脑卒中康复—— 软瘫期的康复治疗
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脑卒中康复
存活者中约有70-80%留有不同程度的残疾
功能障碍表现： （多方面）
运动 感觉 语言 吞咽 认知 情感与心理 日常生活能力
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
㈧ 合并症 ⑴ 肩关节半脱位 ⑵ 肩痛 ⑶ 肩手综合征（反射性交感神经性营养障碍综合征） ⑷ 压疮 ⑸ 体位性低血压 ⑹ 废用综合征：挛缩（肌腱、韧带）、骨质疏松、心肺 功能减退等。 ⑺ 误用综合征：强化异常运动模式：上肢呈挎篮子状， 下肢呈偏瘫典型划圈步态。
这个理论是偏瘫临床治疗及评价的基础。但是此恢复过 程依患者的病情而有差异，有的病人可能停留在某一阶 段上不再进展。
Ⅰ弛缓阶段 Ⅱ 痉挛阶段 Ⅲ 连带运动
联合反应、共同运动、 痉挛 逐渐加重
Ⅳ 部分分离运动
Ⅵ
Ⅴ分离运动充分
速度协调性正常
分离运动 精细运动 速度运动 逐渐恢复
Brunnstrom 偏瘫恢复六阶段理论
度的感觉障碍。 ⑴ 浅感觉障碍 ⑵ 深感觉障碍：造成感觉性共济失调、动作不准 确，静态、动态平衡障碍，姿势异常。 ⑶ 大脑皮质的复合感觉，如实体觉、定位觉、两 点辨别觉、图形觉障碍。 ⑷ 偏盲、偏身感觉障碍。
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
㈢ 认知障碍 认知功能属于大脑皮质的高级活动范畴。包括
感知觉、注意力、记忆力、计算力、理解力和智 能等。部分中风患者当病变损伤大脑皮质时，可 引起认知功能障碍。
反射异常、肌张力过高导致活动无功效
平衡功能异常
平衡功能受中枢神经支配，为各种反射 活动、外周本体感觉和视觉所调整，还 有各肌群间的相互协调
【脑卒中主要功能障碍及康复评定】
2. 运动功能评定 ⑴ 运动模式的评测法
Brunnstrom对大量患者进行了观察，注意到偏瘫的 恢复几乎是定型的连续过程，提出了著名的恢复六阶段 理论。
脑卒中的早期康复讲解
常见病态模式
3.姿势反射：是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢 的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓 控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢 之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反 射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势 反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否 可以利用这些反射引出运动。
治疗方法选择
理论基础 分期选择原则 具体方法选择 常见病症治疗
理论基础
Signe Brunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑 损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力， 重新出现了在发育初期才具有的运动模式。
运动功能的恢复是运动模式的变化,即通过联 合反应—共同运动之后才会出现分离运动。 异常的运动模式是恢复的必然阶段。
关节被动活动
偏瘫患者的急性期，由于运动功能的丧失，尤其是处于 昏迷状态或者完全丧失运动功能的重度偏瘫患者，往往 因长时间的肢体不活动，导致关节挛缩。为了预防关节 挛缩并在早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功 能改善，在卧床期我们就开始进行被动关节活动度维持 训练。
关节被动活动
基本原则： ①早期开始，一般可在病情平稳后2～3天进行。 ②患者应取仰卧位。 ③两侧均要进行训练，先做健侧，后坐患侧。 ④活动某一关节时，近端关节必须予以固定。 ⑤手法要轻柔适度，避免产生疼痛。 ⑥手法的速度要缓慢有节奏，一般一个动作需要3～5秒。 ⑦各关节运动方向均要进行训练，每个运动3～5次为宜。 ⑧一般在无疼痛状态下完成各关节活动范围的的运动（不得出现超
友情提醒
良肢位摆放
注意事项： (1).良肢位是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体
位，为了防止关节挛缩影响功能，必须定时变换体位。 (2).仰卧位会因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的
脑卒中患者运动障碍早期康复
2
BrunnstromⅠ期康复目的
1 防止可能引发的各种并发症
2 增加对患侧的感觉刺激，使患者体会正确的运动感觉 并使肌张力逐渐提高，及时引导出肢体的合理随意运动
3 在软瘫期时即开始神经生理疗法运用有助于预防和减轻痉挛
模式的出现，缩短痉挛期和共同运动期早日进入分离运动阶段
3
具体治疗项目
正确体位的摆放（良肢位） 患肢关节活动度维持训练 改善软瘫，诱发肢体的随意运动
《常见疾病康复》
主题：脑卒中患者运动障碍 早期康复
目录
CONTENTS
01 运动障碍特点 02 康复治疗目的 03 具体治疗项目
1
BrunnstromⅠ期运动功能障碍特点
BrunnstromⅠ期 为弛缓期，相当于临床的急性期，又称软瘫期
此期的特点：
腱反射减弱或消失 肌张力低下 随意运动丧失
谢谢观看
治疗手法要轻柔、缓慢 避免用暴力
被动活动宜在无痛的范围内 进行，以免造成软组织损伤
01
03
注意点
02
04
活动速度以上肢完成一个动作 3~5秒为宜，每次每个关节活 动 5~10 遍 ， 每 日 2~3 次 ， 直 至患肢主动运动恢复
在正常关节活动范围内，应由 小逐渐增大至全范围活动顺序 从近端大关节到远端小关节
