临床科室三甲复审准备要点
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件(毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、（二）⑦（三）三线(职称、姓名)一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施四、（一）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记（一）1（1（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审是医疗机构发展的重要里程碑，也是对医疗质量和管理水平的一次全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列的资料，以确保符合相关标准和要求。
本文将从五个大点出发，详细阐述医院迎三级医院复审所需的资料。
正文内容：1. 人员资料1.1 医生资质：医院需要准备医生的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以证明医生具备相应的专业能力。
1.2 护士资质：医院需要提供护士的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以确保护士具备专业的护理技能。
1.3 管理人员资质：医院需要提供管理人员的学历证明、培训证书以及相关管理经验证明，以确保医院的管理水平达到要求。
2. 设备设施资料2.1 医疗设备清单：医院需要提供医疗设备的清单，包括设备的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保设备的质量和正常运行。
2.2 医疗器械清单：医院需要提供医疗器械的清单，包括器械的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保器械的质量和使用安全。
2.3 环境设施清单：医院需要提供环境设施的清单，包括病房、手术室、消毒设备等，以确保环境设施符合卫生标准和安全要求。
3. 质量管理资料3.1 质量管理制度：医院需要提供质量管理制度文件，包括医疗质量管理手册、质量控制规范和流程文件等，以确保医院有完善的质量管理体系。
3.2 质量管理数据：医院需要提供质量管理数据，包括医疗事故报告、不良事件报告和医疗差错纠正措施等，以证明医院具备良好的质量管理能力。
3.3 质量评估报告：医院需要提供质量评估报告，包括医疗质量评估结果、改进措施和效果评估等，以证明医院在质量管理方面取得了一定成绩。
4. 学术研究资料4.1 科研项目：医院需要提供科研项目的立项文件、研究计划和研究成果等，以证明医院在学术研究方面的实力和成果。
4.2 学术活动：医院需要提供学术活动的记录，包括学术会议、学术讲座和学术交流等，以证明医院在学术交流方面的活跃程度。
三甲急诊科答疑与复审准备
三甲急诊科答疑与复审准备简介本文档旨在为三甲急诊科答疑与复审准备提供指导和建议。
以下是三个主要目标：1. 提供急诊科的答疑支持，解答常见问题和困惑。
2. 准备急诊科复审所需的相关材料和文件。
3. 提供简单且没有法律复杂性的策略，以保证独立决策。
急诊科答疑支持为了提供急诊科答疑支持，以下是一些建议：1. 组织答疑会议：定期组织会议，邀请急诊科医生参加，让他们提出问题和困惑。
通过集体讨论，提供解决方案和建议。
2. 建立在线平台：创建一个在线平台，让医生们能够随时提交问题，并由专家提供答案和指导。
3. 提供常见问题解答指南：整理常见问题的解答指南，以便医生们可以自行查找答案。
4. 定期培训：定期组织培训课程，涵盖急诊科的各个方面，帮助医生们提高知识和技能。
急诊科复审准备以下是急诊科复审准备所需的相关材料和文件：1. 急诊科工作记录：整理医生们在急诊科的工作记录，包括病例数量、手术数量、医疗指导等。
2. 急诊科培训记录：整理医生们参加的急诊科培训记录，包括培训课程、培训时长等。
3. 急诊科病例研究：整理医生们在急诊科的病例研究，包括病例分析、治疗方案等。
4. 急诊科团队合作情况：记录医生们在急诊科团队中的合作情况，包括团队建设、协作能力等。
5. 急诊科质量管理：整理急诊科的质量管理文件，包括医疗错误处理、投诉处理等。
简单且没有法律复杂性的策略为了保证独立决策且避免法律复杂性，以下是一些简单的策略建议：1. 遵循医疗伦理：始终遵循医疗伦理准则，确保医疗行为符合法律和道德要求。
2. 更新知识和技能：定期参加培训和学术会议，更新急诊科知识和技能，保持专业水平。
3. 沟通与协作：与团队成员和其他科室保持良好的沟通与协作，确保病人得到全面的医疗服务。
4. 独立决策：根据临床情况和医学知识，独立做出医疗决策，避免依赖他人的意见。
以上是三甲急诊科答疑与复审准备的相关建议和指导。
希望对您有所帮助。
如果您还有其他问题，请随时提问。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审资料一随着医疗服务的不断提升和医疗技术的不断发展，医院的发展也逐渐向着更高的水平迈进。
作为医院的重要标志，三级医院复审资料的准备工作显得尤其重要。
本文将从五个方面详细阐述医院迎三级医院复审资料的准备工作。
一、医院概况1.1 医院的基本情况首先，需要准备医院的基本情况资料，包括医院的名称、地址、法定代表人、医院等级、床位数等。
这些资料是复审资料的基础，必须准确无误地填写。
1.2 医院的组织结构其次，需要详细介绍医院的组织结构，包括医院的各级管理机构、科室设置、人员编制等。
这些资料可以体现医院的规模和管理水平，对于复审评估非常重要。
1.3 医院的发展历程最后，需要整理医院的发展历程，包括医院成立的时间、历次扩建和改造的情况、医院的发展规划等。
这些资料可以展示医院的发展实力和潜力，对于复审评估具有积极的影响。
二、医疗服务2.1 医院的专科设置医院的专科设置是医疗服务的重要组成部份，需要详细列出医院的各个专科，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
