乳腺癌新辅助化疗疗效及其判断方法
乳腺癌的新辅助化疗与手术效果评估
乳腺癌的新辅助化疗与手术效果评估乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法多样化，包括手术切除、放射治疗、化疗等。
随着医学科技的进步，新辅助化疗成为乳腺癌治疗中的重要一环。
本文将探讨乳腺癌的新辅助化疗以及手术治疗的效果评估。
一、乳腺癌的新辅助化疗介绍新辅助化疗是指在手术治疗之前，通过化疗药物来缩小肿瘤的体积，减少转移的风险，提高手术的可行性和疗效。
该治疗方法可以减少手术切除的范围，降低乳房切除及外科手术的风险，同时在术前明确种植和淋巴结转移情况。
此外，新辅助化疗有助于个体化治疗方案的制定，提高治疗的准确性和针对性。
二、乳腺癌的新辅助化疗药物针对乳腺癌的新辅助化疗方案包括多种不同种类的药物，主要包括化疗药物、靶向治疗和内分泌治疗。
化疗药物如环磷酰胺、多柔比星等常用于减少肿瘤体积，抑制癌细胞增殖。
靶向治疗药物如曲妥珠单抗、赫赛汀等则通过针对癌细胞上的特定靶点，阻断其生长和扩散。
对于雌激素受体阳性的乳腺癌，内分泌治疗药物如阿曲莫司汀可有效抑制肿瘤的生长。
三、乳腺癌的新辅助化疗与手术的协同作用新辅助化疗可以有效地缩小肿瘤体积，降低术中出血量，提高手术的切除率和局部控制效果。
化疗药物可以预处理乳腺癌细胞和微转移灶，减少淋巴结转移的风险，提高乳腺癌的根治性手术成功率。
此外，新辅助化疗还可以为手术提供更准确的术前分期，帮助医生制定更合理的手术方案。
四、乳腺癌的手术效果评估手术治疗是乳腺癌的首选治疗方法，包括乳腺切除术、乳房保留手术和腋窝淋巴结清扫术等。
通过手术可以彻底切除肿瘤组织，提供更详细的病理学信息。
手术后，医生可以对术中病理学结果进行评估，确定患者的肿瘤分期和分子分型，从而为后续治疗方案的制定提供有效依据。
此外，手术后的生存率和无瘤生存率也是评估手术效果的重要指标。
五、乳腺癌的新辅助化疗与手术效果评估方法评估乳腺癌新辅助化疗与手术的效果可以通过多种方法，如放射学影像学评估、病理学评估、化疗反应评估和术后远期随访等。
乳腺癌新辅助治疗的疗效评估
乳腺癌新辅助治疗的疗效评估乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，其治疗方法多样化，其中新辅助治疗是近年来引起广泛关注的一种治疗手段。
新辅助治疗是在手术前或手术后给予患者其他治疗，目的是缩小肿瘤的体积，提升手术效果及生存率。
本文将对乳腺癌新辅助治疗的疗效评估进行探讨。
一、乳腺癌新辅助治疗的基本原理乳腺癌新辅助治疗的基本原理是在进行手术治疗之前或之后，通过给予患者各种治疗手段，如化疗、内分泌治疗、放疗等，来缩小肿瘤的体积，减轻手术难度，提高治疗效果。
新辅助治疗的目的是通过全面治疗，减少转移风险，提高患者的生存率。
二、乳腺癌新辅助治疗的类型乳腺癌新辅助治疗的类型主要分为化疗、内分泌治疗和放疗三种。
1. 化疗：化疗是通过使用抗肿瘤药物来杀灭肿瘤细胞或抑制其生长和扩散。
化疗可以在手术前或手术后进行，常用的化疗药物包括环磷酰胺、阿霉素等。
化疗的优点是可以全身治疗，对于整个肿瘤有较好的杀伤效果。
2. 内分泌治疗：内分泌治疗是通过使用药物干预患者的内分泌系统，抑制肿瘤生长。
乳腺癌中约有70%的患者对激素具有依赖性，内分泌治疗是通过干扰激素对肿瘤的作用来达到治疗目的。
常用的内分泌治疗药物有雌激素受体调节剂和雄激素受体拮抗剂等。
3. 放疗：放疗是通过使用高能射线来杀死肿瘤细胞或抑制其生长和扩散。
