最新临床科室三甲复审准备要点
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备科室管理是医院管理中的重要组成部分，科室管理的好坏直接关系到医院的运营效率和医疗质量。
下面将从科室管理的要点和三甲复审资料准备两个方面进行论述。
科室管理的要点主要包括人员管理、工作流程管理和质量管理。
首先，人员管理是科室管理的基础，要合理安排人员岗位，根据医生、护士等各类人员的特长和技能进行科室内部的分工合作，避免人员闲置和相互推诿的情况发生。
同时，要加强人员培训和绩效考核，提高人员的整体素质和工作效率。
其次，工作流程管理是科室管理的关键，要建立科学合理的工作流程，明确各类工作任务的具体步骤和责任人，保证各项工作有条不紊地进行。
同时，要注重信息化建设，利用信息技术提高工作效率和服务质量。
最后，质量管理是科室管理的重要内容，要制定科学的质量管理制度和流程，加强对医疗质量的监控和评估，及时纠正和改善工作中的不足，确保医疗服务质量和患者满意度。
三甲复审是对医院的综合实力和管理水平的考核，准备好充分的资料是顺利通过复审的关键。
首先，要准备医院的基本情况资料，包括医院的注册资料、法人代表信息、医院管理架构、重要科室情况等。
其次，要准备医疗质量管理相关资料，包括医疗质量管理制度、质量指标监测与报告、医疗巡查记录等。
此外，还需要准备医疗安全管理相关资料，包括病历管理制度、医疗事故处理与报告、药品安全管理等。
另外，还需要准备医疗设施及设备管理相关资料，包括医疗设施设备清单、维修记录、配备情况等。
最后，要准备医院的发展规划和管理创新措施，包括医院发展规划、医院品牌建设、人才培养等。
在准备资料时要注重整理和归纳，确保资料的准确性和完整性。
综上所述，科室管理是医院管理中不可忽视的重要环节，要注重人员管理、工作流程管理和质量管理，提高管理水平和医疗质量。
在三甲复审中，准备好充分的资料是顺利通过的关键，要准备医院的基本情况、医疗质量管理、医疗安全管理和设备管理等相关资料，确保资料的准确性和完整性。
迎接三甲复审计划
迎接三甲复审护理工作计划一、总体要求1、全科护理人员要高度重视复审迎接工作，人人知晓，人人参与，认真落实医院的各项工作要求。
2、根据护理部、大内科的工作方案，制定我科迎接复审工作计划，分阶段落实工作。
3、认真梳理三甲评审标准，要求学习复审内容，明确要求，人人掌握。
4、对照标准严格自查，梳理存在的问题，逐条落实整改。
二、实施步骤（一）宣传动员、制定计划（2024.1——2024.3）1、科室召开三甲复审工作动员会，组织学习医院下发的《三甲复审工作方案》及《三基医院综合评审标准》，统一思想，明确要求。
2、组织学习护理部下发的《迎接三甲复审护理工作计划》，明确工作步骤和工作要求。
3、按照护理部下发的《科室护理资料卷目录》，启动组卷工作。
4、通过组织学习，达到统一思想，高度重视。
（二）解读标准，开展自查（2024.4——2024.5）1、护士长首先认真学习三甲评审标准。
2、与科室护理人员认真解读、梳理三甲评审标准，对护理相关条款逐条进行解读讨论。
3、结合护理部的总体要求，制定本科室的迎接三甲复审护理工作计划，并组织学习，做到人人掌握、层层熟知、责任到人、明确任务。
4、加强临床护理管理，把质量第一的思想贯穿于护理工作的全过程，加强对病人基础护理与专科护理质量的管理，切实提高护理服务水平，增加病人满意度。
5、对照标准开展第一次自查工作，对目前达标现状、存在问题、资料准备及需要医院层面解决的问题进行一一梳理，汇总大科。
（三）贯标实施，完善资料（2024.6——2024.08）1、针对自查中存在的问题，逐条进行完善和改进。
2、按照标准要求规范和落实各项护理工作，重点体现持续改进。
3、加强重点内容培训，充分做好迎检准备，达到护理迎检的规范化，保证迎检效果。
4、将质量管理工具运用到护理质控等方面。
5、针对科室专科常规等及时进行修订并和护理部下发的相关制度等制定培训及背诵计划，要求人人达标。
6、梳理科室资料准备情况，及时补充完整。
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审是医疗机构发展的重要里程碑，也是对医疗质量和管理水平的一次全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列的资料，以确保符合相关标准和要求。
本文将从五个大点出发，详细阐述医院迎三级医院复审所需的资料。
正文内容：1. 人员资料1.1 医生资质：医院需要准备医生的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以证明医生具备相应的专业能力。
1.2 护士资质：医院需要提供护士的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以确保护士具备专业的护理技能。
1.3 管理人员资质：医院需要提供管理人员的学历证明、培训证书以及相关管理经验证明，以确保医院的管理水平达到要求。
2. 设备设施资料2.1 医疗设备清单：医院需要提供医疗设备的清单，包括设备的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保设备的质量和正常运行。
2.2 医疗器械清单：医院需要提供医疗器械的清单，包括器械的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保器械的质量和使用安全。
2.3 环境设施清单：医院需要提供环境设施的清单，包括病房、手术室、消毒设备等，以确保环境设施符合卫生标准和安全要求。
3. 质量管理资料3.1 质量管理制度：医院需要提供质量管理制度文件，包括医疗质量管理手册、质量控制规范和流程文件等，以确保医院有完善的质量管理体系。
3.2 质量管理数据：医院需要提供质量管理数据，包括医疗事故报告、不良事件报告和医疗差错纠正措施等，以证明医院具备良好的质量管理能力。
3.3 质量评估报告：医院需要提供质量评估报告，包括医疗质量评估结果、改进措施和效果评估等，以证明医院在质量管理方面取得了一定成绩。
4. 学术研究资料4.1 科研项目：医院需要提供科研项目的立项文件、研究计划和研究成果等，以证明医院在学术研究方面的实力和成果。
4.2 学术活动：医院需要提供学术活动的记录，包括学术会议、学术讲座和学术交流等，以证明医院在学术交流方面的活跃程度。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院的发展与提升是一项重要的任务，而三级医院的复审则是医院发展的重要里程碑。
