危险因素监测调查表
危险源辨识调查表
现在/将来/异常 现在/正常
坍塌伤害 高坠
员工 员工
按土质开挖相关方案及安全措施进行施工，从上而下分 层及台阶开挖，按设计及时坡面防护。 加强作业人入场教育，危险作业场所（高边坡）配备“ 三宝”，对松动和虚碴进行清理及早防护 持证上岗，按操作规程执行，加强维修、保养和日常教 育培训，现场专人监护及指挥，15m范围内严禁站人。 落实填筑质量责任，专人旁站及指挥，上到工序未完成 严禁下道工序施工。 专人指挥，施工运输便道日常维护，驾驶员必须遵照《 道路安全交通法》进行管理和驾驶。
将来/紧急 将来/异常 现在/正常
员工人群 员工 员工人群 员工 员工
食堂操作间未设油烟抽排设备 将来/异常 采购食品未检验 现在/异常
制表：
调查人员：
审核：
审批：
年
月
日
序号 17
作业活动
危险因素
时态/状态
可能导致的事故 火灾、人身伤害 窒息、职业病 物体打击、人员 伤害 火灾、爆炸 煤气中毒、火灾 中毒、爆炸、火 灾 烫伤、爆炸 人员伤亡、财产 触电、火灾 职业病 河道环境污染 人员伤亡 人员伤亡 坠落 灼伤 人员伤害
坍塌、机械伤害 员工人群 机械伤害 坍塌和倒塌 机械伤害 尘肺
员工 员工人群 员工 员工人群
制表：
调查人员：
审核：
审批：
年
月
日
序号 49 50 51
作业活动 危险因素 土石方工程施 机械设备施工和挖土堆放与槽 工 边距离不符合规定要求 土石方工程施 工 钻机作业噪音
时态/状态 现在/正常 现在/正常 过去/将来/紧急 过去/紧急
触电、火灾
员工人群
9
办公
触电、火灾 交通事故 火灾、人员伤亡 害 触电、火灾 物体坠落、倒塌 人员伤害 职业病 食物中毒，传染 病
危险源(危险因素)调查与风险评价表
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
压力机作 试压超过限值 业 吊物时下方站人 液压油泄露导致地面滑 轻易接触不熟悉的化学品 容器未及时加盖挥发 误用溶剂洗手 化学品储存场所通风不好 化学品管 未做好防火防爆等标识 理 未做好安全防护 在化学品旁边用明火 未使用防护用品 易燃易爆化学品在太阳下暴晒 使用、贮运者不了解化学性能 长期在化学环境下工作 化学品未设置专用储存场所 柴油、煤油、油漆、稀释剂泄露 化学品管 化学品空容器未技术处理 理 化学品使用和储存场所未设置沙 箱或沙桶 配备的消防器材不符合规范要求 化学品无安全技术说明 开关及保险丝装置不符合规范 保险丝使用铁丝、钢丝替代 电动机及电气设备的外壳未按规 定接地 电气检修 电线或电路绝缘包覆破损 电线潜在短路、漏电 电源未加锁、挂牌
电源触电开关缺损
电线接头包裹不严 检修人员未经培训上岗 高处作业防护不当 作业场所工件堆放杂乱 装配线灯光太暗 装配线电源保护不当 配件搬运防护不当 装配作业 作业时未正确佩戴劳动防护用具 油品泄露在工作场所未及时清理 装配线工具杂乱 工作时精力不集中 装配现场空气不畅导致含有废气 积聚 作业时未按要求佩戴防护用具 62 63 64 65 仓储活动 消防器材配备不足 消防器材失效 消防器通道堵塞 物品超高堆放
触电、机械 伤害 触电、机械 伤害 触电、机械 伤害 噪声聋 触电、机械 伤害 触电 触电 触电 触电、机械 伤害 触电 噪声聋 触电 触电 触电 机械伤害 机械伤害 火灾 触电 触电 触电火灾 触电 触电 触电 其他伤害 机械伤害 意外伤害 意外伤害 机械伤害 灼伤 灼伤 摔倒 中毒 中毒 火灾 火灾 火灾 火灾、触电 火灾、触电 火灾、触电 火灾、触电 机械伤害 机械伤害 机械伤害 机械伤害
职业健康安全危险源辨识与风险评价调查(汇总)表
职业健康安全危险源辨识与风险评价调查(汇总)表10、531、5注意17呼吸不畅纸屑作业人员3113注意18灰尘作业及来访者保持室内干净及湿润职业健康安全危险源辨识与风险评价调查（汇总）表名称：办公部分序号作业活动可能导致的事故危险因素涉及相关方作业条件风险评价现有控制措施适用情况备注LECD19办公其他伤害雷击计算机等电器作业及周围人员1111大雷雨天禁止用或注意20划伤窗、柜玻璃、玻璃板等损坏作业人员1236注意21视力下降屋内光线暗作业人员及来访者3216暗时开灯，亮时关灯22砸伤桌、凳摔倒作业人员周围人员2214注意23摔伤夜晚加班楼道灯不亮作业人员1339及时维护24其他伤害复印机等的使用作业人员36118加强室内通分25影响身体健康办公设备噪声作业人员36118注意26人员、设备伤害办公空间不足作业人员1313注意27出差（自带车辆）交通事故车辆制动、方向、灯光机件不灵司机、乘车人、骑车人、行人667252出车前检查，车辆机件不灵严禁出车重大28疲劳驾驶司机、乘车人、骑车人、行人集中精力，注意监控，加强培训教育29违章驾驶司机、乘车人、骑车人、行人集中精力，注意监控，加强培训教育30驾驶人员判断错误、处理失当司机、乘车人、骑车人、行人集中精力，注意监控，31山区等道路陡坡、危桥、窄路司机、乘车人、骑车人、行人集中精力，注意监控32突遇大风、落石、倒树、暴雨洪水等突发事件司机、乘车人、骑车人、行人加强监控、及时停车或避让职业健康安全危险源辨识与风险评价调查（汇总）表名称：办公部分序号作业活动可能导致的事故危险因素涉及相关方作业条件风险评价现有控制措施适用情况备注LECD33出差（乘车）财产损失偶遇