安徽基层医改观察_贺海峰

岳西县分流人员 129 人，力度较大， 办法主要是考核为主、考试为辅、院内竞 聘，对有竞争态势的岗位，适当强化考试 环节。芜湖县分流 47 人，其中在编人员 20 人，办法是通过考核、考试（权重各占 一半），不及格者列入分流范围。据芜湖 县卫生局副局长戴留根介绍，2005 年、 2007 年、2009 年，该县乡镇卫生院曾分 流过 70 余人，为此次平稳改革奠定了扎 实基础。从省里的政策看，分流人员出路 有系统内调剂、允许提前退休、3 年过 渡、鼓励自谋职业等多种优惠选择，也给 基层留下了足够的操作空间。
他举例说，2004 年，莲云乡卫生院 由于激励不到位，有位医生一整天仅抓 几副中药就叫苦连天“：哎呦，今天累得 要命！”后来院里健全了激励机制，这位 医生半天抓了几十副中药依然乐此不 疲，反倒认为“活太少了”。“医务人员的 劳动价值需要得到合理体现，这是关 键。”
目前，岳西县的做法是，在绩效工资
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正式实施前，基层医疗卫生人员工资全 部按档案工资加内部绩效考核的办法发 放，确保人员收入不低于改革前的水平。 该县温泉镇中心卫生院院长王乐群认 为，此举实际上把基层医务人员从追逐 利润的困境中解放了出来，等于给他们 吃了“定心丸”。至于绩效工资，目前正在 紧锣密鼓征求意见，不久将出台一整套 方案。
2009 年 11 月 23 日，《安徽省人民
监管手段有限，村卫生室私自进购目录 政府关于基层医药卫生体制综合改革试
外药品的隐患仍然存在。启动基本药物 点的实施意见》（皖政[2009]122 号）正式
零差率销售当天，岳西县卫生局发现一 下发。这份厚达 56 页的文件，被简称为
些乡村医生违规销售库存药品问题，立 “一主、三辅、五配套”，提出“政府举办的
人事制度改革的目标是，建立因事 设岗、全员聘用的用人机制。在岳西县， 通过竞聘上岗，基层医疗卫生机构人员 结构得到优化，专业技术人员比例从改 革前的 78%上升为现在的 90%，全县 81 名原先临时聘用的专业技术人员走上正 式医务岗位，积极性得到了很大提高。而 芜湖县则体现了更多的竞争性，通过公 开选拔，乡镇卫生院领导职数由 29 名减 少到 20 名，整个班子更加精干。
怎样？试点前后发生了什么变化？积累了 哪些宝贵经验？如何进一步加以完善？具 有多大的推广价值？带着这些问题，记者 来到先行试点的岳西县、芜湖县探求答 案。
零差率带来了什么
2010 年 1 月 1 日，岳西县莲云乡卫 生院，小患者金正波的母亲看到医生开 出的处方笺，突然变得分外激动和惊喜。 原来，同一位医生接诊，同样的处方、同 样的用药，价格却由之前一天的 19.10 元变为 7.47 元，一夜之间下降了 61%！
地处大别山区的岳西，农民人均纯 收入只有 3150 元，属于国家级贫困县。 2010 年 1 月 1 日至 15 日，全县基层医 疗机构药品销售收入为 105 万元，较之 2009 年 12 月 1 日至 15 日的 275 万元， 减少了 62%。岳西县委书记汪谦慎说， 基本药物零差率销售，事实上已成为降 低人民群众看病负担，缓解“因病致贫”、 “因病返贫”的重要抓手。
历史上，由于基层医疗卫生机构待 遇优厚，但凡乡镇政府分流冗员，往往首 先安置到卫生院。加上大量招募临时聘 用人员，基层医疗卫生机构深受专业人 员匮乏和非专业人员过剩问题困扰，“拿
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通过竞聘上岗，基层医疗卫生机构人员结构得到优化。
钱的不干事，干事的不拿钱”现象屡见不 鲜。这次改革，分流谁？如何分流？“122 号文件”作了详尽阐释，不过在操作手法 上，各试点县（市、区）略有不同。
比方：“电灯、煤油灯都可以用来照明，你 构定位偏失。因此，改革不能仅仅局限于
选哪一个呢？当然是电灯。因为它方便 药品价格的降低和购销方式的简单改
啊！”当然，这类问题带有过渡性质，伴随 变，而应立足于体制机制的深层次改革、
着试点的不断深入，将会逐步得以解决。 全方位再造。
其次，部分乡镇卫生院对村卫生室
绩效考核关乎改革成败
有人担心，如此一来，安徽的基层医 疗卫生机构会不会又回到计划经济时 代，形成新的低效率、 “大锅饭”？
其实，在设计改革方案时，安徽省决 策层就已作了充分考虑。“122 号文件” 明确提出“两个挂钩”：一是对于基层医 疗卫生机构，建立以服务数量、质量、效 果和居民满意度为核心，公开透明、动态 更新、便于操作的工作任务考核机制，考 核结果与财政补助水平挂钩；二是对于
安徽这项改革独树一帜之处在于， 不仅仅是取消“以药补医”、实行药品零
差率销售，而是以此为突破口，全面推进 管理体制和人事、分配、药物、保障制度 综合改革，旨在彻底改革基层医疗卫生 机构，使其回归公益性。用安徽省省长王 三运的话说，此次安徽率先改革，就是要
给全国当一名“探路者”。 改革已涉入深水区。各地执行情况
汪 为 桥 摄
基层医务人员，建立按岗定酬、按工作业 绩取酬的内部分配激励机制，考核结果 与职工个人收入挂钩。也就是说，改革设 计者的初衷之一，就是既使基层医务人 员收入有保障，又能有效调动他们的工 作积极性。