为了顺利通过三级医院复审，医院需要准备一系列的资料，以展示其在医疗技术、管理水平、服务质量等方面的优势。
本文将从五个方面详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料。
一、医疗技术方面1.1 专科技术水平医院应提供各专科的技术水平资料，包括专科医生的资质证书、学术论文发表情况、参与的科研项目等，以展示医院在各专科领域的专业实力。
1.2 临床实践指标医院需要提供临床实践指标的数据，如手术成功率、术后并发症发生率、疗效评价等，以证明医院在临床实践中的卓越表现。
1.3 医疗设备配置医院应提供医疗设备的清单和相关证明文件，确保设备的种类和数量满足三级医院的要求，并保证设备的运行状况良好。
二、管理水平方面2.1 组织架构和管理制度医院需要提供组织架构图和管理制度文件，包括各级部门的职责分工、管理流程和规范等，以展示医院的管理体系完善。
2.2 人员管理医院应提供人员管理方面的资料，包括员工的招聘、培训、考核和晋升等制度，以证明医院对人员的合理管理和激励机制。
2.3 质量管理体系医院需要提供质量管理体系的文件和相关证明，包括医疗质量管理、不良事件报告和处理等，以展示医院在质量管理方面的成果。
三、服务质量方面3.1 患者满意度调查医院应提供患者满意度调查的结果和相关分析报告，以展示医院在服务质量方面的优势和改进措施。
3.2 医患沟通与互动医院需要提供医患沟通与互动的方式和成果，包括医患交流会、患者教育活动等，以展示医院在医患关系方面的良好表现。
3.3 服务创新与特色医院应提供服务创新和特色项目的介绍和相关数据，以展示医院在服务质量方面的独特优势和竞争力。
四、科研与教育方面4.1 科研项目医院需要提供医院参与的科研项目和成果，包括科研项目的立项情况、研究成果的发表和应用情况等，以展示医院在科研方面的实力。
4.2 教育培训医院应提供医院内部教育培训的计划和成果，包括医生的继续教育、护士的培训等，以证明医院在教育培训方面的投入和成效。
医院三甲复审科室工作计划
医院三甲复审科室工作计划
1.总体目标
本次三甲复审科室工作的总体目标是全面评估科室的医疗服务质量，发现和解决存在的问题，提高医院的整体服务水平和医疗质量。
2.核心工作
（1）完善和更新科室的各项管理制度和规范，确保符合国家
相关标准和要求。
（2）深入开展医疗质量评价，通过数据分析和实地调研，了
解科室的医疗服务流程和质量问题。
（3）建立和完善全面的医疗质量管理体系，包括医疗风险管理、医疗事件报告和处理等流程。
（4）加强医务人员的培训和教育，提高整体的专业水平和责
任意识。
（5）制定有效的质量管理措施，针对医疗过程中可能存在的
风险和问题，提前预防和控制。
3.具体任务
（1）完善相关管理制度，包括手术风险管理、护理质量管理、医疗安全管理等方面的规范和流程。
（2）开展医疗质量评价工作，对科室的重点病种、手术项目
和医疗过程进行全面评估，发现问题并及时改进。
（3）设计并推行医疗质量管理体系，确保医院的整体医疗服
务质量能够得到有效的控制和提升。
（4）组织医务人员的培训和教育，包括技术操作规范、传染病控制、急救处理等方面的知识和技能培训。
（5）制定医疗质量改进计划，建立长效的管理机制，追踪和评估改进措施的效果，持续推动医疗质量的提升。
以上为本次三甲复审科室工作的核心任务和具体计划。
希望通过全体医务人员的共同努力，科室在本次复审中顺利通过，并在医疗质量管理方面取得更大的进步和成绩。
“三甲”复评迎检准备
“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。
二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。
三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。
3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。
4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。
5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。
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临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。
说明：1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。
三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（提供书面材料）2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（各级人员需知晓并执行）5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
（科室有以上制度，熟知并执行）4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人员的有效联络方式。
相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（临床科室执行）6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
（临床科室执行，尊重患者知情同意）7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）（三）技术管理1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。
（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）3.医务人员知晓相关预案和处置流程。
（医务人员知晓）（四）授权管理1.授权（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
（临床科室人员知晓）2.再授权（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）（五）临床路径管理1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
（开展临床路径科室提供书面材料）2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。
