医保情况调查表
医保基金核算调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国医保基金核算的现状和问题，提高医保基金使用效率和监管水平，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，更好地服务于广大参保群众。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在地区：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下4. 您的职业：（1）企业职工（2）机关事业单位职工（3）城乡居民（4）自由职业者（5）其他二、医保基金核算认知5. 您对医保基金核算的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为医保基金核算的主要内容包括哪些？（1）医保基金的收入核算（2）医保基金支出核算（3）医保基金结余核算（4）医保基金风险控制（5）其他7. 您认为医保基金核算在医保体系中扮演着什么角色？（1）保障医保基金安全（2）提高医保基金使用效率（3）促进医保制度改革（4）其他三、医保基金核算问题与建议8. 您认为目前医保基金核算存在哪些问题？（1）核算方法不合理（2）核算流程不规范（3）监管力度不足（4）数据真实性存疑（5）其他9. 针对医保基金核算存在的问题，您认为应采取哪些措施？（1）优化核算方法（2）完善核算流程（3）加强监管力度（4）提高数据真实性（5）其他10. 您认为医保基金核算在今后发展中应关注哪些方面？（1）提高核算效率（2）加强风险防控（3）推动信息化建设（4）完善相关法规政策（5）其他四、其他建议11. 您对医保基金核算工作还有哪些其他意见和建议？感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，我们将根据您的反馈进行分析，为我国医保基金核算工作提供有益参考。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
医保政策调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解您对医保政策的了解程度、满意度以及政策实施中的实际问题，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地改进医保政策，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）企业员工（2）事业单位员工（3）公务员（4）个体工商户（5）自由职业者（6）学生（7）其他二、医保政策认知5. 您是否了解我国现行的医保政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您主要通过哪些途径了解医保政策？（1）政府公告（2）媒体报道（3）亲朋好友（4）工作单位（5）其他7. 您认为医保政策宣传的力度如何？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）较小（5）非常小三、医保政策满意度8. 您对医保政策的总体满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您认为医保政策在以下方面有哪些优点？（1）保障范围广（2）报销比例高（3）手续简便（4）服务态度好（5）其他（请说明）10. 您认为医保政策在以下方面有哪些不足？（1）保障范围窄（2）报销比例低（3）手续繁琐（4）服务态度差（5）其他（请说明）四、医保政策实施11. 您是否遇到过以下医保政策实施问题？（1）无法正常报销（2）报销金额不符（3）报销手续繁琐（4）其他（请说明）12. 您认为医保政策实施过程中，以下哪些因素对您的影响较大？（1）政策宣传力度（2）医疗机构服务质量（3）个人缴费负担（4）其他（请说明）五、其他建议13. 您对医保政策有哪些意见和建议？（1）（2）（3）（4）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，不断改进医保政策，为群众提供更优质的服务。
医疗保险调查问卷
医疗保险调查问卷医疗保险调查问卷1. 您的性别是A. 男B. 女2. 您的年龄是A. 18－29岁B. 30－40岁C. 41－50岁D. 51－60岁E. 60岁以上3. 您的职业是A. 农民B. 工人C. 个体工商户D. 服务业人员E. 教师F. 医师G. 无业4.您对农村医疗保险政策了解吗？非常了解 B. 较了解 C. 不是很了解 D. 不了解5.您主要通过哪些渠道了解农村医保政策？宣传资料 B. 报刊 C. 网络 D. 电视 E. 医疗机构工作人员 F. 亲戚、朋友、同事G. 12333咨询热线H. 医保经办机构工作人员6.您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？知道 B. 不知道7. 如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？A. 20 元以下B. 20 - 50元C. 50-100D. 100 - 150E. 150以上8.您是否知道发生住院医疗费用后如何报销？知道 B. 不知道9.您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？