在此基础上逐渐增加 坐位训练的次数，并 开始床边和轮椅坐位 训练，争取尽早离开 病房到训练室
进入训练室之后应用 电动起立床依照上述 方法继续训练
3
具体治疗项目——体位性低血压的适应性训练
注意
训练过程中如患者出现头晕、心慌、出汗、面色苍 白等体位性低血压症状，应立即将床头放平或调回 原角度，待患者适应后再缓慢增加角度和时间
脑卒中的康复护理
三、康复护理评估
（九）生存质量评估 生存质量评估分为主观取向、客观取向和疾病
相关的QOL三种，常用的量表有生活满意度量表、 WHOQOL-100量表和SF-36量表等。脑卒中疾病 专用生存质量量表如：脑卒中影响量表（SIS）、 生存质量指数脑卒中版本（QOL）和脑卒中生存质 量测量量表（stroke-specific quality of life scale）等。
，用于评定脑卒中临床神经功能缺损程度最广泛 的量表之一，评分为0～45分，0～15分为轻度 神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损， 31～45分为重度神经功能缺损。
三、康复护理评估
3. 美国国立卫生研究院卒中量表 （NIH stroke scale, NIHSS）是国际上公
认的、使用频率最高的脑卒中评定量表，有11 项检测内容，得分低说明神经功能损害程度重 ，得分高说明神经功能损害程度轻。
二、主要功能障碍
（七）心理障碍 心理障碍是指人的内心、思想、精神和感情等
心理活动发生障碍。脑卒中病人一般要经历震惊 、否定、抑郁反应、对抗独立、适应等几个心理 反应阶段。常见的心理障碍有：抑郁心理，发生 率为32%～46%；焦躁心理；情感障碍。
二、主要功能障碍
（八）日常生活活动能力及生存质量障碍 脑卒中病人由于运动功能、言语功能、吞咽
（一）脑损害严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）GCS用来判断病人有无昏迷及昏迷严重程度 。GCS≤8分为昏迷，是重度损伤；9～12分为中 度损伤，13～15分为轻度损伤
三、康复护理评估
2. 临床神经功能缺损程度评分标准 该量表参考爱丁堡—斯堪的那维亚评分量表
功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并 存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本 动作和技巧能力的下降或丧失，严重影响病人 日常生活活动能力，进而影响其生存质量。
脑卒中患者的康复护理
半身感觉迟钝麻木：障碍 的部位包括脸部、躯体、 上下肢的各种感觉减上下 肢远端有加重障碍的倾向 。
交叉性半身感觉障碍：常 见的脸部感觉迟钝和对侧 上下肢的感觉迟钝称为交 叉半身感觉障碍。
共济失调包括深感觉性、 前庭迷走性、小脑性、大 脑性、共济失调性偏瘫。
言语与认知障碍
构音障碍：表现为发音不 准、吐字不清、语调及速 率、节奏等异常，鼻音过 重等言语特性的改变。
意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用症、失认症等。
康复护理评估
1、运动功能评估：Brunnstrom 6阶段评估法、肌力评估。 2、言语功能评估：波士顿诊断性失语检查中的失语症严重程度分级标准。 3、吞咽能力评估：饮水试验；吞咽能力评估；吞咽造影剂透视 4、心理评估：焦虑、抑郁相关量表
5、感觉评估：评估患者的痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图 形觉是否减退或丧失 。 6、认知评估：格拉斯昏迷量表；简易精神状态检查量表、认知功能评估 表、失认症评估（单侧忽略、触觉失认、视觉失认）。 7、日常生活能力评估：Barthel指数评分
脑卒中患者的 康复护理
目录 A
B C D E
引导案例 概述
CVA导致的主要功能障碍 康复护理措施 康复健康教育
学习目标：
掌握：脑卒中的康复护理方法。 熟悉：脑卒中的主要康复问题。 了解：脑卒中的康复教育。
引导案例
患者杨XX，男性，67岁，主因左侧肢体活动不利5日入院。既 往有高血压病10年，冠心病5年。患者5日前晨起发现左侧肢体 无力，急到本区就诊，行头颅CT检查无异常。给予输液后病情 加重，复查头颅CT：右侧基底节区脑梗塞。于4日前左侧肢体 完全瘫痪，近三日病情无明显变化。
1、肩部问题
患者发病在1-3个月， 有70%左右发生肩痛及 其相关功能障碍，限制 了偏瘫侧上肢功能活动 和功能的改善，常见的 有肩手综合征、肩关节 半脱位和肩部软组织损 伤等。
5.邵明—中国脑卒中康复治疗的指南(2017_10_26)
• 卒中后进行有效康复能够加速康复的进程，减轻 功能上的残疾。
• 早期康复的根本目的：预防并发症，最大限度地 减轻障碍和改善功能
• 最终目的：回归家庭，回归社会。 规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血 管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重 要的意义
• 推荐强度： Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识
脑卒中早期良肢位摆放 体位转移和关节活动度训练
意义 • 是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入
的重要方面 • 能够减少并发症、提高护理质量、加快卒
中患者的康复速度。
推荐意见：
（１）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位： 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用 仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿 （Ⅰ级推荐）。
• ⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠 内营养。需长期胃肠营养者（>4周）给予PEG喂养 （Ⅳ级推荐, D级证据）。
• ⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体 位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证 安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐, D级证据）。
• ⑧患者应在入院后４８ ｈ 内进行营养筛查，任何 患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支 持（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。ຫໍສະໝຸດ （二）脑卒中早期康复的流程
1、脑卒中急性期的康复流程 ①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价
卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据） ②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预
防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据） 为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经
验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应 当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。
中国脑卒中 早期康复治疗指南解读
邵明博士、主任医师
• 早期康复的根本目的：预防并发症，最大限度地 减轻障碍和改善功能
• 最终目的：回归家庭，回归社会。 规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血 管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重 要的意义
• 推荐强度： Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识
脑卒中早期良肢位摆放 体位转移和关节活动度训练
意义 • 是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入
的重要方面 • 能够减少并发症、提高护理质量、加快卒
中患者的康复速度。
推荐意见：
（１）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位： 鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用 仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿 （Ⅰ级推荐）。
• ⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠 内营养。需长期胃肠营养者（>4周）给予PEG喂养 （Ⅳ级推荐, D级证据）。
• ⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体 位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证 安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐, D级证据）。
• ⑧患者应在入院后４８ ｈ 内进行营养筛查，任何 患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支 持（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。ຫໍສະໝຸດ （二）脑卒中早期康复的流程
1、脑卒中急性期的康复流程 ①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价
卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据） ②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预
防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据） 为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经
验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应 当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。
中国脑卒中 早期康复治疗指南解读
邵明博士、主任医师
Brunnstrom分期
Brunnstrom分期在康复医学领域，Brunnstrom 分期是一种用于评估脑卒中患者运动功能恢复阶段的重要方法。
它为康复治疗师提供了一个系统的框架，以了解患者的病情进展并制定相应的治疗计划。
Brunnstrom 分期主要基于对患者上肢、手和下肢运动功能的观察和评估。
它将运动功能的恢复过程分为六个不同的阶段。
在第一阶段，也就是软瘫期，患者的肢体没有任何主动运动，肌肉处于弛缓状态。
这时候，肌肉张力非常低，甚至感觉肢体“软绵绵”的，毫无力量。
这个阶段通常发生在脑卒中后的早期。
随着病情的逐渐好转，患者进入第二阶段。
在这个阶段，开始出现联合反应和共同运动。
联合反应指的是当身体某一部位用力时，其他部位也会不自觉地跟着用力。