放疗在乳腺癌的综合治疗中起到重要的作用，可以杀死手术后残留的肿瘤细胞，并提高治疗效果。
三、乳腺癌新辅助治疗的疗效评估指标对于乳腺癌新辅助治疗的疗效评估，主要使用的指标有病理学完全缓解（pCR，pathologic complete response）率和生存率。
pCR是指接受新辅助治疗后，手术切除标本中没有残留肿瘤细胞的情况，通常与患者的预后相关，pCR率越高，预后越好。
生存率则是评估患者的存活情况，包括无病生存期（DFS，disease-free survival）和总体生存期（OS，overall survival）。
四、乳腺癌新辅助治疗的临床应用乳腺癌新辅助治疗的临床应用主要针对一些具有较大肿瘤体积、晚期或高危因素的患者。
乳腺癌的新辅助治疗及疗效评价
乳腺癌的新辅助治疗及疗效评价乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤，早期的诊断和治疗对于提高患者的生存率至关重要。
除了传统的手术、放疗和化疗等治疗方法外，新辅助治疗在乳腺癌的综合治疗中起到了重要的作用。
本文将就乳腺癌的新辅助治疗方法及其疗效评价进行探讨。
一、新辅助治疗方法1. 术前化疗术前化疗是指在手术前施行的化疗，其目的是通过药物治疗来缩小肿瘤的体积，减少手术的范围和难度。
术前化疗的常用方案包括AC（阿霉素+环磷酰胺）和TC（度他雄胺+环磷酰胺）等。
2. 靶向治疗靶向治疗是近年来乳腺癌治疗中的重要进展，其基本原理是通过干扰肿瘤细胞的特定信号通路或靶点，抑制肿瘤生长和转移。
常用的靶向治疗药物有曲妥珠单抗、赫赛汀和拉帕替尼等。
3. 免疫治疗免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤的免疫应答，以达到治疗乳腺癌的目的。
免疫治疗一般包括干扰素-α、白细胞介素-2、重组人类抗IL-2受体抗体等。
二、疗效评价新辅助治疗后的疗效评价是判断治疗效果的重要指标，常用的评价方法有以下几种。
1. 病理学完全缓解（pCR）病理学完全缓解是指经过新辅助治疗后，乳腺癌在组织学上完全消失的情况。
pCR是判断治疗效果最直接、最可靠的标准。
2. 临床病理学缓解（cPR）临床病理学缓解是指乳腺肿瘤在新辅助治疗后在临床和影像学检查上缓解的情况。
cPR常用于评估乳腺癌治疗后的整体疗效。
3. 存活率存活率是评价乳腺癌新辅助治疗效果的重要指标之一，包括总体生存率（OS）和无病生存率（DFS）等。
4. 术后复发率术后复发率是指患者在新辅助治疗后的一段时间内出现肿瘤再次复发的几率。
术后复发率的降低可以认为是治疗效果良好的体现。
总结起来，乳腺癌的新辅助治疗方法包括术前化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
而疗效评价主要通过病理学完全缓解、临床病理学缓解、存活率和术后复发率等指标来进行评估。
这些评价方法的准确性和可靠性为乳腺癌的治疗提供了科学依据，帮助医生选择最适合患者的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
乳腺癌的化疗方案与疗效评估
乳腺癌的化疗方案与疗效评估乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发生率逐年增加。
化疗是乳腺癌治疗中的重要手段之一，通过使用抗癌药物来杀死癌细胞或抑制其生长，以达到控制和治愈病情的目的。
本文将探讨当前乳腺癌的化疗方案及其疗效评估方法。