A. 有，比较详细B. 有一些C. 没有10.您在定点医院办理住院时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并核对身份？A. 必须检查核实B. 经常如此C. 偶尔会D. 从来不11.医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？A. 医院主动提供B. 自己提出要求时，医院才提供C. 自己提出来，但医院不给12.您觉得住院医疗费个人负担如何？很高 B. 可以接受 C. 不高 D. 不知道13.您认为我市农村医疗保险待遇水平如何？A. 很高 B 高 C. 一般 D. 差 E. 很差14. 您觉得现有医疗保障制度哪里需要改进（可多选）A. 缴费率过高B. 覆盖率过低C. 公平性不够D. 资金监管透明度E. 资金的增值功能15. 您不参加的医疗保险的原因（可多选）A. 对自己的身体有信心B. 没有闲钱投保C. 保险费跨市不能报销D. 信不过保险机构。
医保外伤报销调查问卷模板
尊敬的参保人员：您好！为了更好地了解医保外伤报销的相关情况，提高医保基金的使用效率和参保人员的满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化医保外伤报销流程，确保医保基金的安全和合理使用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的参保地区：_______________________________4. 您的参保类型：（）职工医保（）居民医保二、外伤情况5. 您是因为以下哪种原因导致的外伤？（可多选）（）交通事故（）意外伤害（）工伤（）疾病导致（）其他（请注明）：_______________________________ 6. 外伤发生的时间：_______________________________7. 您在外伤发生后是否及时就医？（）是（）否8. 您就医的医疗机构类型：（）公立医院（）私立医院（）社区卫生服务中心（）其他（请注明）：_______________________________ 9. 您在外伤治疗过程中是否遇到以下问题？（可多选）（）医保报销流程不明确（）报销手续繁琐（）报销金额与实际费用不符（）报销速度慢（）其他（请注明）：_______________________________三、医保外伤报销情况10. 您是否已经申请了医保外伤报销？（）是（）否11. 您的医保外伤报销金额为：_______________________________12. 您的医保外伤报销金额与实际医疗费用是否相符？（）相符（）不相符13. 您在申请医保外伤报销过程中是否遇到以下问题？（可多选）（）报销材料不齐全（）报销时限过长（）报销审批不通过（）其他（请注明）：_______________________________四、意见和建议14. 您对医保外伤报销政策有哪些意见和建议？_______________________________15. 您认为以下哪些措施可以提升医保外伤报销的效率？（可多选）（）简化报销流程（）提高报销审批速度（）加强医保政策宣传（）加强医疗机构监管（）其他（请注明）：_______________________________16. 您对本次调查问卷的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们改进医保外伤报销工作具有重要意义。
农村医疗保险调查问卷
农村医疗保险调查问卷第一篇：农村医疗保险调查问卷农村医疗保险调查问卷1.您的性别是*A.男B.女2.请选择您的性别是2.您的年龄是*A.20岁以下B.20到30岁C.30到40岁D.40到50岁E.50以上3.请选择您的年龄是3.您的职业是*A.农民B.制造业C.个体工商户D.机关事业部门E.服务业F.建筑装饰业G.自由职业4.您对农村医疗保险政策了解吗？A.非常了解B.较了解C.不是很了解D.不了解5.您主要通过哪些渠道了解农村医保政策？A.宣传资料B.报刊C.网络D.电视E.医疗机构工作人员F.亲戚、朋友、同事G.12333咨询热线H.医保经办机构工作人员6.您认为医疗保险参保是否方便*A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.极不方便7.您对现在的医疗保障制度满意吗*A.很满意B.比较满意C.一般E.比较不满意F.很不满意8.您对医保经办机构的总体评价*A.很满意B.比较满意C.不满意D.不清楚9.您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？A知道B.不知道10.您是否知道发生住院医疗费用后如何报销？知道B.不知道11.您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？A.有，比较详细B.有一些C.没有12.您在定点医院办理住院时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并核对身份？A.必须检查核实B.经常如此C.偶尔会D.从来不13.医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？A.医院主动提供B.自己提出要求时，医院才提供C.