同时，还需要说明每一个专科的医生人数、技术水平等。
2.2 医院的技术设备医院的技术设备是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院拥有的各类先进技术设备，包括手术室设备、影像科设备、实验室设备等。
同时，还需要说明设备的使用情况和维护保养情况。
2.3 医院的医疗质量管理医院的医疗质量管理是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院的质量管理体系、质量考核指标、不良事件处理等。
同时，还需要提供医院的质量管理报告和相关证明材料。
三、人员管理3.1 医院的人员结构医院的人员结构是人员管理的重要内容，需要详细介绍医院的各类人员，包括医生、护士、行政人员等。
同时，还需要说明人员的数量和专业水平。
3.2 医院的人员培训医院的人员培训是人员管理的重要环节，需要详细介绍医院的培训计划、培训内容和培训效果。
同时，还需要提供培训记录和相关证明材料。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点1.制定复审准备计划：明确复审的时间表和目标，确定任务分工和责任人，确保准备工作的有序进行。
2.建立质量管理体系：建立相应的质量管理制度和规范，明确科室的责任和职责，规定各项工作的标准和流程，确保医疗质量的可控性和持续性改进。
3.完善医疗设置和设备：确保科室的医疗设备和器材符合标准和要求，保证各项医疗操作的安全性和有效性。
4.优化医疗流程：对科室的医疗流程进行梳理和优化，缩短患者的等待时间，减少误诊和漏诊的风险，提高医疗效率和服务质量。
5.加强医疗质量监控：建立科室的医疗质量监控制度，定期收集和分析医疗质量指标，发现和纠正问题，及时改进工作。
6.开展继续教育培训：加强科室医务人员的培训和学习，提高医疗技能和专业水平，不断更新知识和技术，做好新技术和新理念的引进和推广。
7.建立临床质控小组：组建由专业人员组成的临床质控小组，负责制定和推广科室的临床路径、规范化诊疗方案，提高医疗质量和效果。
8.加强与其他科室的协同合作：与其他科室建立良好的合作关系，加强沟通和协作，共同解决交叉科室医疗工作中的问题，提高综合治疗效果。
9.注重患者权益保护：建立健全的患者信息保护制度，保护患者的隐私权和知情权，尊重患者的选择权和意见，提供良好的医疗服务。
10.加强科研和学术交流：鼓励科室医务人员参与科研项目和学术交流，提升科室的学术声誉和影响力，推动医疗技术的创新和进步。
11.制定复审演练方案：根据评审标准和要求，制定复审演练方案，模拟复审过程，熟悉操作流程和评审规则，增强应对复审的能力。
12.准备相关材料和文件：准备复审所需的材料和文件，包括科室运行情况报告、病案质量评估报告、手术操作规范等，确保文件的完整性和准确性。
13.注重复审的整体规划和筹备：充分了解复审的评审标准和要求，分析科室的短板和问题，制定相应的整改措施和改进计划，提前进行筹备工作。
14.重视复审的宣传和推广：在科室内外开展复审的宣传工作，提高医务人员的复审意识和认知，增强医疗质量和安全意识，凝聚各方力量共同应对复审挑战。
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求三甲医院的复审是医院运行和管理的一项重要环节，也是医院持续提高服务质量和管理水平的必备程序。
为了确保医院运营符合相关法规和规范要求，医院必须经过定期的复审，以评估机构是否符合相关标准和指南，提高医院的整体实力和竞争力。
1.制定复审计划：医院应提前制定复审准备计划，明确各项准备工作的内容、时间节点和责任部门，确保各项准备工作按计划有序进行。
2.整理材料和文件：医院需要按照复审要求，整理相关的材料和文件，包括医疗卫生服务管理制度、质量管理文件、医疗技术文件、医疗安全文件等，确保文件完整、准确、规范。
3.审核内部管理机制：医院需要对内部管理机制进行全面审核，包括领导班子、各科室的管理体系、医务人员的岗位责任等，发现并解决管理漏洞和问题。
4.进行内部评审：医院可以组织内部评审，评估各职能部门的工作表现和管理水平，发现问题和不足之处，并及时进行整改。
5.检查医疗设备和设施：医院应对医疗设备和设施进行全面检查，确保设备运行正常、设施整洁，符合卫生要求。
6.培训医务人员：医院可以组织各类培训和学习活动，提高医务人员的业务水平和服务意识，确保医务人员能够正确执行工作流程和规范。
7.梳理医疗流程和服务流程：医院需要梳理医疗和服务流程，发现短板和问题，加强对患者的服务意识和服务质量，提高患者满意度。
8.提高医疗质量：医院需要加强医疗质量管理工作，完善质量管理体系，提高医疗质量和安全水平，确保医疗服务的安全可靠。
9.做好危机应对准备：医院应制定危机管理预警和应对机制，提高突发事件的应急处置能力，确保医院在突发事件中能够稳妥、有效地应对。
10.完善医院信息化建设：医院应加强信息化建设，完善医院信息系统和数据管理，提高信息共享和数据安全，提高医院管理效率和服务质量。
在三甲医院复审过程中，医院管理层和全体员工需要配合协作，准备充分，确保医院能够通过复审，提高医院的整体竞争力和发展水平。
通过规范管理和持续改进，医院能够不断提升服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。
说明:1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。
三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理(一)分级管理1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。
(提供书面材料)2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。