盗窃、抢劫作业人员1339注意34交通事故交通作业人员注意35出差中暑高温作业人员66136加强防暑工作36皮肤伤害日晒作业人员66136注意37冻伤低温作业人员66136加强防冻工作38其他伤害自然灾害作业人员6613639火灾住宿作业人员66136注意40财产丢失作业人员66136注意41中毒食物不洁作业人员66136注意42上下班伤害行人、非机动车违章或遇交通事故作业人员3139注意职业健康安全危险源辨识与风险评价调查（汇总）表单位（项目）名称：公共部分序号作业活动可能导致的事故危险因素涉及相关方作业条件危险性评价现有控制措施适用情况备注LECD1高处作业高处坠落未使用安全带等防坠落防护用品设施高处作业人员367126必须正确使用安全带重大2不正确使用防坠落防护用品设施高处作业人员必须正确使用安全带3防坠落防护用品设施有缺陷高处作业人员定期试验，用前检查4防坠落防护用品移为他用高处作业人员禁止5登高作业人员不按要求着装，穿软底鞋高处作业人员必须按要求着装，穿软底鞋6遇有雨、雪、冰、霜时较滑高处作业人员采取防滑措施，高度警觉7高处作业人员身体原因高处作业人员高处作业人员\必须进行体检8爬塔时失误高处作业人员精力集中，超高塔使用攀登自锁器9物体打击随意乱抛物下面作业及检查人员33763禁止，下方不得站人。
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根据经验，风险分值在20分以下为可忽略风险(L)；风险分值在20~70分之间为可允许风险(S)；风险分值在70~160之间为中度风险(M)；风险分值在160以上为重大风险（H ）。
、管路敷设技术通过管线敷设技术不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。
在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。
管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。
线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。
对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。
危险源辨识调查表
危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 1 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 2 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 3 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 4 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 5 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 6 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 7 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 8 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 9 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 10 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 11 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 12 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 13 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 14 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 15 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 16 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 17 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 18 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 19 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 20 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 21 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 22 页GLZ/E/S4.3.1-01 工程名称：填表单位: 填表人: 