活体肝脏移植护理

伤口及各种引流管
操作严格执行无菌原则 严密观察引流液的量与色 妥善固定引流管
术后并发症—出血
监测生命体征 测量腹围 评估引流管压力、观察引流液的量 监测凝血功能 慎用止血药
术后并发症—排异
活体排异率较低，可能相关因素：供肝活力好；无热 缺血时间；冷保存时间短；供体与受体有较好的组织 相容性 分类：超急性（术后7日）；急性（术后1个月）；慢 性（术后3个月后） 表现：发烧（>38.5℃ )；精神倦怠；乏力；胃口差； 生化指标AST/ALT比值<1,总胆红素升高；小便颜色深 皮肤巩膜黄染 确诊：肝脏活检 处理方法：增加或更换抗排异药物、大剂量甲强龙冲 击治疗
杭州标准：
没有大血管受侵，
肿瘤直径小于8CM,
MILAN’标准
1996, 单个肿瘤直径小于5CM, 或瘤灶数目小于3个 每个直径小于3CM）
AFP水平小于400NG/ML 组织学分级为高、中分化时优先考虑行肝移植治疗； 如果肿瘤直径大于8CM，必须满足AFP小于400NG/ML和组织 学分级为高、中分化，可考虑行肝移植 Hangzhou criteria
供体选择流程
第四阶段 1、精神科医生评估
2、医院伦理委员会同意
供体选择流程
第五阶段 外科医生、麻醉科医生及相关科室进行 术前讨论，确定手术方案及注意事项
手术前病人的护理
供体术前护理 受体术前护理
供体术前护理
评估：全身状况、心理状况、伦理状况 禁食10～12h 备皮、皮试（抗生素皮试、碘皮试） 术中带药（抗生素、泛影葡胺）
活体肝移植概念
LDLT : living donor liver transplantation 切除受体自身全部肝脏替换成健康供体的
一部分肝脏的过程
活体肝移植适应症
急性暴发性肝炎（FHF）(药物、食物、
病毒等） 终末期肝病及肝硬化（乙肝性、酒精性、 自身免疫性肝病等） 先天性疾病（先天性胆管狭窄、肝豆状 核变性、先天性代谢病如糖原累积综合 症等） 肝癌
肝脏移植方式
尸体肝脏移植 活体肝移植
为何选择活体肝移植
现状：尸肝短缺 1、来源缺乏； 2、移植术后疗效提高， 手术指征扩大导致需求 增加）
优点：
1、可选择手术时间，利于充 分评价受体，在最适宜的时 机进行手术； 2、供受体手术同时进行， 供肝的冷缺血时间大大缩短， 尸肝8～10h,活体<1h 3、外科小组有充足精力，供 受体可以充分准备 4、若为供体，免疫基因部分 相同，发生排异少
术后护理—其他并发症
术后出血； 应激性溃疡； 腹腔感染； 切口感染； 胸腔积液； 脓胸；
最严重并发症
死亡 文献报道19例；欧洲有登记系统，美国 和亚洲无登记系统，存在漏报；我中心 45例无一例
全世界报道过的供体死亡情况
供体肝切除后肝的再生
概念：肝切除后残肝的代偿性增大，实 际上残肝的再生只属于体积的增大，而 不是再生成一个新的肝叶。 时间：术后一周，残肝体积达术前1/2； 两周达术前2/3；三个月后残肝恢复到术 前水平
血制品准备
浓缩红细胞 20u 血小板 20u 血浆
特护小组的成立
具有监护知识 肝胆外科知识
供体术后护理
供体为健康人： 优点：全身状况和肝功能好，择期手术， 比治疗性肝切除简单。 缺点：供体为健康人，发生并发症和死 亡为严重事故，责任重大。
术前访视病人
一般护理
病房：先返回ICU，稳定3天后回普通病房， 住院一般为3周。 体位：麻醉清醒半卧位，鼓励多翻身、深呼吸 和活动四肢，注意保护引流管。 气道管理：24小时内拔气管插管；2天内拔胃 管；5天内低流量吸氧利于肝脏修复； 循环管理：3天内心电监护，动态监测心率、 血压、呼吸、体温、尿量等 止痛、镇静：止痛泵、安定口服等。
供体选择流程
第三阶段： 1、影像学检查
CT：测量肝脏体积； MRI：了解肝脏是否有隐匿性肿块； MRCP、MRCA：了解门静脉、肝动脉、肝静脉、下腔静脉 解剖、胆管解剖。 2、B超提示脂肪肝必要时行肝穿刺活检，了解肝脏是否有脂肪 变性及纤维化。 3、影像学显示不清必要时行ERCP，了解胆道解剖走行。
低体温（33～35度）：与长时间手术；大量
补充液体；低温保存液有关。复温方法：提高 室温、加电热毯体外复温；输入液体加温；呼 吸器加温。
呼吸道护理
胸部听诊核实肺通气情况 床边胸片确定气管插管位臵，定期气道内吸引、术 后12～24小时及时拔气管插管 拔管后可用的肺部清理方法有：胸部拍击、体位引 流、超声雾化、鼓励深呼吸、有效咳嗽、早期下床 活动 术后出现无症状的胸腔积液，3—5天自行吸收，如 影响呼吸，可考虑胸腔臵管引流，臵管时防出血。 肺部感染：积极排痰，使用有效抗生素。
特殊护理