一、乳腺癌的化疗方案化疗方案的选择是根据患者的具体情况、病情分期、分子分型以及个体化治疗要求来决定的。
主要的化疗药物包括顺铂、紫杉醇、环磷酰胺等。
乳腺癌化疗方案通常包括三种形式：新辅助化疗、术前化疗和术后化疗。
1. 新辅助化疗新辅助化疗是指在手术之前进行的化疗，主要目的是缩小或清除肿瘤，从而提高手术的可行性和疗效。
这种化疗方案常常适用于初期乳腺癌、大肿瘤体积或淋巴结转移明显的患者。
根据分子分型和具体病情，常见的新辅助化疗方案包括AC-T方案（阿霉素+环磷酰胺-紫杉醇），TAC方案（紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）等。
2. 术前化疗术前化疗也称为强化化疗或预处理化疗，即在手术之前进行的化疗。
术前化疗可以通过缩小肿瘤体积、控制转移、改善手术效果和预测患者的预后等方面发挥重要作用。
常见的术前化疗方案有CAF方案（阿霉素+多柔比星+环磷酰胺）、CEF方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）等。
3. 术后化疗术后化疗是指在手术完全切除肿瘤之后进行的化疗。
其主要目的是减少隐匿转移、提高患者的存活率和预防复发。
根据患者的具体情况，术后化疗方案可以选择单药或联合用药。
常见的术后化疗方案有CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）和AC方案（阿霉素+环磷酰胺）等。
二、疗效评估方法评估乳腺癌化疗的疗效需要通过一系列的检查和指标来确定。
常用的疗效评估方法包括影像学检查、肿瘤标志物检测和临床评估。
1. 影像学检查影像学检查是评估化疗疗效的重要手段之一，常用的方法包括乳腺X线摄影、超声检查、磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）。
这些检查可以观察肿瘤的大小、数量和分布情况，评估化疗对肿瘤的缩小和消灭是否有效。
新辅助化疗疗效评估方法
肿瘤坏死的程度
肿瘤坏死的程度是评估新辅助治疗效果的一个重要参数，。坏死 是指因细胞缺血、缺氧或其他伤害因素导致的细胞死亡
1.评估方法 肉眼观察: 在手术或活组织检查时，可以直接观察到肿瘤组织的坏死区。坏死的肿瘤组织通常为暗灰色或
黄色，并且与健康的或活跃的肿瘤组织相比具有不同的质地。 显微镜下观察: 使用组织切片和染色，可以在显微镜下观察到细胞的坏死。坏死的细胞会有断裂的细胞膜、
WHO依赖于双向尺寸测量，WHO标准复杂,RECIST后来将这一方法 简化为单一最大径测量。
RECIST 1.1标准
01
1.选择目标病灶
在CT/MRI中，直径≥10mm的病 灶；对于淋巴结病灶，短轴直径 应≥15mm。
01
2.测量方法
对每一个目标病灶，测量其最长 直径，所有目标病灶的最长直径 加总起来，这个总和为参考基线， 以此来评估后续治疗的效果。
评估方法： 1.测序 (NGS)：高通量测序技术，可以同时分析多个基因的突变、拷贝数变异 、重排等。ctDNA中可能需要更高的灵敏度，因为ctDNA的丰度通常较低。 2.数字PCR：由于其高灵敏度，尤其适用于检测低丰度的ctDNA突变。
循环肿瘤DNA（ctDNA）
ctDNA潜在的作用：
早期检测和复发：在治疗后，ctDNA水平的增加可能预示复发或疾病进 展。