填表日期:编码：：单位领导审核签章: 第 23 页单位领导审核签章: 第 24 页单位领导审核签章: 第 25 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 26 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 27 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 28 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 29 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 30 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 31 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 32 页危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 33 页生活区危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章:第 34 页生活区危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 35 页生活区危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 36 页生活区危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 37 页生活区危险源辨识与风险评价调查表单位领导审核签章: 第 38 页危险源辨识与风险评价调查表编制：时间：审核：时间：批准：时间：。
重大公共卫生项目针对的健康危险因素调查问卷
重大公共卫生项目针对的健康危险因素调查问卷每个问题有五个选项，表示“越往右的选项代表该项得分值越高”。
非常感谢您对本调查的支持！一、鼠疫有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力/抵抗力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★二、流感有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力/抵抗力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★三、非典有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力/抵抗力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★四、禽流感有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力/抵抗力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★五、手足口病有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★六、肺结核有相应的疫苗且效果良好（该项得分越高，表示对抑制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★良好的个人卫生意识（勤洗手、勤洗衣物等）对该传染病传播有明显预防作用（该项得分越高，表示对抑制疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体自身致病力（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★病原体传播途径和传播速度（该项得分越高，表示对该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★人群对该疾病的免疫力水平（该指标越高，表示对该疾病流行的影响越小）健康人群感染后死亡和严重后遗症的可能性（该项得分越高，表示该疾病的危害程度越大）选项1 ★★★★★针对该疾病有良好的诊断和控制能力（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★治疗药物的有效程度（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该疾病有完善的预防及控制预案（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病已有的药品储备水平（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）选项1 ★★★★★针对该类传染病政府能够对相应药品供应进行调控的能力（主要包括市场调度、产能控制、可获得性的储备）（该项得分越高，表示对控制该疾病的能力越强）针对该类传染病进行有针对性的科普宣传工作（该项得分越高，表示该措施对控制该疾病流行的影响越大）选项1 ★★★★★再次感谢您对本问卷的支持！祝您身体健康、事事顺心！。
