2019-2020年整理从指南看糖尿病肾病汇编
2021年糖尿病肾病的中国指南解读(第一部分)
2021年糖尿病肾病的中国指南解读（第一部分）最新研究显示，糖尿病肾病已取代原发性肾小球疾病，成为我国慢性肾脏病的首要病因。
糖尿病肾病是我国的常见病。
最新研究显示，糖尿病肾病（DKD）已取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。
DKD 也是发达国家终末期肾脏病（ESRD）的主要原因。
因此，DKD 的规范诊治已成为了国内外肾脏病领域高度关注的话题。
糖尿病视网膜病变并非诊断DKD 的必备条件指南推荐：糖尿病肾病视网膜病变时DKD 诊断的重要依据，但糖尿病视网膜病变并非诊断糖尿病肾脏疾病的必备条件。
最近一篇Meta 分析结果表明，糖尿病视网膜病变预测糖尿病肾病的灵敏度为0.65，阳性预测值为0.72，阴性预测值为0.69，对于增值性糖尿病视网膜病变，灵敏度为0.25，而特异性为0.98。
此外，我国陈香美院士团队等学者的研究也发现糖尿病肾病与视网膜病变在发生、发展过程中并不完全平行。
提示糖尿病视网膜病变可作为糖尿病肾病的重要依据，但并非诊断的必备条件，因为部分糖尿病肾病患者早期可不伴有视网膜病变。
肌酐水平不能决定是否要透析指南提出：糖尿病肾病患者在出现严重的肾功能损伤，如合并难以控制或者纠正的高血压、顽固性水肿、心衰表现时，以及严重贫血、消化道中毒症状，蛋白能量消耗、严重代谢紊乱时，建议进行血液透析或者腹膜透析治疗。
但若无上述情况和体征，则不能根据肾功能水平开始透析。
不少医生认为，肌酐明显升高，到了800 就该透析，但是如果没有尿毒症症状与体征，不应仅因肌酐明显升高开始透析。
相反，如果患者有上述症状，即使肌酐才300 多，也建议启动透析治疗。
有研究发现，虽然透析可缓解肾衰竭患者的症状，但早期透析可能增加死亡风险，应该尽量避免早期透析。
国外的一篇研究也提示60% 的患者表示早期透析后悔。
指南也提出，老年糖尿病肾病肾衰竭患者不推荐早期透析。
其理由是老年糖尿病肾病肾衰竭患者透析的风险增加，肺部感染尤其常见。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
慢性肾脏病者糖尿病管理2020KDIGO指南要点
慢性肾脏病者糖尿病管理2020KDIGO指南要点导读：国际最具权威性肾病学术机构之一的“改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO ）” ,于近日颁布了《2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》，对于糖尿病合并慢性肾脏病（CKD ）患者的临床管理具有重要的参考意义。
本文舂重分享“糖尿病合并CKD患者的综合护理"、"生活方式干预"和"患者管理方案"三个章节的编译内容，亮点包括：肾脏心脏危险因素管理全字塔、更为细化的ACEi/ARB的推荐使用建议、营养运动干预等，其余章节的编译内容见医脉通内分泌科头条。
指南共包括五个章节：1.糖尿病合并CKD患者的综合护理2•糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标3.糖尿病合并CKD患者的生活方式干预4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐5.患者管理方案推荐级别介绍：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级＞ 2级），证据级别分为A （高）、B （中）、C （低）和D （非常低）。
慢性肾脏疾病（CKD ）的定义和分期CKD 被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞ 3个月，有损健康。
CKD 依病因（Cause ）、GFR 水平（G1-G5 ）和蛋白尿水平（A1-A3 ）进行 分期，简称CGA 。
Persistent albuminuria categoriesDescription and rangeG1Normal or high &90注：绿色：低风险；黄色：中等风险：橘黄色：高风险；红色：风险非 常高表1 CKD 分期（依GFR 和白蛋白尿）糖尿病合并CKD 患者的综合护理 A1A3 Prognosis of CKD by GFR andalbuminuria categories: KDIGO 2012 Normal to mildly increased<30 mg/g<3 mg/mmolModerately increased 30-300 mg/g 3-30 mg/mmol Severely increased >300 mg/g >30 mg/mmolG2 G3a G3b G4 Mildly decreasedMildly tomoderately decreasedModerately toseverely decreased Severely decreased Kidney failure60—89 45 - 59 30-44 15-291.1糖尿病和CKD 的综合管理实践建议1.1.1 :对于糖尿病合并慢性肾病（CKD ）患者，应采用综合策 略治疗，以减少肾病进展和心血管疾病的风险。
2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的治疗和管理
SGLT2i： 血糖未达标或血糖已达标但希望进一步安全降低目标 血糖的患者( 例如，单用二甲双胍HbA1c 达标的患者 ，或其他低血糖低风险的降糖药物) ，可以联合治疗。 增加降糖药物可能导致低血糖高风险的患者( 例如，胰 岛素或磺脲类药物治疗血糖达标患者) ，可能需减少或 停用除二甲双胍以外的降糖药物剂量，加用SGLT2i 药 物治疗。
SGLT2i 可以导致中度容量减少，血压和体重下降 。对于低容量高危患者( 例如，同时合并利尿剂 使用患者) ，应减少利尿剂剂量，并告知患者低 血容量和低血压症状，服药后随访时评估容量状 态。
糖尿病、高血压病但尿蛋白排泄正常的患者是CKD进 展低风险人群。 尚无证据表明RASi可延缓CKD进展，其他降压药亦适 合高血压病的管理。 目前仍缺少评估糖尿病合并蛋白尿但无高血压病患者 RASi临床应用获益和风险的研究数据。
CKD
很少有数据评估CKD合并糖尿病患者戒烟的获益情况， 尽管如此，吸烟的危害不容置疑，应劝告所有的患者戒 除烟草制品。 确诊心血管疾病的患者，一般应终身服用阿司匹林作 为二级预防治疗；高危人群，阿司匹林可考虑作为一级 预防治疗。 急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗的患者可采用 双重抗血小板治疗。
当eGFR＜45 ml /( min·1. 73m2 )［部分急性肾损 伤高危患者eGFR 45 ～ 59 ml /( min· 1. 73m2) ］时减少二甲双胍剂量。 eGFR ＜ 30 ml /( min·1. 73m2 ) 或肾功能衰竭时 禁用二甲双胍。 二甲双胍可以引起维生素B12 缺乏，建议长期用药 者( ＞4 年) 监测维生素B12 水平。
体重
对于肥胖患者，减轻体重有助于改善血糖、血 压、其他代谢参数和临床预后。 循证回顾研究未能确认减轻体重使CKD 合并糖 尿病患者获益; 相反减少热卡摄入会导致营养 不良，尤其是晚期CKD 患者。 减轻体重干预措施的利弊需进一步研究，并未 作为临床推荐。
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。
2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。
3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。
―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。
（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。
若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。
糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。