凝固的细胞质和核的解体。 定量评估: 通过计算组织切片中坏死区域的面积百分比来评估坏死的程度。 2.疗效的指标: 坏死的出现通常意味着肿瘤对治疗产生了反应。 3.预后的标志 高 度 的 肿 瘤 坏 死 可 能 与 更 好 的 预 后 相 关 ， 因 为 它 表 示 肿 瘤 对 治 疗 有 反 应 。 但 在 其 他 情 况 下 ， 广 泛 的 坏 死 可 能 反 映 肿 瘤 的 高 度 恶 性 性 ， 与 较 差 的 预 后 相 关 。
乳腺癌的新辅助治疗方法与疗效评价
乳腺癌的新辅助治疗方法与疗效评价乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，常见于女性。
为了提高乳腺癌的治疗效果和生存率，研究人员一直在努力寻找新的辅助治疗方法。
本文将重点介绍乳腺癌的新辅助治疗方法，并对其疗效进行评价。
一、乳腺癌的新辅助治疗方法1. 靶向药物治疗靶向药物是一种能够针对癌细胞特定的分子靶点进行治疗的药物。
在乳腺癌的辅助治疗中，靶向药物被广泛应用。
其中，最常用的是人表皮生长因子受体２（HER2）靶向药物，如曲妥珠单抗（trastuzumab）。
这类药物通过抑制HER2信号通路，阻断乳腺癌细胞的生长和传播，从而提高治疗效果。
2. 化疗药物联合治疗化疗药物联合治疗是指将多种化疗药物同时应用，以增加疗效和降低药物耐药性。
如通过将多西他赛（docetaxel）和顺铂（cisplatin）等药物联合使用，可以改善乳腺癌患者的预后。
此外，新辅助化疗的方案可以根据乳腺癌的分子亚型来进行个体化调整，进一步提高治疗效果。
3. 免疫治疗免疫治疗是通过刺激患者自身免疫系统来对抗肿瘤。
在乳腺癌的新辅助治疗中，免疫检查点抑制剂，如PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂被广泛研究和使用。
这些药物能够激活患者的免疫系统，增强对癌细胞的识别和杀伤能力，从而达到治疗乳腺癌的目的。
二、辅助治疗方法的疗效评价1. 病理学疗效评价病理学疗效评价是通过对手术切除标本进行组织学检查，评估治疗前后乳腺癌病灶的大小和病灶内细胞学的变化。
常用的评估标准有Miller-Payne分级、Chevallier分类以及Pierce分类等。
这些评估指标可以客观反映辅助治疗的疗效，指导后续的治疗策略。
2. 影像学疗效评价影像学疗效评价是通过影像学方法（如CT、MRI等）检查肿瘤的缩小程度、边界清晰度等来评估治疗的效果。
常用的评估标准有RECIST准则、WHO准则等。
这些评估指标可以直观地反映辅助治疗的疗效，帮助医生调整治疗方案。
3. 生存率评价生存率评价是通过观察患者的生存情况来评估治疗的效果。
新辅助化疗方案在乳腺癌治疗中的应用效果观察
新辅助化疗方案在乳腺癌治疗中的应用效果观察目的：观察新辅助化疗方案用于治疗乳腺癌的临床效果。
方法：2009年4月-2010年9月笔者所在医院收治的乳腺癌患者52例，采用随机数字表法分成Ⅰ组和Ⅱ组各26例。
Ⅰ组患者采用新辅助化疗方法，Ⅱ组选择传统联合化疗方案。
治疗1个疗程后，观察并比较两组患者的疗效。
结果：Ⅰ组总有效率73.08%（19/26），Ⅱ组为42.31%（11/26），Ⅰ组明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论：临床医师采用新的辅助化疗方案对乳腺癌患者实施治疗，疗效显著，且少毒副作用，可加以推广。
标签：乳腺癌；新辅助化疗乳腺癌属于全世界女性常见的一种恶性肿瘤，各国因为地域差异，所报道恶性肿瘤的发病率有所差别。
据调查，我国城市妇女发病者所占比例超过0.5%，居于各类恶性肿瘤的首位[1]。