（开展临床路径科室提供书面材料）3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
(开展临床路径科室人员知晓)5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。
（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。
（临床科室执行）7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
（临床科室执行）8.每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
（临床科室执行）9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。
（临床科室执行）（六）单病种质量管理1.专人负责上报单病种质量信息。
（指定专人上报，名单报质量管理科备案）2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
（临床科室执行）3.上报信息正确、可靠、及时。
（临床科室执行）二、住院诊疗管理与持续改进（一）病情评估1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）2. 实施评估的医务人员具备法定资质。
（医院执行）3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
（医院执行）4. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
（临床科室执行）5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（（临床科室执行，病历中能体现））（二）诊疗规范1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。
结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。
（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。
）3. 新的指南/规范是先培训、后执行。
4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。
（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
（病历中能体现以上行为符合规范要求）7. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。
（科室人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）（三）检验检查1. 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
（临床科室执行，病历中能体现）（四）诊疗计划1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。
（首次病程记录有诊疗计划/方案）2. 诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。
适时向患者说明诊疗计划及出院指导。
按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。
（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
）3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
）5. 有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。
6. 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7. 上级医师对诊疗方案核准率100%。
（病历中能体现）（五）跌倒坠床防范1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。
（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
（病历中体现）3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
（临床科室执行）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
（医院、临床科室执行）5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
（医院、临床科室执行）6. 有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。
（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）7. 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（同上）（六）压疮预防1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2. 有压疮诊疗与护理规范。
（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）（七）院内会诊1. 有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（重症与疑难患者联合会诊有记录）（八）外出会诊有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）（九）多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。
（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）（十）医嘱处方1.有开具医嘱相关制度与规范。
（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
（科室澄清流程，并执行）（十一）口头医嘱1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。
（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。