饮食：禁食2－3天，防腹胀、腹痛、呕吐，3天后少量 多次饮水—流质—半流—普食。 引流管（一根肝断面引流管）护理：保持通畅，每天 定时挤压、检查；记录引流物量、性状、颜色；正常 拔管时间为术后7天；异常情况（引流物为胆汁可能有 胆漏，引流物为鲜血可能有肝断面及腹腔内创面出血） 要密切观察，便于及时掌握病情变化。 伤口的护理：清洁伤口，2—3天更换一次敷料；7～10 天左右拆线。 预防感染：预防性使用抗生素1周；做好尿管、伤口、 输液、肺部护理。
活体肝移植术后受体的护理
一般护理
入住无菌层流病房 层流室医生、护士与麻醉医生和外科医 生进行详细交班（麻醉手术方式、术中 出血情况、液体出入量、术中用药等）
生命体征监测
频率：床旁持续监测 内容：意识、心电图、动脉血压、中心静脉压、 肺动脉压、氧饱和度、呼吸频率、潮气量、深 部体温、尿量、胃液、腹腔引流液
受体术前护理
移植受体术前充分评估
评估全身情况 评估其社会心里状况 家庭社会支持系统是否完善 评估是否有药物及酒精滥用
心理护理
医护人员 病友 相关书籍 网上（我院网址：）
完善各项检查
常规检查：
1、血液（常规、血型、血生化、 凝血全套、病毒系列、培养、内毒素、血氨、 血气） 2、尿液（常规、培养） 3、粪便（常规、隐血） 4、痰液（培养、找抗酸杆菌） 5、胸片 6、心电图 7、腹部B超（肝胆脾胰）
并发症的护理—肝功能异常：
原因：切肝对肝脏的扭转、挤压 表现：肝酶学及胆红素指标升高； 发生率：100％ 恢复时间：1个月 护理：定期监测生化全套；合理用药 （护肝药、其他药）。
并发症的护理—门静脉血栓形成
门静脉血栓形成 原因：手术右支门静脉残端闭合门静脉 管径变小或扭曲 表现：B超发现门静脉栓塞；腹痛；水肿 本中心未发生 护理：定期监测凝血全套、血小板计数； 定期B超了解肝脏血管；鼓励早期下床活 动
术后并发症—感染
易感染因素：术前营养不良；手术时间长；使 用免疫抑制剂；术后使用呼吸机 感染途径：腹腔内感染；静脉导管感染；泌尿 道感染；伤口感染；肺炎 感染物：细菌、真菌、病毒 CMV病毒：感染率30％～65％；感染方式有 原发感染，复发感染，重叠感染；表现为发热、 纳差、肌痛、关节痛、肝炎、胃肠炎等；治疗： 更昔洛维静脉注射。
特殊检查：
1、HLA配型、淋巴细胞毒试验 2、肝脏CT 3、肝脏彩色超声（了解门静脉、肝动脉、肝静脉、下腔静脉的血流） 4、腹部磁共振血管成像（了解门静脉、肝动脉、肝静脉、下腔静脉的解剖） 5、肝胆管磁共振成像（了解肝外胆管解剖）
个体化检查：肿瘤查AFP、CEA等
肠道准备
术前优质蛋白、高热量、高维生素、宜 消化的低脂饮食 术前晚清洁灌肠（辉力） 晚8点后禁食禁饮至手术
本中心移植概况
1993.4—2009.12 首例肝移植：1993.4 首例肝肾联合移植：1999.2 首例活体肝移植：2001.2 首例减体积肝移植：2004.4 首例劈裂式肝移植：2006.9 1993.4—2009.12,总共肝移植数目836例,其中 活体移植148例
维持体液平衡
正确计算入量和出量 监测尿量和尿比重 监测中心静脉压 监测肾功能和电介质 腹水病人测腹围、测体重
预防感染
传染性疾病家属及工作人员勿接触病人 维持床单位及病人身体清洁，做好基础护理 严格洗手和无菌操作 维持皮肤完整 尽早拔除各种管道 减少侵入性治疗 定期体液、分泌物细菌培养
活体肝移肝移植历史
1963年，全球首例肝移植（美国Starzal) 1977年，国内首例肝移植（武汉同济夏穗生） 1988年，首例活体肝移植（儿童接受母亲，由巴西 Raia和澳大利亚Strong同时） 1997年，首例成人间活体右半肝移植（美国Washs) 右半肝作为移植物的成人间活体肝移植（A-A LDLT)广 泛应用 至2005年，亚洲7237例活体肝移植 至2007年9月，国内开展245例活体肝移植
术后并发症—小肝综合症
概念：由于利用小体积供肝，使移植供肝不能 满足受体代谢需求而导致的一系列临床症候群， 包括肝细胞严重损伤、肝分泌功能延迟、淤胆 时间长、移植物失功等。 原因：移植供肝体积不足（供肝体积与受体标 准肝体积比<40％）；供体因素（使用边缘性 供肝：年龄大于50；肝脂肪变>30％；肝功能 异常等）；受体因素（严重门脉高压或活动性 慢重肝宜发生）；手术技术因素（正确处理入 肝血流：门静脉血流；出肝血流：肝静脉回流）
并发症的护理—胆漏
表现：腹腔引流管引流物胆汁样，引流 物胆红素定量检查高；严重表现体温升 高、腹膜刺激症、血象偏高等。 处理：肝断面胆漏—放臵引流管充分引 流—自行愈合；右肝管残端闭合口胆 漏—放臵鼻胆管或胆道支架—定期复 查—导致远期胆道狭窄的可能
并发症的护理—肺部并发症
肺部感染：与手术麻醉和气管插管有关； 使用抗生素，超声雾化，定期翻身拍背 肺栓塞：我国无，欧美多见（与白人更 易患血栓性疾病有关），表现为胸痛、 胸水、低氧血症，预后差。