近年来，乳腺癌发病率逐年增高，成为威胁女性身心健康的重大疾病[2]。
临床研究认为：遗传条件、精神状况、哺乳情况、卵巢功能等因素，与乳腺癌的发作有所联系，但尚不清晰其确切诱因[3]。
普遍以化学治疗、放射治疗、手术治疗等为患者实施救治，对患者损害较大，在这种形势下，新辅助化疗的方案得以逐步推广[4]。
笔者所在医院采用新辅助化疗方案为26例患者施治，将其疗效与传统化疗方法疗效作比较，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次研究所选乳腺癌患者52例为笔者所在医院肿瘤科2009年4月-2010年9月收治。
年龄35～66岁，平均（44.0±1.3）岁；病程1.5～4.5年，平均（2.1±0.8）年。
均经病理检测确诊，心电图检查各项指标正常，存在淋巴结转移现象，肺、肝、脑等无转移。
其中，绝经前患者29例，绝经后23例。
依据UICC进行TNM 分期：Ⅲa 28例，Ⅲb 24例；肿瘤分期：N1 16例，N2 36例；淋巴结分期：T2 21例、T3 25例、T4 6例。
采用随机数字表法分为Ⅰ组与Ⅱ组各26例，两组患者年龄、病程、UICC分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
乳腺癌新辅助化疗后病理诊断与评估标准
乳腺癌新辅助化疗后病理诊断与评估标准乳腺癌新辅助化疗后的病理评估可帮助判断疗效、评估预后，客观、准确、详实的病理诊断报告对于优化患者诊疗，具有非常重要的意义。
2015年4月，由复旦大学肿瘤医院病理科杨文涛教授与四川大学华西医院病理科步宏教授牵头，全国50余位乳腺病理和临床专家共同制定了《乳腺新辅助化疗后的病理诊断专家共识》。
本文以此为蓝本，总结概括了相关内容，与广大同道及患者分享。
新辅助治疗的目的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。
新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗，以新辅助化疗应用最为广泛。
新辅助化疗于术前进行，可直接观察化疗后肿瘤的变化。
对新辅助化疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者的预后。
新辅助化疗后乳腺癌的病理诊断能够为临床治疗提供可靠依据，并能更准确地评估乳腺癌患者的预后。
一、新辅助化疗后乳腺标本的取材1.新辅助化疗前的肿块定位：建议新辅助化疗前行粗针穿刺活检时放置标志物，如金属夹、金属圈等，以免化疗后肿瘤退缩难以辨认瘤床。
若无条件放置标志物，可在新辅助化疗前根据肿块大小和影像学，对肿瘤表面皮肤进行标记（如纹身定位），这对于化疗后瘤床定位及范围判断有一定帮助。
2.新辅助化疗后的标本取材：瘤床的正确辨认需要结合对化疗前肿块位置和大小的描述，还需要在巨检时仔细观察和触摸。
影像学技术可有助于判断瘤床情况。
目前国际上尚缺乏公认的取材规范，建议参照新辅助化疗前肿瘤的部位及范围，先按每1cm取1块的原则进行取材，如果切片中未见残余肿瘤，则需要对瘤床进行补充广泛取材。
在初次取材镜下未见肿瘤的情况下，如果大体有明确的病变或瘤床，建议将其完全取材；如大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时需将整个象限或整个标本（指肿块切除标本）全部取材。