卒中危险因素调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了了解卒中危险因素，提高公众对卒中的认识，预防卒中的发生，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身情况如实填写以下问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）≤30岁（2）31-40岁（3）41-50岁（4）51-60岁（5）61-70岁（6）71岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上4. 职业：（1）工人（2）农民（3）干部/管理人员（4）医务人员（5）教师（6）学生（7）自由职业者（8）其他二、生活习惯5. 吸烟情况：（1）从不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸烟（4）戒烟多年（5）戒烟未满一年6. 饮酒情况：（1）从不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮酒（4）饮酒过量（5）戒酒多年（6）戒酒未满一年7. 运动情况：（1）每周运动0-2次（2）每周运动3-4次（3）每周运动5次以上（4）基本不运动8. 饮食习惯：（1）偏食（2）正常饮食（3）低盐低脂饮食（4）地中海饮食三、疾病史9. 是否患有以下疾病：（1）高血压（2）糖尿病（3）高脂血症（4）心脏病（5）房颤（6）高尿酸血症（7）其他疾病（请注明：__________）10. 是否有家族卒中病史：（1）无（2）有四、其他11. 您是否了解卒中及其危险因素？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解12. 您是否愿意参加卒中预防相关知识的学习和活动？（1）愿意（2）不愿意请您在完成问卷后，将问卷交给调查员或投入指定的回收箱。
再次感谢您的参与！[问卷结束]注：本问卷共12题，旨在了解受访者基本信息、生活习惯、疾病史等，以便分析卒中危险因素。
请您认真填写，以便我们为您提供更准确的健康指导。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
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15岁以上人群慢性病及其危险因素调查表
（1999年1月31日前出生）
A.人口学特征
A1 个人编码：
A2 被调查者姓名：
A3 性别：1.男 2.女
A4 年龄：岁
A5 电话号码：
A6 家庭地址：镇（街道）村（居委会）（详细地址）A7 民族：1.汉族 2.回族 3.其他，请填写
A8 文化程度：1.文盲2.小学3.初中4.高中/技校/中专5.大专6.大学本科7.研究生及以上
A9 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.同居 4.离婚 5.丧偶
A10 职业类型：1.工人 2.农民 3.军人 4.行政干部 5.科技人员 6.医务人员7.教师8.金融财务9.商业服务人员10.家庭妇女11.离、退休人员12.待业13.学生
B．患病及医疗情况
B1 过去12个月内，您是否患有经医生诊断的以下慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、心肌梗死、慢性阻塞性肺部疾病(如慢支炎、肺气肿等)、哮喘、骨关节疾病（如骨关节炎、类风湿性关节炎等）、颈腰部疾病（如颈椎病、腰肌劳损、椎间盘突出等）、精神异常和精神病等：1.是 2.否（跳至B8）
B2 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为冠心病（包括心绞痛、心肌梗塞、无症状性心肌缺血、心力衰竭和心律失常等）：1.是 2.否
B3 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中（即脑血管病，包括出血性卒中如脑出血、脑溢血、蛛网膜下腔出血，缺血性卒中如脑血栓形成、脑栓塞）：1.是 2.否
B4 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为慢性阻塞性肺部疾病(如慢支炎、肺气肿等)：1.是 2.否
B5 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为骨关节疾病（如骨关节炎、类风湿性关节炎等）：1.是2.否
B6 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为颈腰部疾病（如颈椎病、腰肌劳损、椎间盘突出等）：1.是 2.否
B7 您是否曾被县区级及以上医疗机构医生诊断为恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤）：1.是 2.否
B8 您有几颗真牙因为蛀牙或牙周疾病而被拔掉：颗（没有则填0）
B9 过去12个月内，您是否因慢性病住过医院：1.是 2.否（跳至B13）B10 您住院的慢性病名称：
B11 您过去12个月内因慢性病住院医疗费用总共花了元（包括自己支付的和减免或报销的等）