(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单)3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录)4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。
(各级人员需知晓并执行)5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。
(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现)(二)人员管理1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需知晓并执行)2、新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关得常用法律法规知晓(知晓常用法律法规)3、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度与转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿、拒诊病人。
(科室有以上制度,熟知并执行)4、有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人员得有效联络方式。
相关人员知晓相应得紧急替代程序与方案。
(根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案,科室备有,并建立有效联络方式,医护人员知晓并执行)5、具有执业资格得研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
(临床科室执行)6、医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生得医疗不良事件得处理与后果承担责任。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。
(临床科室执行,尊重患者知情同意)7、相关应急预案与流程得员工知晓率达到100%。
(医院制定应急预案及流程,各级人员知晓)(三)技术管理1、管理人员与医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。
(医院制定以上预案,科室备有,各级医护人员做到知晓)2、有可能影响到医疗质量与安全得条件(如技术力量、设备与设施)变异时,有中止实施诊疗技术得相关规定。
(医院制定以上规定,科室备有,临床科室知晓并执行)3、医务人员知晓相关预案与处置流程。
(医务人员知晓)(四)授权管理1、授权(1)有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作得卫生技术人员实行授权得管理制度与审批程序。
(医院制定制度与审批程序,科室备有,临床科室知晓)(2)有需要授权许可得高风险诊疗技术项目得目录。
(科室有目录)(3)相关人员能知晓本部门、本岗位得管理要求。
(临床科室人员知晓)2、再授权(1)有诊疗技术资格许可授权考评组织,有资格许可授权诊疗项目得考评与复评标准。
(医院制定以上标准,科室备有,科室知晓并执行)(2)申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
(科室准备申请资格许可授权,经主管部门审核批准材料,有原始材料)(3)有复评与取消、降低操作权利得相关规定。
(医院制定以上规定,科室备有,科室知晓并执行)(五)临床路径管理1、有科室临床路径实施小组并履行相应得职责。
(开展临床路径科室提供书面材料)2、有临床路径实施科室与实施病种,有临床路径文本。
(开展临床路径科室提供书面材料)3、有对入径患者履行知情同意得相关制度与程序。
(医院制定以上制度与程序,科室备有,开展临床路径科室知晓并落实)4、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
(开展临床路径科室人员知晓)5、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在得问题与缺陷。
(开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在得问题与缺陷,并有记录)6、按照本标准第七章相关指标,有对执行“临床路径与单病种质量管理”得病例进行监测得规定与程序。
(临床科室执行)7、对执行“临床路径”得病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围得规定与程序。
(临床科室执行)8、每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
(临床科室执行)9、对符合进入临床路径标准得患者达到入组率不低于50%,入组完成率不低于70%。
(临床科室执行)(六)单病种质量管理1、专人负责上报单病种质量信息。
(指定专人上报,名单报质量管理科备案)2、由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
(临床科室执行)3、上报信息正确、可靠、及时。
(临床科室执行)二、住院诊疗管理与持续改进(一)病情评估1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估得重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
(医院制定以上制度,科室备有,临床科室知晓并执行)2、实施评估得医务人员具备法定资质。
(医院执行)3、有对医务人员进行患者病情评估得相关培训。
(医院执行)4、患者病情评估得结果为诊疗方案提供依据与支持。
(临床科室执行)5、持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。
((临床科室执行,病历中能体现))(二)诊疗规范1、有制定与更新医院临床诊疗工作得指南/规范得制度、批准与试行得程序,并执行。