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乳腺癌新辅助化疗疗效及其判断方法[摘要] 越来越多乳腺癌患者选择进行术前新辅助化疗,与传统辅助化疗相比,新辅助化疗有其独特的优势。
作者综述了新辅助化疗疗效,包括疗效评价系统、化疗前后的变化和化疗反应的评估。
［关键词］乳腺癌; 新辅助化疗; 化疗反应; 腋窝淋巴结转移；综述乳腺癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT),指的是彻底切除肿瘤前先进行系统性药物治疗,最初作为标准治疗方案用于炎性乳腺癌和无法手术的局部进展期乳腺癌［1-2］。
乳腺癌术前主要通过细针抽吸确诊,因此肿瘤病理信息很有限,如肿瘤的分类、分期。
现在,术前乳腺肿块活检,前哨淋巴结活检和影像学检查(如磁共振成像)越来越普及,显著提高了术前肿瘤分类分期的准确性；因此,对越来越多乳腺癌患者采取了术前化疗［3-5］。
1 乳腺癌新辅助化疗疗效乳腺癌新辅助化疗有助于提高化疗疗效：乳腺癌发生发展过程中病灶周围发生血管重塑,大量微小血管增生；术前进行NACT,肿瘤局部丰富血供尚未受到手术破坏,可提高化疗局部疗效。
另外,除了治疗大体可见病变,NACT还为微小转移灶提供早期治疗机会,防止因局部治疗而延误系统治疗的时间。
所以,目前NACT 已经是局部进展期乳腺癌(locally advanced breast cancer，LABC)和炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer，IBC)的标准治疗方案。
NACT对存活率的影响目前尚无明确的定论。
有研究表明：新辅助化疗和辅助化疗相比对患者的存活率没有明显改善。
最近一项比较术前新辅助化疗与术后辅助化疗的研究表明：(1) 50岁以下乳腺癌患者无病生存率(disease-free survival，DFS)(HR 0.85，P=0.09)和总生存率(overall survival，OS)(HR 0.81，P=0.06)均上升；(2) 16年随访期间,术前新辅助化疗组的DFS(44%)和OS(61%)都高于术后辅助化疗组(DFS 38%，OS 55%)；(3) 无论年龄大小,所有5年无事件的患者中,接受术前新辅助化疗者DFS(HR 0.85，P=0.09)高于接受术后辅助化疗者(HR 0.81，P=0.053)。
除了潜在提高存活率的可能,新辅助化疗还有助于降低肿瘤分期、增加保乳手术的可能。
NSABP B-18试验中,T2期病人新辅助化疗后肿瘤缩小,肿块切除术/乳房切除术比从60%/40%降到68%/32%。
最近一项研究表明,HER2阳性的T3/T4期患者接受结合曲妥珠单抗的联合新辅助化疗方案后,肿瘤平均体积从7.75 cm 降低到2.20 cm,肿块切除率达43.7%。
新辅助化疗主要有如下的优势：（1）在体试验,快速评估系统治疗疗效,直接评价个体反应。
临床反应好的患者长期无疾病生存率和总体生存率均高于反应差的患者；病理完全缓解(pathologic complete remission，pCR)的患者,即乳腺和淋巴结没有残余浸润性肿瘤的患者,预后极好。
这就提示我们乳腺癌患者对NACT 临床反应能用于评估化疗疗效。
特别是早期治疗无明显变化的患者,肿瘤对NACT 的反应为后期调整治疗方案提供重要临床依据。
（2）增加保乳手术的可能性：大部分研究中NACT能缩小肿瘤体积,使一部分本来达不到保乳手术标准的患者通过NACT后符合保乳手术标准,从而能保留乳房的形态功能,减少手术创伤,避免巨大瘢痕、乳房缺失及由此造成的巨大生理缺陷和心理伤害。
