气管插管、呼吸机辅助呼吸知情同意书
紧急气管插管知情同意书
紧急气管插管知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我/家属, 患者患有，目前病情危重，呼吸衰竭随时可能危及生命，建议于年月日时分进行紧急气管插管。
目的是建立人工气道以保证患者呼吸道的通畅，为患者下一步抢救治疗打下基础。
医师告诉我/家属本次气管插管潜在风险有：医师告知我/家属气管插管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的气管插管方式根据不同病人的情况可能有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的主管医师讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与主管医师讨论。
1.我/家属理解任何一种气管插管方式都可能存在一定的风险。
2.我/家属理解在气管插管操作中有可能应用一些药物，而任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命等。
3.我/家属理解此次操作可能发生的风险：⑴呕吐、反流、误吸、肺部感染和肺不张、甚至窒息死亡；⑵气管插管导致反射性心律失常，甚至呼吸心跳骤停；⑶牙齿损伤脱落，口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，颈椎脱位；⑷喉头水肿，声带麻痹、声音嘶哑，失声，喉痉挛，气管痉挛，支气管痉挛；⑸粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；⑹气管插管困难时，可能需要进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。
⑺因肺换气功能障碍导致的低氧血症，气管插管后不能改善，甚至可能加重。
⑻误入食道；插管失败；⑼其他目前尚无法预计到的风险。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我/家属已如实向医师告知患者的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我/家属知道气管插管是创伤性治疗手段，我/家属可以放弃气管插管或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 麻醉医师已经告知患者将要进行的操作方式、此次气管插管及气管插管后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我/家属关于此次气管插管的相关问题。
气管插管同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________入院日期：____________________住院科室：____________________尊敬的家属：您好！首先，感谢您对我院患者的关心和支持。
为了确保患者的生命安全，我院在必要时会对患者进行气管插管治疗。
现将有关气管插管治疗的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑后签字同意。
一、气管插管治疗的必要性1. 气管插管是一种常用的抢救措施，适用于各种原因导致的呼吸困难、呼吸衰竭、意识障碍等情况。
2. 气管插管可以保持呼吸道通畅，防止误吸，减少呼吸道的分泌物，为患者提供足够的氧气，维持生命体征。
3. 在某些手术中，气管插管也是必要的麻醉措施。
二、气管插管治疗的原理和过程1. 气管插管是通过将一根细长的导管插入患者的气管，连接到呼吸机或氧气设备，以帮助患者呼吸。
2. 气管插管过程如下：（1）患者取平卧位，头部后仰，充分暴露气管；（2）使用局部麻醉剂对患者的咽喉部进行麻醉；（3）由专业医师使用气管插管器械将导管插入气管；（4）确认导管位置正确后，固定导管；（5）连接呼吸机或氧气设备，调整呼吸参数。
三、气管插管治疗的风险和并发症1. 风险：（1）误插食管：导管插入食管可能导致食物误吸，引起窒息等严重后果；（2）喉部损伤：气管插管过程中可能对喉部造成损伤；（3）导管脱落：导管固定不牢固可能导致脱落，影响呼吸；（4）感染：导管留置期间可能发生感染。
2. 并发症：（1）肺部感染：导管留置期间，患者可能出现肺部感染；（2）呼吸机相关性肺炎：长时间使用呼吸机可能导致肺部感染；（3）声带损伤：长时间气管插管可能导致声带损伤；（4）心血管反应：气管插管过程中可能出现血压、心率等心血管反应。
四、气管插管治疗后的护理1. 保持呼吸道通畅，定期清理呼吸道分泌物；2. 观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征；3. 定期更换导管，保持导管清洁；4. 预防感染，定期进行口腔护理；5. 患者清醒后，指导患者进行咳嗽、咳痰训练。
气管插管及机械通气治疗知情同意书
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。
我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
九江市濂溪区人民医院
气管插管及机械通气治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
有创操作的潜在风险和对策：
医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
医疗机构气管插管和机械通气知情同意书
气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名：性别：年龄：岁住院号：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议：医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1. 我理解任何麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1 ）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2 ）口腔局部损伤和牙齿脱落；3 ）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4 ）气管软骨脱位；5 ）误吸、肺部感染和肺不张；6 ）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7 ）误入食道；8 ）插管失败；机械通气：1 ）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2 ）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3 ）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4 ）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5 ）病人需要约束治疗；6 ）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7 ）气管食管瘘；4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
气管插管知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
林东矿业集团有限责任总医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
气管插管知情同意书
气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策：
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作依据不同病人的情形有所不同,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操作的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6）粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7）误入食道;
8）插管掉败;
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2）患者不能离开呼吸机,呼吸机依附;
3）血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4）患者与呼吸机不同步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5）病人须要束缚治疗;
6）皮下气肿.纵膈气肿和蔼胸等;氧中毒;
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包括轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操作可能产生的风险和大夫的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2）口腔Fra bibliotek部毁伤和牙齿脱落;
3）咽部沾染.喉头水肿及声带毁伤;
4）气管软骨脱位;
5）误吸.肺部沾染和肺不张;
我授权医师对操作切除的病变器官.组织或标本进行处置,包括病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：
气管插管机械通气同意书
XXXX医院新生儿科
气管插管机械通气知情同意书
姓名性别年龄科别床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，需进行气管插管、呼吸机辅助通气，现将气管插管、呼吸机辅助通气的风险告知如下：
1、插管时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。
2、插管困难，需反复多次插管并危及患儿生命。
3、插管后气管导管可能自行脱出危及患儿生命，并需再次插管。
4、继发肺部感染、气胸、纵隔气肿、颅内出血等并发症。
5、产生呼吸机依赖，拨管脱离呼吸机困难。
若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意气管插管、呼吸机辅助通气。
不同意气管插管、呼吸机辅助通气。
家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。
气管插管知情同意书
**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
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重庆西南铝医院
气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书
科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业
目前诊断：
根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：
1、气道损伤、出血；
2、窒息、心跳呼吸骤停
3、呼吸机相关性肺炎
4、气压伤、气胸、血气胸
5、脱机困难
6、咽喉水肿；
7、其它无发生预料的危险因素危及生命；
我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将全力积极抢救。
请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任，同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！
患者：
家属：与患者关系：
受委托单位负责人或受委托人：。