综合医院神经内科会诊常见问题

根据临床表现，术后精神障碍可分为：
1. 躁狂型
表现为交感神经过度兴奋，对刺激 的警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行 为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。
临床表现
术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜
间容易发作。 主要表现在意识、认知及精神运动异常等方 面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言 零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出 现错觉和幻觉。
12例 10例 8例 3例 3例 3例
2例 2例 2例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 1例
会诊常见疾病
副癌综合征 周围神经病 肺性脑病 位置性眩晕 休克 脑出血 脑梗塞 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
会诊结果
结论：
本院会诊中，神经系统疾病占73%（91/123）
病因
6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、
氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。 7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、 日射病、高山病、触电、淹溺等。

发病机制
脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常
等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网 状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意 识障碍。
内科 外科
140 120 100 80 60 40 20 0 内科 外科
104例 131例
会诊常见疾病
神经科疾病
脑血管病 脑梗塞 脑出血 TIA 带状疱疹后神经痛 周围神经病 截瘫 良性位置性眩晕 副肿瘤综合征
癫痫
老年性痴呆
会诊常见疾病
系统疾病相关神经系统病变
诊断及鉴别诊断
10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性
病变。
老年病人术后急性精神障碍
术后急性精神障碍定义
术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可 逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包 括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运 动行为等方面的紊乱。
脑血管病占44%（55/123） 癫痫占21%（27/123）
系统疾病相关神经系统病变占26%（33/123）
外科会诊常见症状
术后意识障碍
术 后 精 神 异 常
33例 16例 5例
术后烦躁 术后谵妄
术后其它精神异 2例 常 术后痫性发作 10例
术后脑缺血性卒 24例 中（偏瘫等） 术后出血性卒中 2例 （头痛、偏瘫）
肝性脑病 肾性脑病
肺性脑病
内环境紊乱 休克
低血糖昏迷
全身系统疾病肿瘤转移 药物不良反应
脑梗塞
EP
45例
27例
内环境紊乱 脑出血 系统肿瘤转移 肝性脑病 休克 老年性痴呆
低血糖 位置性眩晕 药物不良反应 肾性脑病 肺性脑病 缺血缺氧性脑病 带状疱疹后神经痛 周围神经病 截瘫 TIA 副癌综合征
解剖结构
脑干上行网状激活系统（ascending
reticular activating system ） 双侧大脑半球
意识障碍程度
嗜睡
唤醒后定向力基本完整，能配合检查。
昏睡
较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，
模糊作答，旋即熟睡。
昏迷
患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必
备条件。
无反应
脑干反射缺损 呼吸反应缺失
诊断及鉴别诊断
问诊要点
1、起病时间，发病前后情况，诱因、病
程、程度； 2、有无伴随症状； 3、既往病史； 4、有无服毒或毒物接触史。

诊断及鉴别诊断
意识障碍判断
是否是意识障碍 意识障碍症状鉴别
呼 吸 11
消 化 9
内 分 3
肿 瘤 2
老 年 2
内 科 1
内 科 1
未 分 7
系列1
会诊科室分布（外科）
80 60 40 20 0
普外 系列1 73
骨科 17
肝移 植 15
胸外 科 12
妇产 泌尿 科 外科 5 5
肾移 血管 植 外科 3 1
会诊结果
本院会诊中，外科
会诊略多于内科会 诊
出会诊总数 235例
50 48 27 21 18 13 9 1 1 1
意识障碍诊断与鉴别诊断
定义
意识（consciousness）
大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境
刺激做出应答反应的能力。或机体对自身及周围 环境的感知和理解能力。
定义
意识障碍
人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现
障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感 觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。
发病机理
刘存明等报道，术后烦躁矛盾反应可能是苯
二氮作卓类药物改变了脑内多种神经递质(如： 儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等)的水平， 从而导致一些敏感个体产生“去抑制行为”。

刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的讨论.临床麻醉学，2005，21： 20-22.
临床表现




无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。
临床表现
5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经


中枢急性活动失调状态。表现为意识 模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、 错觉)、躁动不安、言语杂乱。
14 58
70 380
1 8
23 68
7.14 13.79
32.86 17.89
多因素分析 相关因素
年龄
卡方值 0.2456
P值 0.6202
性别
普外手术 骨科手术
泌尿手术
普胸手术 体外心脏手术 合并高血压 合并糖尿病
0.8315 0.5795 0.2226 0.3968 0.0783 17.4254
综合医院神经科常见会诊问题
仁济医院神经内科出会诊
总结
2005/7/25~2005/12/31
出会诊总数 235例 内科 外科
104例 131例
140 120 100 80 60 40 20 0 内科 外科
会诊科室分布（内科）
40 30 20 10 0
心 内 37
血 液 16
肾 内 15
5.手术和麻醉 体外循环 麻醉用药
发病因素
6.围术期生理变化
术中因素 术后因素
7.精神因素和环境
8.基因
载脂蛋白E（ApoE）基因 胆囊收缩素（CCK）基因突变
发病机理
不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系
统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在 老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多 种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的 急性精神紊乱综合征。
临床表现
4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持





续的中断或完全丧失。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。
临床表现
(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均
术 后 脑 卒 中
内科会诊常见症状
脑 卒 中
脑缺血性卒中 （偏瘫等）
21例
出血性卒中（头 10例 痛、偏瘫） 痫性发作 17例 烦躁 意识障碍 16例 15例
头晕、头痛
精神异常
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11例
4例
会诊常见症状

意识障碍 偏瘫、偏身麻木、口齿含糊 痫性发作 术后精神异常 头痛 其它精神异常 头晕 呕吐 神经痛 截瘫
意识障碍程度判断
意识障碍伴随症状
诊断及鉴别诊断
伴随症状
1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于
重症感染性疾病；先有意识障碍后有 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、 巴比妥类药物中毒。 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。

诊断及鉴别诊断
3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物
术后急性精神障碍分类
术后急性精神混乱状态（postoperative acute
confusional state） 术后谵妄（postoperative delirium） 术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction） 术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure） 术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome） 术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等
发病率
手术类型
主动脉瘤手术 心内直视手术 肝肺移植手术 骨科大手术 上腹部手术
精神障碍发生率（％）
~46 7－77 ~ 50 13－41 7－17
发病率
术后认知功能障碍发生率：
手术类型
发生率
小儿停循环心脏手术
中年人非心脏手术
25－45％
19％
仁济医院2001年12379例麻醉病人中65岁以
病因
2 、颅脑非感染性疾病





(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。 (2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。 (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、 外伤性颅内血肿、颅骨骨折。 (4)癫痫