共同运动则是指肢体的活动呈现出一种刻板、固定的模式，比如上肢屈肌共同运动或下肢伸肌共同运动。
到了第三阶段，共同运动模式更加明显，痉挛也开始出现。
患者可以随意引发共同运动，但活动仍受到很大限制，动作比较僵硬。
第四阶段，痉挛开始减轻，一些脱离共同运动模式的分离运动开始出现。
比如，上肢可以做一些伸展动作，下肢在屈膝时能够踝背屈。
在第五阶段，痉挛进一步减轻，分离运动更加充分。
患者的肢体能够更加灵活地进行各种动作，协调性和准确性都有所提高。
最后一个阶段，也就是第六阶段，患者的运动功能接近正常水平，能够进行精细、复杂的动作，速度和准确性也与正常人相差无几。
Brunnstrom 分期对于康复治疗具有重要的指导意义。
通过准确评估患者所处的阶段，治疗师可以制定个性化的康复训练方案。
在软瘫期，治疗的重点在于预防肌肉萎缩和关节挛缩。
治疗师会帮助患者进行被动活动，如关节的屈伸、旋转等，同时进行一些刺激肌肉收缩的治疗，如电刺激。
当患者进入第二、三阶段，治疗师会逐渐引导患者进行主动运动训练，同时通过手法治疗等方式来缓解痉挛。
在这个阶段，正确的体位摆放和姿势控制也非常重要，以避免异常的运动模式固定下来。
到了第四、五阶段，康复训练的重点是进一步增强分离运动，提高动作的协调性和准确性。
康复医学脑卒中康复
后缩 外旋
内翻
伸展 内收 伸展 跖屈 跖屈
内旋
内翻 内收
联合反应
指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉 收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收 缩。 特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的 运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失去自主 控制，是伴随痉挛而出现的。 特点2：基本上按照一种固定的模式出现。 不良影响： 1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢 的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时，不应让其身 体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。 2、影响平衡方应 3、加重挛缩
重要的紧张性反射
紧张性颈反射
– 非对称性紧张性颈ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ射
颈部扭转—面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势
– 对称性紧张性颈反射
颈屈曲—上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈伸展—上肢伸肌优势，下肢屈肌优势
紧张性迷路反射
– 仰卧位—上下肢伸肌优势 – 俯卧位—上下肢屈肌优势
紧张性腰反射（以上半身向右扭转为例）
– 右上肢屈肌优势；右下肢伸肌优势 – 左上肢伸肌优势；左下肢屈肌优势
其他功能障碍
感觉障碍 认知和知觉功能障碍（congnitive disorders） 交流和言语功能障碍（Communi cation disorder） 心理或情感障碍等
偏瘫常见合并症
肩关节半脱位(glenohumeral subluxation , GHS) 又称不整齐肩(the malalingned shoulder)；肩痛； 肩-手综合症：又称反射性交感神经性营养不良 （reflex sympathetic dystrophy , RSD） 肌肉的废用性萎缩；骨质疏松（三个月可见）； 异位骨化 起立性低血压（姿势血压调节反射）； 挛缩；骨折；脑卒中偏瘫患者体力下降；肢体痛 等。
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行位置变
换。
患者经康复训练后双臂可恢复平举
门诊时间：周一、周三、周五全天；
周二、周四、周六上午
康复中心：周一至周五全天；
周六上午
地
点：C座二层西侧
16
欢迎您至康复科
咨询、就诊！！Biblioteka 天津中医药大学第一附属医院新址
肌力
降低
康复介入时机
发病后尽早开始肢体康复训练 （一般脑梗塞在起病48h后，脑出血 在10-14天后）。
木钉板等器材可
训练患者手、上肢
功能、运动协调性
和手眼之间配合协
调性 。
挛 缩 僵 硬 的 矫 正
球 状 抓 握
主动体位转移 助动体位转移 被动体位转移
bobath 握手法进
脑卒中康复—— 软瘫期的康复治疗
脑卒中（stroke） 以起病急
骤，出现局灶性神经功能缺失 为特征。
脑卒中有“高发病率、高致残率、
高死亡率和高复发率”的“四高”特点。 天津市10万人的发病率为550人，居全国
前两位。
软瘫期出现在起病1-3周内（脑
出血2-3周、梗死1周左右）。 生理 反射
肌张力
换。
患者经康复训练后双臂可恢复平举
门诊时间：周一、周三、周五全天；
周二、周四、周六上午
康复中心：周一至周五全天；
周六上午
地
点：C座二层西侧
16
欢迎您至康复科
咨询、就诊！！Biblioteka 天津中医药大学第一附属医院新址
肌力
降低
康复介入时机
发病后尽早开始肢体康复训练 （一般脑梗塞在起病48h后，脑出血 在10-14天后）。
木钉板等器材可
训练患者手、上肢
功能、运动协调性
和手眼之间配合协
调性 。
挛 缩 僵 硬 的 矫 正
球 状 抓 握
主动体位转移 助动体位转移 被动体位转移
bobath 握手法进
脑卒中康复—— 软瘫期的康复治疗
脑卒中（stroke） 以起病急
骤，出现局灶性神经功能缺失 为特征。
脑卒中有“高发病率、高致残率、
高死亡率和高复发率”的“四高”特点。 天津市10万人的发病率为550人，居全国
前两位。
软瘫期出现在起病1-3周内（脑
出血2-3周、梗死1周左右）。 生理 反射
肌张力