结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指南/规范,保证其适用性与有效性。
(医院制定以上制定及程序,科室备有,临床科室参与更新)2、对新制定与更新后得临床诊疗工作得指南/规范,培训相关人员。
(医院与科室进行两级培训,培训需要记录。
)3、新得指南/规范就是先培训、后执行。
4、有适用得临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,用于指导医师得诊疗活动。
(临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,临床科室执行)5、院科两级对规范、指南得执行情况有督导检查与整改措施,并纳入考核目标。
(科室日常检查记录能体现,并纳入个人考核)6、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物与植(介)入类医疗器械得行为。
(病历中能体现以上行为符合规范要求)7、重点病种参照本标准第七章所列得“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定得其她重点病种控制有效、诊疗行为规范。
(科室人员熟知第七章所列得“住院重点疾病”,并开展质量控制工作)(三)检验检查1、严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目得适应证。
(病历中能体现严格遵循各种检查项目得适应症)2、进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。
(科室尊重患者知情同意权,签署知情同意书,病历中能体现)3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要得检查、诊断阳性与阴性结果得分析与评价意见应记录在病程记录中。
(临床科室执行,病历中能体现)(四)诊疗计划1、每一位住院患者均有适宜得诊疗计划/方案,且具体、可行,包括检查、治疗、护理计划等。
(首次病程记录有诊疗计划/方案)2、诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。
适时向患者说明诊疗计划及出院指导。
按程序调整诊疗计划或方案,并分析调整原因与背景。
(病程录与医嘱能根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因与背景。
)3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
(病人入院时得诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
)5、有保证诊疗计划适宜性得多种措施,并落实(科室有措施并有文字材料,执行落实)。
6、有院科两级得质量监督管理,对存在问题及时反馈。
(科室质控小组得监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中)7、上级医师对诊疗方案核准率100%。
(病历中能体现)(五)跌倒坠床防范1、有防范跌倒、坠床制度,并体现多部门协作。
(医院制定制度,科室备有,临床科室知晓并执行)2、对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
(病历中体现)3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
(临床科室执行)4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
(医院、临床科室执行)5、对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便与残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
(医院、临床科室执行)6、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。
(医院制定制度流程或预案,科室备有,科室知晓并执行)7、员工知晓患者发生坠床或跌倒得处置及报告程序。
(同上)(六)压疮预防1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
(医院制定制度流程或预案,科室备有,知晓并执行)2、有压疮诊疗与护理规范。
(医院制定压疮诊疗与护理规范,临床科室备有并执行)(七)院内会诊1、有院内会诊管理有明确得制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。
(医院制定制度与流程,科室备有材料,知晓并执行,病历中会诊记录体现以上内容)2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
(重症与疑难患者联合会诊有记录)(八)外出会诊有医师外出会诊管理得制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
(医院制定制度与流程,科室备有材料,知晓并执行,病历中会诊记录体现以上内容)(九)多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗得制度与程序,并落实。
(医院制定制度与程序,科室备有材料,知晓并执行,做好多学科会诊讨论记录)(十)医嘱处方1、有开具医嘱相关制度与规范。
(医院制定医嘱制度,科室备有材料,知晓并执行)2、对模糊不清、有疑问得医嘱,有明确得澄清流程。
(科室澄清流程,并执行)(十一)口头医嘱1、有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。
(医院制定制度,科室备有材料,知晓并执行)2、医师下达得口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。