自己提出来，但医院不给14.你认为医护人员的服务如何？好B.较好C.一般D.较差E.差15.您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？A.好B.较好C.一般D.较差E.差16.您觉得住院医疗费个人负担如何？很高B.可以接受C.不高D.不知道17.您认为我市农村医疗保险待遇水平如何？A.很高B 高C.一般D.差E.很差18.您觉得现有的医疗保障制度哪里需要更改*可多选A.缴费率过高B.覆盖率过低C公平性不够D.资金监管不够透明E.资金的增值功能F.其它您认为医疗保险工作宣传和服务在哪些方面需要改进的地方？有什么建议？各位，这是一份关于医疗保险的民意调查问卷，是我学校的作业，如看到请大家帮个忙抽去您几分钟时间，谢谢合作。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
参保现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国基本医疗保险参保人员的现状，以便进一步完善和优化医疗保障制度，提高医疗保障水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国医疗保障事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，您的个人信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）国家机关、党群组织、企事业单位工作人员（2）企业职工（3）事业单位职工（4）个体工商户（5）农民（6）自由职业者（7）其他4. 您所在的地区：（2）农村二、参保情况5. 您是否参加了基本医疗保险？（1）是（2）否6. 您参加的基本医疗保险类型：（1）职工基本医疗保险（2）城乡居民基本医疗保险（3）其他7. 您参保的基本医疗保险缴费情况：（1）全额缴纳（2）部分缴纳（3）单位全额缴纳（4）单位部分缴纳8. 您参加基本医疗保险的年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上三、就医情况9. 您在过去一年内是否曾因疾病住院？（1）是10. 您在住院期间，医疗费用自付比例是多少？（1）0-20%（2）21%-40%（3）41%-60%（4）61%-80%（5）81%-100%11. 您在就医过程中，是否遇到了以下问题？（1）医疗资源紧张（2）医疗费用高（3）医疗服务质量不高（4）医保报销流程复杂（5）其他四、对医疗保障制度的满意度12. 您对目前的基本医疗保险制度满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您认为我国医疗保障制度存在哪些不足？（1）医疗资源分配不均（2）医疗费用过高（3）医疗服务质量不高（4）医保报销流程复杂（5）其他14. 您对以下哪些方面的医疗保障改革有期望？（1）扩大医保覆盖范围（2）提高医保报销比例（3）降低医疗费用（4）优化医疗服务质量（5）简化医保报销流程（6）其他感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见对我们非常重要。
城镇居民医疗保险相关知识调查问卷表
城镇居民医疗保险相关知识调查问卷表第一篇：城镇居民医疗保险相关知识调查问卷表附：3城镇居民医疗保险相关知识调查问卷表这是暑假的社会实践，不涉及您的私密信息，希望大家帮忙认真填写1、你的职业是 *A学生B打工者C个体商户D政府人员（公务员，老师...）E无业F其他2、您目前的月收入： *A还没有收入Ｂ1800以下Ｃ1800~3000Ｄ3000以上3、您对于现在的医疗保障制度满意吗 *A非常满意B比较满意C一般D比较不满意E很不满意4、你家中已参保人员数人 *A 0人B 1~2人C 3~4人D 4人以上5、你认为现在参保就医是否方便 *A很方便B比较方便C一般D比较不方便E极不方便6、如果生病了，您一般首选去哪里看病 *A医疗保险医院B大医院C社区或镇医院D私人诊所E看情况而定7、您认为您最需要参加哪个保险 *A手术险 B住院险 C意外伤害险 D特种医疗保险Ｅ失业保险Ｆ其他８、您对医保特殊病种(如了解与评价 * [多选题]Ａ清楚目前哪些特殊病种可以实行门诊补助Ｂ不清楚目前哪些特殊病种可以实行门诊补助Ｃ了解进行特殊病种门诊补助的申报程序Ｄ不了解进行特殊病种门诊补助的申报程序Ｅ特殊病种的就医及医疗费用结算合理Ｆ特殊病种的就医及医疗费用结算不合理Ｇ特殊病种范围太窄９、如果你没有参加医疗保险，原因是 * [多选题]Ａ对它不了解B已经参加了其他形式的医疗保险C没有闲钱投保D对自己的身体有信心 E手续繁琐,报销范围限制得太窄, 报销比例太低F其他10、您觉得现有医疗保障制度哪里需要改进 * [多选题]A缴费率过高B参保手续不明C公平性不够D报销手续繁琐E其他11、在享受医疗保险中你遇到的问题 * [多选题]A医药费报销的时候，受到种种阻挠，没能报销B对投保医院的服务质量和收费不放心C政府给予的补贴不能及时到为，导致无法受到相应的医疗服务D工作地点转移之后，医保帐余额不能在新的工作地点使用E其他谢谢合作！第二篇：20110913城镇居民医疗保险调查问卷城镇居民医疗保险调查问卷朋友：您好！我们是重庆邮电大学“城镇居民医疗保险现状调查”课题组，为了解城镇居民的医疗保险现状，我们特意设计了此问卷，以便为政府提出一些有效的对策建议。