表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。
ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。
１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。
一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。
经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。
中国糖尿病肾病指南(2019)
调脂药的选择
30
其他防治措施
对 于 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，尽量避免使用非甾 体抗炎药 在 eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2 的患者使用NSAID时需减量 使用RAS系统阻断剂的患者也应 谨慎联用NSAID
慎用或避免 使用具有肾 毒性的药物
急性肾 损伤
eGFR下降大于30%
08 肾脏超声发现异常 14
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
15
慢性肾脏病分期
用GFR和白蛋白尿的分级来预测 CKD预后转归: KDIGO 2012
A1 正常-轻度升高
<30mg/g <3mg/mmol
ACR分级 A2
中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
延2缓1 ESRD的发生
DKD的防治
1
2
DKD的治疗
3
4
5
一般治疗 控制血糖 控制血压 纠正脂质代谢紊乱 其他防治措施
22
一般治疗
医学营养治疗
蛋白质摄入：对于非透析DKD患者， 蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1
钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限 制盐的摄入少于6 g/d，但不应 低于3 g/d
9
筛查
筛查
筛查时机
1型糖尿病患者在糖尿病诊断5年后筛查 2型糖尿病确诊后立即进行肾脏病变筛查
筛查内容
尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）
如有CKD，需进行分期 10
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月 同时排除其他CKD
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。
DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。
文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。
DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。
与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。
早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(一)DKD定义【关键信息】：•糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病•我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％ (C级)(二)评估指标及筛查【关键信息】：•白蛋白尿：随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在 3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素•预估GFR(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2•2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现 DKD(B级)1.评估指标白的量。
的主要指标是GFR。
直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
2．筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊 2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
(三)DKD的诊断DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。
诊断DKD时应注意以下方面。
1. 合并视网膜病变有助于DKD的诊断：2. 以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：3. 确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。
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RCT中的目标 剂量（mg）
每日服药次数
50 5 10 400 4 50 40-80 75 25-50
150-200
2
20
1-2
40
1
600-800
1-2
12-32
1
100
1
160-320
1
300
1
100
1
50
100-200
1-2
氨氯地平
2.5
10
1
CCB
地尔硫卓缓释 剂
120-180
360
1
JNC8推荐管理流程图
《美国肾脏病学会杂志》2010年2月18日在线发表
糖尿病肾病的自然病程
0
2
开始出现 糖尿病
早期肾病 微量白蛋白尿
血压升高
高血压
5
11-23
13-25
15-27
开始出现 蛋白尿
血肌酐 ESRD 升高
4/17/2021
慢性肾脏病的分期（K/DOQI）
17 4/17/2021
糖尿病肾病的流行病学 糖尿病肾病的概念更新 糖尿病肾病最新ADA指南 糖尿病肾病的降糖治疗
糖尿病肾病患病率和发病率
微量白蛋白尿发病率 蛋白尿发病率 蛋白尿患病率 累计蛋白尿发病率
诊断后疗程(年) 3 5 10 15 20 25
1 型 DM 10~25% 0.5~3%/年 15~20%
% 3.0% 5.2% 8.6% 28.0% 46.0%
2 型 DM 15~25% 1~2%/年 10~25%
降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。
在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或
DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg 专家意见——E级
和DBP<90mmHg的目标值。
对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压
治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧 张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（
3.0% _% 6.0% 10.0% 28.0% 56.0%
糖尿病肾病的流行病学 糖尿病肾病的概念更新 糖尿病肾病最新指南 糖尿病肾病的治疗
关于糖尿病肾脏疾病
传统概念
糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）
2007年K/DOQI指南的新概念
糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD） 糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy, DG）
大学本科教材第6版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症…
