急性消化道出血处理

出血预后评估
内镜检查后的风险评估 出血性消化性溃疡的 Forrest 分级
出血预后评估
出血性消化性溃疡的改良Forrest分 级， Forrest I a (喷射样出血)、 Forrest l b(活动性渗血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血 凝块附着)、Forrest 11 c (黑色基 底)、Forrest Ⅲ(基底洁净)，推荐 对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变 行内镜下止血治疗
➢生长抑素 ，不常规使用
紧急处理后的全面病情评估与处理
会诊和监护
外科会诊 进行性活动性出血、大量出血、反 复出血，明显腹痛的出血、提示急腹症
心内科会诊 胸痛、既往严重冠心病病史、血 流动力学不稳定、怀疑心肌梗死或严重的心律 失常的病人
严重出血征象的病人，如休克或连续不断呕血、 或严重合并症的病人进入ICU治疗
显性出血 呕血或黑便，不伴循环衰竭 隐性出血 粪隐血试验阳性
紧急处理后的全面病情评估与处理
• 病情严重程度评估
➢ 一般状况 失血量＜400ml，可无症状；400ml以上， 头晕、心慌等；晕厥、尿少失血在1200 ml以上；晕厥、 无尿失血在2000 ml以上
➢ 脉搏 脉搏100～120次以上，失血估计为800～ 1600ml ，病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，表示 失血量大
必要时：胶囊内镜， 小肠镜，小肠造影
MDCT血管 造影
核素扫描
血管造影
阳性
介入或剖腹手术
上消化道出血
胃镜
阴性 对症治疗，必要时剖腹探查，术中肠镜
病因明确
病因不明
MDCT血管造影、动脉造影， 核素扫描，胶囊内镜，小肠镜
紧急处理后的全面病情评估与处理
病情严重程度评估
大量出血 急性循环衰竭 ，出血量在1000ml以 上或血容量减少20%以上
接诊时的高危病情评估与wk.baidu.com理
血流动力学状态评估（circulation，C） 脉搏、血压 ，借以估计失血量 失血量的临床评估（休克指数=心率/血压）
紧急处置
吸氧（O）、监护（M）、建立静脉通路 （I））：“OMI”处理。
心电图、血压、血氧饱和度持续监测 、记录每 小时尿量
静脉通路 ：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿 刺置管
分
级
1
血液丢失(ml) <750
血液丢失
<15%
(%循环血量)
收缩压
正常
舒张压
无改变
脉搏
轻度增快
呼吸频率
正常
精神状态 轻度焦虑,口渴
液体补充 晶体液
2
750-1500 15-30%
正常 升高 100-120 正常 焦虑或烦躁
晶体液
3
1500-2000 30-40%
下降 下降 120 微弱 增快(>20/min) 焦虑，烦躁或 意识模糊 晶体液和血液
• 血管活性药物的使用
➢积极补液血压仍然不能提升到正常水平 ➢常用多巴胺，以改善重要脏器的血液灌注 ➢不可单纯以此提高血压
紧急处置
初始药物治疗：初步判定病因，经验性用药 • 肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血 垂体
后叶素（或加硝酸甘油）；特利加压素 ； 生长抑素或奥曲肽 • 非静脉曲张性出血
➢质子泵抑制剂 ，推荐大剂量PPIs治疗，80mg 立即静脉推注，后以8mg/h输注达72小时
临床病例
内镜所见 • 内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门
齿20cm开始可见4条曲张静脉，呈串珠状、 最大直径大于1.0cm，可见多处红色征，近 贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉， 表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内 注射聚桂醇4点，共40ml后出血停止。 • 后在我科继续住院10余天后出院
临床病例
静脉PPI
早期内镜 （＜24h）
普通病房 静脉输液 静脉PPI
常规内镜
紧急处理后的全面病情评估与处理
病因评估
• 病史询问要点
➢既往消化道疾病以及消化道出血病史 ➢此次发病时的消化道症状 ➢出血的特点 呕血 、黑便 、血便、药物使用、
生活习惯 、并发症 、伴发疾病
紧急处理后的全面病情评估与处理
由病史提供的急性UGIB病因线索
临床病例
入院体检 • BP:116/60mmHg，神清，皮肤粘膜苍白，
面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（+），双肺呼 吸音清，心率75次/分，律齐，腹软，无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阳性，肠鸣音活跃。 入院诊断 • 肝硬化失代偿期并上消化道出血
临床病例
住院经过 • 患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征
临床病例
临床病例
• 本病例提出的问题
➢ 入院时生命状态评估 ➢ 失血量评估 ➢ 初步处理 ➢ 紧急处理后的全面病情评估与处理
✓ 会诊、监护 ✓ 病因评估 ✓ 病情严重程度评估 ✓ 是否存在活动性出血评估 ✓ 出血预后评估 ✓ 是否内镜治疗
接诊时的高危病情评估与处理
意识判断 意识障碍表明失血严重 意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积 性肺炎 昏迷患者应对呼吸道采取保护措施 意识障碍判断 Glasgow评分：眼球运 动 、肢体反应 、语言反应
呼吸道管理：避免呕血误吸
紧急处置
• 液体复苏
➢液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、 血液制品
➢出血量不大 平衡液、5％葡萄糖盐水、生理盐 水，改善血液浓缩、血液粘稠
➢大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、 全血
➢液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去 1ml血液补充3ml晶体或胶体
紧急处置
• 活动性出血
➢ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有 肠鸣音活跃
➢ 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时 好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
➢ 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续 增高
➢ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 ➢ 胃管抽出物有较多新鲜血
出血预后评估
• 上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的 主要因素有
➢ 年龄>60岁患者 ➢ 有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管
意外等 ➢ 本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血
液或肛门指检有鲜红色血液 ➢ 特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出
血 ➢ 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡
➢高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量
紧急处置
• 液体复苏 血容量充足的判定及输血目标
➢收缩压90-120mmHg ➢脉搏＜100次/min ➢尿量＞40ml/h ➢血Na＜140mmol/L ➢神智清楚或好转 ➢无明显脱水貌 ➢大量失血输血后达到血红蛋白80g/L，血细胞比
