和预后。
在评估侧支循环状态时，医生需要综合考虑多种因素，如侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等。
这些因素可以通过影像学方法进行检测，如CTA.MRI 等。
通过对这些因素的评分，医生可以得出侧支循环的状态，从而为患者的治疗和预后提供有价值的参考。
在脑卒中患者的治疗中，了解侧支循环的状态对于选择合适的治疗方法非常重要。
对于侧支循环状况较好的患者，可以通过积极的治疗措施,如药物治疗、康复训练等，促进侧支循环的进一步发展，提高患者的康复效果。
而对于侧支循环状况较差的患者，则需要采取更为积极的治疗措施,如手术治疗等，以改善患者的病情。
总之，侧支循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
在临床实践中，医生应该充分重视侧支循环评分的作用，为患者提供更为精准的治疗和康复方案。
需要注意的是，侧支循环评分仅是评估脑卒中患者病情和预后的指标之一，还需结合其他检查结果和患者的具体情况进行综合评估，以制定更为精确的治疗方案。
因此，在评估脑卒中患者时，应全面考虑多个因素,以确保治疗的准确性和有效性。
大脑侧支循环影像学评估（1）
大脑侧支循环影像学评估（1）《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2017》强调：侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。
大脑侧支循环的影像学评估通过前面几篇文章的铺垫，我们已经对缺血性卒中侧支循环及其临床意义有了一个全面认知。
今天，我们开始讨论侧支循环的影像学评估方法和应用。
AIS发病后，建立和促进良好侧支循环，可提高急性血管再通治疗获益率、降低出血转化风险、显著降低卒中患者复发风险。
全面准确评估侧支循环的结构和功能，是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。
目前侧支循环评估已成为国内外脑卒中领域关注焦点和研究热点。
多个指南和规范，已将侧支循环作为新的治疗靶点而备加重视。
随着血管再通技术的不断涌现和发展，亟待建立个体化评估指导决策，改善临床结局。
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。
指南强调：侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。
一、侧支循环的临床应用风险评估在评估出血转化风险方面，侧支循环的程度是血管内治疗血管再通后出血转化的较强的影响因素。
在Willis环不完整的患者中，症状性颅内出血［NIHSS增加≥4分］的比例较Willis环完整组高3倍。
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素。
所以，很多学者用影像学评估侧支循环状态，以此作为血管内治疗患者的入选条件。
疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。
在222例接受血管内治疗的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差，侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。
常用脑血管侧支循环的影像学评估方法及量表_解释说明
常用脑血管侧支循环的影像学评估方法及量表解释说明1. 引言1.1 概述脑血管侧支循环是在脑卒中等脑血管疾病中起到重要作用的一种生理性保护机制。
当主要供血动脉发生阻塞或狭窄时，侧支循环可通过旁路通路为脑部提供充足的血流，并减少神经功能缺陷和组织损伤。
因此，评估和了解脑血管侧支循环的程度对于制定治疗策略、预测疾病预后以及观察治疗效果具有重要意义。
本文将介绍常用的脑血管侧支循环的影像学评估方法和量表，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等方法，以及Leptomeningeal Collateral Flow Grading Scale（LCFGS）、Moyamoya Disease Radiographic Grading Scale（MD-RGS）和American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR) grading scale for carotid cavernous fistula (CCF)等量表。
1.2 文章结构本文首先将介绍常用的脑血管侧支循环的影像学评估方法，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）。
随后，将详细介绍脑血管侧支循环的影像学评估量表，包括Leptomeningeal Collateral Flow Grading Scale（LCFGS）、Moyamoya Disease Radiographic Grading Scale （MD-RGS）和American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR) grading scale for carotid cavernous fistula (CCF)。
脑侧支循环的评估与干预
结构评估：TCD、CTA、MRA、DSA
其他：MR FLAIR、MR SWI序列等
功能评估：TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单 光子发射CT、正电子成像术、CT灌注和MR灌注
二级侧支
1.颅外－颅内吻合
A：面动脉－眼动脉 B：上颌动脉－眼动脉 C：脑膜中动脉－眼动脉 D：脑膜中动脉－硬脑膜小动脉 吻合 E：枕动脉－硬脑膜小动脉吻合 （乳突孔） F：枕动脉－硬脑膜小动脉吻合 （顶孔）
颅外－颅内 软脑膜血管
(LMCs)
新生 血管
MCA-ACA MCA-PCA ACA-PCA
DSA CTA MRA TCD
前交通动脉
右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放
后交通动脉
后交通动脉
后交通动脉开放
基底动脉狭窄或闭塞
较高的准确性：敏感性和特异性均大于90% 描述发育不良的结构时存在一定局限性：敏感性52.6%，特异性98.2%
CT灌注
多时项CTP
MR灌注
MR ASL (FADS)动态因素分析
氙CT
发射型计算机断层成像术（Emission Computed Tomography，ECT）
单光子发射计算机断层成像术（SPECT） 正电子发射断层成像术（PET）
TCD血流储备功能测定
0级：没有侧支 血流到缺血区域
常用：脱氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾上腺素的临床证据最多。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
急性缺血性脑卒中的升压治疗：系统性回顾
Pressor Therapy in Acute Ischemic Stroke: Systematic Review
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其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区 皮质结构7分，包括岛叶、M1～M6区域（见下图）。
ASPEห้องสมุดไป่ตู้T
ASITN/SIR侧支循环分级与评分
血管内治疗：开启一个新时代
这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转 变成静脉溶栓基础上的血管内治疗（桥接治疗）。
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》。按照新指南，急性缺血性 卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗
：①卒中前改良兰金量表(mRS)评分为0~1分；②急性缺血性卒中发病4.5 小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗；③颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)闭 塞（大血管）；④年龄≥18岁；⑤NIHSS评分≥6；⑥ASPECTS评分≥6；⑦ 能在发病6小时内启动治疗。
缺血性卒中新视点:
侧支循环评估
威海市立医院 李振光
AUG-2016
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： （1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； （2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；
欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时 开始溶栓的疗效。
patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also had higher risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.
90% Reperfusion
The adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography.
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA （mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉 相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。
灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自 动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处 理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动 态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。
发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开 始溶栓获益越明显。
2015：急性缺血性卒中血管内治疗新依据
MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT
五项研究均提供了特定 卒中患者从血管内治疗 中获益的有力证据。
New England Journal of Medicine
Selection Based on Imaging
A pretreatment ASPECTS >7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。
Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion.
目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介 入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循 环评估系统；
Collateral Scoring on mCTA； 基于CTA的区域软脑膜评分（regional
Leptomeningeal Score，rLMC）
Selection Based on Imaging
功能MRI： DWI（+）/ FLAIR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）动脉自旋标记
磁共振灌注成像；
Faster Reperfusion
图1：机械血管再通试 验的再通时间和临床 结果之间的关联。
Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient.
ASPECTS（前循环-MCA）
阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。
ASITN/SIR侧支循环分级系统
为动脉溶栓设计，共分5级： 0级：缺血侧没有侧支血管； 1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流； 2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺
血灶仅有部分血流； 3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流； 4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；
多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
良好
5分 与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化、无延迟 4分 与正常侧比较某一期血流充盈延迟，但充盈程度无变化
一般
3分 与正常侧比较两相充盈延迟，但充盈程度相同。 2分 与正常侧比较两相充盈延迟，且充盈程度和强度下降。
不良 （差）
1分 与正常侧比较，仅见少数血管充盈 0分 与正常侧比较，任何时相均未见血管充盈