第一个“挂钩”，亮点在于居民满意 度成为“硬指标”。根据“122 号文件”， 在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 机构主要考核指标中，这项指标权重分 别占到 10%、15%、8%，操作比较容易。
药价降幅为何如此之大？由于我国 现行药品定价机制不尽合理，加之财政 长期投入不足，基层医疗卫生机构实际 上已经成为自负盈亏的经济实体，药品 加价、药品提成、“以药养医”现象普遍泛 滥。多数乡镇卫生院药品加价利润占到 药品进价的 50- 60%，一体化管理的村 卫生室更是高达 80- 90%。安徽省医改 办调查发现，有的乡镇卫生院一些常用 药价格加成比例甚至超过 150%，如止血 类药维生素 K1 针 （规格为 10mg：1ml/
隆冬时节，安徽基层医药卫生体制 综合改革破冰疾行，在全省 32 个 县（市、区）同步展开试点。“其经验值得 在全国推广。这是十分宝贵的财富。” 2010 年 1 月 21 日，在全国实施国家基
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本药物制度现场经验交流会上，国家发 改委常务副主任、国务院医改办主任朱 之鑫赞赏之意溢于言表。
经验 / 实务
Investigation 调查
安徽基层医改观察
■本刊记者 贺海峰
安徽基层医改试点已涉入深水区。各地执行情况怎样？试点前后发生了什 么变化？积累了哪些宝贵经验？如何进一步加以完善？具有多大的推广价值？
汪 为 桥 摄
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将已实行一体化管理的村卫生室纳入改革试”
利可图，医务人员即使开出再多的药也
目前，乡镇卫生院药品收入占总收
换不来“灰色收入”。
入比重普遍超过 60%，村卫生室甚至超
从岳西县、芜湖县的实施情况来看， 过 80%。那么，安徽实行基本药物零差率
此项工作正在有序、有力、有效推进。已 销售改革，挥刀斩向“以药补医”机制，基
即采取措施，要求软件开发公司派员赶 乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层
赴岳西，连夜深入基层医疗卫生机构，全 医疗卫生服务体系的重要组成部分，是
公 益 性 事 业 单 位 ，主
实行零差率销售后，同样的处方、同样的用药，价格一夜之间下降了 61%。
要提供基本公共卫生 服务和基本医疗服
务”。这句话释放出一
在这方面，芜湖县陶辛镇卫生院其 实早有探索。据院长崔精敏介绍，该院的 实施细则是，在严格设置岗位的基础上， 根据不同岗位的工作职责、任务、技术、 责任风险等要素，综合确定具体岗位的 分配系数，向关键岗位、一线岗位倾斜， 适当拉开收入差距。人员工资总额分成 基础工资、绩效工资两块：基本工资包括 岗位工资、薪级工资以及各种津补贴的 30%，按月发放；绩效工资包括各种津补 贴的 70%和月度奖金，与工作岗位、工作 业绩挂钩，根据考核结果发放。此外，还 设立了院长奖励基金，将全院总绩效工 资的 5%，由院长对优秀职工进行奖励。 从最近运行情况看，不同岗位之间的工 资差距约在 600 元 - 1000 元之间，较为 合理，也能发挥激励作用。
乡村医生“三盼”
将已实行一体化管理的村卫生室纳 入改革试点范围，可谓安徽的一大创新 和突破。
安徽省发改委主任、省医改办主任 沈卫国解释说，从全省基层群众就医情 况看，农村居民 60%左右的门诊量都发 生在村卫生室，如果不将村卫生室纳入 改革范围，基层群众受益程度将会直接 受到影响。同时，由于乡镇卫生院基本药 物实行零差率，将会使村卫生室就医的 基层群众转移，村卫生室也将难以生存， 农村三级医疗服务网络的“网底”可能破 裂。因此，对其给予适当补助势在必行。
支），购入价、零售价分别为 0.09 元 / 支、 面更新乡村卫生服务一体化软件。在温
0.50 元 / 支，加价比高达 455.6%。
泉镇中心卫生院院长办公室，我打开了
此次安徽取消药品加成，实行基本 这套软件系统。该院实行一体化管理的
药物零差率销售，最终将实现由省统一 12 个村卫生室，所有药品品种、数量、价
芜湖县卫生局局长王七金预计， 2010 年，芜湖县可能要为基层医药卫生 体制综合改革新增投入 1500 万元。
此次试点，最为引人注目之处当属 人事制度改革。经验表明，这是最为敏感 的问题，也是最为棘手的难题。但记者在 岳西县、芜湖县调查的总体感受是：波澜 不惊，平稳有序。
从全省看，这项改革，乡镇卫生院编 制按农业户籍人口 1‰实行总量控制， 核定编制总数 5.3 万多名，比原有编制 增加 2 万多名。32 个试点县（市、区）核 定编制 1.8 万多名，比原有编制增加 8000 多名。可以说是相当宽松。
这一变化得益于基本药物零差率销 售改革。从 2010 年 1 月 1 日起，安徽省 32 个试点县（市、区）政府举办的 77 家 社区卫生服务中心、106 个服务站，390 所建制乡镇卫生院、4799 家一体化管理 的行政村卫生室，对国家公布的 307 种 基本药物和 172 种省补充药品全部实行 了零差率销售，覆盖受益人口超过 2000 万人。