容25%-30%
紧急处置
✓红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容需一定时 间方能为细胞外液所平衡（24－72小时），不能及 时反映出血情况
➢粪便隐血试验 免疫法对下消化道出血可能具 有相对特异性
紧急处理后的全面病情评估与处理
病因评估
• 实验室和影像学检查
➢肾脏功能和电解质 可有肠源性氮质血症，休 克时间过长或原有肾脏病变可发生肾功能衰竭
面上有血痂提示再出血的风险较大。 ➢ Mallory-Weiss综合征、食管炎、胃炎、基底为白色且
清洁的溃疡再出血的可能性较小
出血预后评估
急性上消化道出血Rockall危险性评分
积分≥5分为高危，3—4分为中危，0—2分为低危
出血预后评估
急性上消化道出血患者的Blatchfordz危险性评分
积分≥6分为中高危，<6分为低危
➢ 食管胃底曲张静脉出血 ➢ 有近期出血迹象的溃疡患者
紧急处理后的全面病情评估与处理
病因评估
• 体格检查要点 全面查体，重点注意下列 情况
➢心率、血压、末梢循环、意识状态 ➢腹部查体 ➢慢性肝病或门脉高压的体征 ➢直肠指诊 ➢左锁骨上淋巴结是否肿大 ➢皮肤粘膜出血点、色素沉着
紧急处理后的全面病情评估与处理
病因评估
• 实验室和影像学检查
➢血常规
✓白细胞计数可升高，但伴有脾功能亢进的肝硬化患 者，白细胞计数可不高
急性消化道出血的接诊处理与 病情评估
安徽医科大学第一附属医院消化内科 洪汝涛
临床病例
现病史 • 患者，女，74岁，淮南市人。因腹胀1月，呕咖啡
色样液体1天入院。 • 今年3月份在我院感染科住院，诊断为“丙肝、肝
硬化腹水”，治疗好转出院， • 2012.04.26晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色
样液体，偏红，量约1000ml左右，伴有明显头晕、 心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色 样液体3次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑 色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕 吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。
➢ 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿 机制，上述数值可以暂时无明显变化
• 尿素氮 如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮 >14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以 上
紧急处理后的全面病情评估与处理
是否存在活动性出血评估
• 出血停止：呕血停止，症状好转、脉搏及血压稳定、尿量 足（>30ml/h），提示出血停止
4
>2000 >40%
显著降低 显著降低或测不到 >120 非常微弱 增快(>20/min) 意识模糊，昏睡
或意识不清 晶体液和血液
紧急处置
• 液体复苏 限制性液体复苏与液体控制
➢门脉高压食管静脉曲张破裂出血
• 血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继 续或再出血
• 避免仅用生理盐水扩容 • 酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板
出血预后评估
• 对于下消化道出血，下列因素是严重出血 的独立相关因素
➢ 在评估的最初4小时，有通过直肠的活动性出 血
➢ 生命体征不稳定，包括心动过速、低血压 ➢ 晕厥 ➢ 腹部检查无触痛 ➢ 阿司匹林的应用 ➢ 两种或两种以上的合并症
急诊内镜检查与治疗－决定下一步治疗方案
• 上消化道出血内镜治疗的指征是
• 液体复苏 输血
➢收缩压＜90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞ 30 mmHg
➢血红蛋白＜70 g/L，血细胞比容＜25% ➢心率增快＞ 120 次/min ➢不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输
血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态
紧急处置
低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
➢ 血压 估计失血量的可靠指标，急性失血800～1600ml 时，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血 1600ml以上时，收缩压可降至50～70mmHg
紧急处理后的全面病情评估与处理
病情严重程度评估 • 血象
➢ 血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失 血的程度
➢ 出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/L以下， 表示出血量大，在1200ml以上。
➢凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或 继发因素
➢血型：即使病情稳定也应当测定血型，以备应 急时需要
➢心电图 、胸片 、腹部超声
急性消化道出血
初步鉴别上、下消化道出血：病史、胃管抽 吸，同时液体复苏、经验性药物治疗
下消化道出血
乙状结肠镜或结肠镜
明确病因 病因不明
治疗
出血停止， 病情稳定
继续出血并需要进一步 急诊干预
平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量 不足表现，考虑已无活动性大出血。 • 但患者此次入院前出血量大，考虑为食管 胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大 ， 建议患者行内镜下治疗，预防再次出血， 但患者签字拒绝。
临床病例
住院经过 • 入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第3
天再次出现间断性黑便，第4天呕鲜红色血100ml, 给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外 科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。 • 患者入院后第5天上午，突然呕出鲜血约700ml左 右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现， HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即给予输血、 三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率 下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。
紧急处理后的全面病情评估与处理
急性上消化道出血患者的监护级别与内镜检查时机
急性UGIB
最初的病情评估： 病史、体检及
最初的实验室检查
多种不利的预后因素
老年病人或有少数 不利的预后因素
病情稳定的病人 很少不利预后因素
入住ICU 静脉输液、输血
静脉PPI
急诊内镜 （＜12h）
监护病房 静脉输液，输血？
接诊时的高危病情评估与处理
气道、呼吸状态评估
气道评估（airway A）：气道是否通畅，是否 阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。
呼吸评估（Breathing，B）：呼吸频率、呼吸 节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征）， 是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降） 等。必要时实施人工通气支持。