大学本科教材第7版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min，GFR仍正常或 高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症…
是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南
目录
血糖控制 血压控制 血脂调节 营养疗法
血糖控制
2007版
2012版
✓建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延 缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） ✓不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7% (1B) ✓建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）
糖尿病肾病的筛查和诊断
糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。 • 首次筛查始于：（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；
（2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。 • 筛查应包括： (1)测量点尿标本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR)
(B级证据)； (2)测量血清肌酐水平估计肾小球滤过率（eGFR)
(B级证据)。 • 3～6个月后复查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿
• 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖， 怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排泄 量正常 微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
• 箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 • 指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。
血管和/或小球硬化性病变的严重程度增加，但与经典的糖尿病肾小球病变并不 相关。
• 总体而言，目前在1型糖尿病患者中已经良好建立的肾脏结构—功能间的联系
在2型糖尿病患者中仍然适用，但是这种联系的精确度相对下降。
• 具有典型糖尿病肾小球病变的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR
下降速度最快。
在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，肾病应归因于糖尿 病: (1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。
4/17/2021
DKD新的分类方法
基于活检结果将DKD分为4类：严重程度最低至最高 1级 — 肾小球基底膜增厚：光学显微镜下活检组织显示 轻度的非特异性改变。无系膜扩张、系膜基质结节的增多 2级 — 轻度（2a）或严重（2b）的系膜扩张：活检显示任何 程度的系膜扩张，但未达到3级或4级 3级 — 结节性硬化：至少存在1个强的结节性硬化病变，但 总的肾小球硬化不到50％ 4级 — 晚期糖尿病肾小球硬化：活检显示总的肾小球硬化超 过50％以上。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
(B级证据)： （1)微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定义为ACR>300mg/g。
• 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。
2型糖尿病患者出现白蛋白尿的情况相对复杂
• 只有大约40%的患者肾活检病理表现出1型糖尿病患者的典型病理改变 • 大约30%的患者活检结果正常或者接近正常，其他30%患者的小管间质病变、
糖尿病肾脏疾病 (DKD)
DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加：
（1）微量白蛋白尿：肾功能稳定 （2）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（GFR）
进行性下降，血压升和肾衰风险升高相关。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
美国糖尿病协会（ADA） 2013年糖尿病标准化诊断治疗指南
2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 2012年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）
简介
糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（ KDOQI） 美国肾脏病基金会制定,发表在《美国肾脏病杂志》 指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle两位主席共同担任
血糖控制
血压控制
血脂控制
✓推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低 糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B） ✓不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B）
营养疗法
JNC8（美国高血压指南）推荐意见表
（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）
在2～3个月内GFR减少>30%
糖尿病肾病分期
Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将糖尿病肾病分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。
➢Ⅰ期： 肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期
GFR增高，肾活检无明显组织病理损害。
➢Ⅱ期： 正常白蛋白尿期
尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。
尿白蛋白排泄异常的定义
分组
单一时间点样本 24h 尿样本 （mg/g肌酐） （mg/24h）
正常
＜30
＜30
微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
30-300 ＞300
30-300 ＞300
时间段内的尿液样本 （ug/min） ＜20
20-200 ＞200
• 由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常 （首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。
➢V期： ESRD期（尿毒症期）
GFR呈进行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛 硬化、荒废。
Mogensen DN分期的评价特点
大致上反映了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间的关系。 以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。 各临床分期没有GFR的诊断切点，
中等推荐——B级
ARB）。
对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻
一般黑人：中等推荐——B 级；黑人糖尿病患者：轻度
基于证据的降压药物剂量表