（3）肿瘤对NACT的反应可用作临床试验的短期参考点。
手术切除肿瘤后,临床试验参考点只有复发或者死亡。
一方面,这些不良事件通常要经过很长的随访时间,也许很多年甚至几十年都不会发生；另一方面,无法判断无不良事件的患者是由于术后系统辅助化疗的原因还是手术彻底切除肿瘤的缘故。
与此相反,肿瘤对NACT的反应数月内便能提供重要信息,用较少的患者较短的时间获得治疗方案的较快的评估。
2 评价新辅助化疗的效率新辅助化疗前,对确诊的乳腺癌患者须行一系列检查来评估病情,对肿瘤进行分期分型,主要包括肿瘤标志物、乳腺X线、乳腺或腋窝超声和磁共振(MRI)等等。
局部进展期乳腺癌(LABC)患者须检查潜在转移灶,如全身和(或)局部骨扫描、肝脏超声、胸部X线等等。
确实,患者的存活率是评估任何治疗最重要的参考点,但评估肿瘤对NACT的反应也很关键：如果肿瘤无明显反应(缩小),应该考虑调整原治疗方案；另外,这些评估还能提供重要的预后信息。
目前反应评估主要使用临床完全反应(clinical complete remission，cCR)和病理完全反应(pCR)两个参考点。
乳腺癌cCR通常定义为新辅助化疗后体检或影像学检查未发现明显疾病。
值得注意的是,乳腺X线用于评估NACT反应假阴性较大,精确度较小；体检或影像学检查常常高估NACT反应,获得的cCR常高于pCR。
腋窝淋巴结体检是乳腺癌患者疾病分期的另一种有效方式,目前在淋巴结转移灶评估中越来越多地使用PET。
一项T3或T4M0期乳腺癌患者(n=45)的前瞻性临床研究表明,体检和PET 都有高度特异性,但灵敏性较低。
也就是说,虽然这些检查很有效,但不能代替病理检查。
乳腺癌pCR通常定义为组织病理学检查未发现明显残余肿瘤,常预示着较高的存活率。
性激素受体状态等因素对NACT获得pCR有一定的预测作用：ER 阴性患者常比阳性患者更有可能获得pCR。
雌激素受体阳性患者以蒽环类抗生素为基础的化疗pCR为1.2%到14.3%,而阴性患者为7.1%到54.5%；但是,该分析中肿瘤HER2状态未知[6]。
3 新辅助治疗引起的变化虽然乳腺癌新辅助化疗药物有很多不同组合,但大部分肿瘤患者接受NACT 后都能观察到如下一些典型改变。
3.1 肿瘤大小NACT能缩小原发肿瘤大小：NACT反应较小的患者常能通过触诊明确肿瘤的大小；但显著反应者,因为肿瘤细胞学改变和肿瘤间质软化、结缔组织增生等变化都较大,往往较难通过触诊明确肿瘤大小,一些完全反应的病例甚至大体检测无法发现原发肿瘤灶。
3.2 细胞学NACT后即使肿瘤大小没有明显变化,肿瘤细胞数一般也会减少,减少程度与临床反应及预后有关［7-8］。
NACT后仍然是连续性肿块的肿瘤,可以通过整体肿瘤的大小来估测肿瘤细胞数。
治疗反应明显的肿瘤往往肿瘤细胞已不连续存在,而是在瘤床中残留了一些肿瘤细胞团,因此肿瘤细胞数估测比较困难。
癌组织治疗前细胞数差异也很大,如果治疗前能估测肿瘤细胞数目,那么治疗后细胞数的变化就比较容易评估。
3.3 组织学表现和肿瘤分级比较NACT前活检标本和NACT后手术切除标本表明,大部分肿瘤接受NACT后,除了细胞数目的减少,没有其他明显改变。
NACT可引起残留癌细胞形态的改变,一些肿瘤可能出现级别变高的肿瘤细胞,少数病例也可能出现肿瘤细胞的级别降低［2,7-8］；但是目前还不清楚这种治疗引起的组织学和细胞学变化是否与临床结果有关,也不清楚是否是重要的预后因子。
另外,一些肿瘤中原位癌和脉管癌栓比侵袭基质的癌组织耐药性更强,但是原因尚不清楚［7］。