B12 其中自己支付元
B13 您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被医生诊断过患有下列慢性病（可多选）？
1.未被诊断患有任何慢性疾病
2.高血压
3.糖尿病
4.冠心病
5.脑卒中
6.慢性呼吸系统疾病（如慢支炎、肺气肿、哮喘等）
7.恶性肿瘤
8.其他，请说明__________________
B14 您的性别：1.男（跳至C1） 2.女（此问题是为了方便排除男性被调查者）
B15 您有没有做过宫颈涂片检查：1.有 2.没有（跳至B17） 3.不知道/记不清（跳至B17）B16 最近一次检查是在什么时候：月前
B17 您有没有做过乳腺检查：1.有 2.没有（跳至C1） 3.不知道/记不清（跳至C1）
B18 最近一次检查是在什么时候：月前
C．危险因素调查
C1 您知道慢性病高风险人群特征吗？ 1.知道 2.不知道
（慢性病高风险人群特征：1.血压：130-139/85-90mmHg；2.现在吸烟者；3.空腹血糖：6.1≤FBG ＜7.0mmol/L；4.血清总胆固醇：5.2≤TC＜6.2mmol/L；5.男性腰围≥90cm,女性≥85cm)
C2 您知晓您的体重吗？1.是 2.否（跳至C4）
C3 您最近一次测量的体重是：kg
C4 您知晓您的腰围吗？1.是 2.否（跳至C6）
C5 您最近一次测量的腰围是：cm
C6 您知晓您的血压吗？1.是 2.否（跳至C8）
C7 您最近一次测量的血压是：/ mmHg
C8 是否有医生诊断您患有高血压病：1.是 2.否（跳至C11）
C9 近三个月内，是否有医生对您进行过高血压病防治知识的健康指导？1.是 2.否
C10 您采取了什么措施来控制血压（可多选）？1.按医嘱服药 2.有症状时服药 3.控制饮食4.运动 5.血压监测 6.其他：7.没采取任何措施
C11 您知晓您的血糖吗？1.是 2.否（跳至C13）
C12 您最近一次测量的血糖是：mmol/L
C13 是否曾经有医生诊断您患有糖尿病（如果是女性调查对象回答患有糖尿病，应询问是否是在怀
孕期间患病。
如果是，则不认为其患有糖尿病）？1.是 2.否（跳至C16）
C14 近三个月内，是否有医生对您进行过糖尿病防治知识的健康指导？1.是 2.否
C15 您采取了什么措施来控制血糖（可多选）？1.口服药 2.胰岛素注射 3.控制饮食 4.运动5.血糖监测 6.其他：7.没采取任何措施
C16 您是否吸烟？1.吸烟 2.已戒烟 3.不吸烟（跳至C19）C17 您开始吸烟的年龄：岁
C18 您目前的吸烟频度有多大？1.偶尔吸（每天少于1支） 2.每天吸1-5支 3.每天吸6-10支4.每天吸11支以上
C19 通常一周内，您在一天里吸入别人吸烟产生的烟雾（被动吸烟）累计超过15分钟的情况有几天：1.0天 2.1天 3.2天 4.3天 5.4天 6.5天7.6天8.7天
C20 您是否饮酒（饮酒指每周饮酒至少一次，连续半年以上）？1.是 2.否（跳至C24）C21 如果您饮酒，从开始饮酒至今年
C22 近半年，您的饮酒频率有多大？1.每周至少饮酒3次 2.每周饮酒1-2次
C23 如果每周饮酒，您平均每次饮酒的量相当于标准饮酒单位（由调查员换算）
(1两40度及以上白酒=2；1两40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1听啤酒=1；1斤黄酒=6.5)
C24 您知道食品营养标签吗？1.知道 2.不知道（跳至D1）
C25 您在购买食品时，会看食品营养标签上的哪些内容（可多选）？1.含有哪些营养成分 2.能量或营养成分的含量 3.营养成分对健康的作用 4.其他（请详细说明）
D、饮食情况
请回忆在过去一周中，您所摄入的食物，并估计各类食物的食用频率和量（生重可食部分量）。
a是否食用1=
是，2=否
b食用频率（顿/周）
c平均每顿
食用量
D1 谷类（含大米/面食/杂粮/薯类/糕点）两D2 蔬菜两D3 水果两D4 畜禽肉类（含猪肉/牛羊肉/禽肉/内脏类）两D5 鱼虾类两D6 蛋类个D7 奶类两D8 豆类两
以家庭为单位按周询问最近一周全家食用量，您家里通常在一起就餐的人数（包括非家庭成员）人D9植物油斤D10动物油斤D11盐两D12酱油斤D 13醋斤D14酱类(黄酱\豆瓣酱\甜面酱等) 两D 15味精两
E.成人每天活动6000步抽样调查用表请您回忆过去一个月里，一般情况下的一周内，您是否参加过下列活动（每次活动至少持续10分钟），请将每次至少持续10分钟的同一种活动的累计时间填入相应的位置。
活动项目
（每次至少持续10分钟）a．是否参加
1=是；2=否
累计活动时间
b．每周多少天 c.每天多少小时
E1 走路天小时E2 骑脚踏车天小时E3 上下楼天小时E4 登山天小时E5 跑步天小时E6 羽毛球天小时E7 乒乓球天小时E8 篮球天小时E9 舞蹈天小时E10 健身操天小时E11 太极拳天小时E12 体力劳动天小时E13 其他：天小时F.身体测量和实验室检测数据
F1 身高：cm(保留到小数点后一位)
F2 体重：kg(保留到小数点后一位)
F3 腰围：cm(保留到小数点后一位)
F4 收缩压：(mmHg)
F5 舒张压：(mmHg)
F6 心率：(次/分)
F7 空腹血糖：mmol/L(保留到小数点后一位)
调查人员：调查时间：2014年月日。