3.4 肿瘤标志物总的来说,NACT前后肿瘤标志物保持不变［9］,少数有差异的病例考虑实验室检测误差、污染和肿瘤异质性等因素造成。
一些辅助治疗方案确实能改变肿瘤标志物的表达：芳香化酶抑制剂治疗后孕激素受体常丢失,但他莫昔芬就没有这现象［10］；HER-2/neu表达新辅助化疗后很少改变［11］,但曲妥珠单抗(trastuzumab,赫赛汀herceptin)治疗能减少其表达,目前还不能确定这一改变是因为HER2/neu阳性肿瘤细胞的基因表达下调还是因为HER2/neu阳性肿瘤细胞的数目减少。
最近一项研究［12］中420名接受NACT的患者中98名(23%)免疫组化显示性激素受体状态改变：145名性激素受体最初为阴性的患者中61名(42%)接收NACT后受体变成阳性；与受体阴性状态未改变者相比,阳性改变者整体存活率较高。
Ki-67(MIB-1)的变化则可用于评估治疗反应,特别是以抑制增生为主要目的的内分泌治疗；但是这些治疗后完全病理缓解还不常见,而且内分泌治疗后增生的改变和存活率也没有相关性。
3.5 淋巴结的变化对接受新辅助化疗的患者来说,淋巴结状态是最重要的预后因素；但是淋巴结疗效评估更加复杂,如果唯一的阳性淋巴结在NACT前的前哨淋巴结活检时已被切除,那么就无法进行淋巴结疗效评估。
这也提示我们,对计划行NACT的患者,如果体检或影像学检查发现可疑腋窝淋巴结,更倾向于进行细针抽吸,而不切除活检。
淋巴结对NACT的反应一般和乳腺相似,乳腺和腋窝淋巴结完全缓解的患者总体生存率和无病生存率都显著提高［13］。
有证据显示,患者淋巴结达到病理完全缓解者,乳腺病理完全缓解的预后意义很小甚至没有意义［13-16］。
同一个病人的所有淋巴结转移灶对NACT的反应并不一定相同。
一些化疗反应好的淋巴结转移灶甚至会没有任何早期肿瘤的痕迹或者有很少残余肿瘤的纤维瘢痕,而其他淋巴结可能仍有大转移灶。
淋巴结转移灶大小的重要性取决于患者是否接受过NACT治疗。
NSABP B-18［2］9年的随访表明，未进行NACT 的患者中淋巴结阴性或有微小转移灶者(<1.0mm)生存率相同,而有宏观转移灶者生存率显著降低；但接收NACT后,淋巴结微小转移和小转移(<2.0mm)者的生存率和宏观转移者相似,而比阴性者显著降低。
也就是说,NACT后小淋巴结转移灶的预后意义和有相同发现但没有接受NACT患者不同,其淋巴结微小转移灶很可能是对NACT部分反应的宏观转移灶演变而来的。
4 评估治疗反应除了手术前进行完整化疗的典型新辅助治疗,还有一些诊断和彻底手术期间的短期治疗方案(比如几周,而不是几个月),而只使用内分泌药物的NACT治疗可能需要更长的时间来产生最大反应。
因此,不同方式的治疗要求有不同的肿瘤反应分类体系。
虽然病理反应的分类标准还没有确立,但大部分研究表明肿瘤对NACT的反应程度与生存率有明显相关性。
临床体检和影像学检查能有效评估肿瘤对NACT的反应,在NACT期间有效地监测疗效，但也常常低估或高估残余肿瘤。
所以,手术切除标本的病理学检查才是评估肿瘤对NACT反应的金标准,是确定治疗后病理完全缓解(15%到28%)所必须的,也是评估其他60%到70%治疗后部分缓解的患者的重要手段［2,13-20］。
4.1 治疗前标本NACT可能改变一些肿瘤预后因子的状态和水平,所以比较NACT前后相同的肿瘤预后因子的变化非常重要。
典型的治疗前标本是肿块活检标本,由于15%到28%的患者NACT后病理完全缓解,没有残余肿瘤,所以必须保证充足的治疗前标本,明确诊断侵袭性乳腺癌,并确定激素受体和HER2/neu状态。