一文”读透“端端血管吻合技术

一文”读透“端端血管吻合技术
佟小光教授独家连载专栏
脑血管搭桥手术培训-端端吻合技术
天津市环湖医院佟小光
1.端端吻合的训练阶段
基础培训方法：人工模拟血管的缝合技术；
软组织适应性培训：鸡翅膀血管的吻合训练；
大鼠模型的培训：大鼠尾部动脉的端端吻合；大鼠颈动脉的端端吻合，大鼠肾动脉和肾静脉吻合；
2.临床应用
颞浅动脉-颞浅动脉（长度不够）；
分离时颞浅动脉损伤，去掉损伤段；
颈内动脉-桡动脉端端吻合；
大脑中动脉M3-颞浅动脉-M3；
大脑中动脉M2末端-桡动脉-M3;
颌内动脉-桡动脉；
桡动脉-椎动脉颅内段吻合；
颈内动脉-颈内动脉（颈部CEA）
3.端端吻合的基本技术和理念：
（图1）间断缝合
（图2）连续缝合
端端吻合是最基础的血管吻合技术，但其临床应用时有许多变化，简单总结如下：
3.1）间断缝合与连续缝合的比较：
目前应用最多的吻合方法：
间断缝合（图1）的关键在于针间距和线结的张力；如果针间距过大，中间会渗漏，不得不补针；如果线结张力不够，一旦松懈，也会渗漏；合理的针距、有力的打结是关键。

间断缝合的优势在于：技术简单，缝合可靠，弯曲部分由于线结的存在，不会漏血；
间断缝合的缺点：缝合针数过多，缝合时间长；针间距掌握不好，容易漏血或缝合的过密；多数医生在做显微血管吻合手术的初期会采用间断缝合，有人甚至始终采用间断缝合。

主要是上述的优点和缺点。

佟教授个人体会：
“间断缝合尤其适合初学者，因为吻合口漏血比吻合不通还可怕；初学者对于血管弯曲度技术掌握的有限，术后难免弯曲血管，缝合过程中屈伸血管吻合口，造成漏血和局部扩张。

”
连续缝合（图2）的优势在于：缝合针数少，速度快；连续缝合减少了不断的换针，提高手术效率；连续缝合后，针距间有线固定，减少渗漏。

连续缝合的缺点在于：缝合技术差时，容易断线，由于连续缝合，一但断线对于连续缝合是彻底的失败，需要重新缝合；连续缝合如果不注意，在血管弯曲部位，容易出现线结的滑动，出现漏血；
佟教授个人体会：
“技术初期多数采用间断缝合，技术发展到一定阶段，一定会连续缝合，这种自然的过渡是最佳的技术过程。

3.2）两种连续缝合方法的比较：
1）倾斜进针的连续缝合：这样的缝合效率最高，对断端边缘有一种卷曲力量，针距间有缝合线连续，缝合的快速而且渗漏少；缺点：连带入的血管边缘过多，在血管弯曲部位容易易松解，出现局限性渗漏。

术后吻合口狭窄发生率高。

2）垂直进针的连续缝合：这样的缝合类似于间断缝合的连续，既有间断缝合的优点，又在针距间有缝合线固定，缝合的比较可靠，在弯曲部位不容易渗漏；卷入的吻合口边缘宽度可控；缺点：缝合效率差，需要掌握针距，必要时需要中途打结，防止松解。

佟教授个人体会：
倾斜进针的连续缝合适合于大血管，比如颈动脉内膜剥脱术等；由于拉紧缝合线后作用力方向的不同，容易出现吻合狭窄和吻合口紧缩的情况，但倾斜进针缝合的速度快，渗漏率低；垂直进针的连续缝合适合于各种类型的血管，其相当于间断缝合的加强，尤其是有很好间断缝合基础的术者，可以通过间断打结调整张力，即提高了效率，又可减少渗漏。

多数间断缝合的术者，逐渐会过度到这种缝合方法。

三种缝合方法的比较：（图3）
三种缝合方法的比较：
间断缝合：拉紧线的作用方向为垂直切口，有线间距，如果打结可靠，对吻合口的影响最小，吻合口边缘进入的长度可控；
垂直连续缝合：拉紧线的作用力方向为垂直或稍稍倾斜，间距上有缝合线固定，但连续缝合不可太长，容易改变作用力方向，通过间断打结控制；
倾斜的连续缝合：缝合效率高，但拉紧线的作用力为卷曲，容易拉紧吻合口和缩窄，折曲时容易在一侧渗漏；可以通过间断打结减少上述的问题；切忌过长的倾斜连续缝合，拉紧线后虽然不渗漏，血管扭曲后出现出血。

拉的过紧出现吻合口缩窄。

最常用的端端吻合方法：（图4）
最常用的端端吻合方法：
1.在一端缝合一针，打结后连续缝合到一端；根据血管直径、张力选择是否中间打结；
2. 后壁缝合严密后，连续缝合前壁；
3.注意两段缝合起止点部位的情况，防止针距过大或遗漏
直径不同的端端吻合方法：（图5）
直径不同的端端吻合方法：
1）可将粗血管断端，剪开一个三⻆形，修剪血管时，可以将缺口缝合，形成渐渐变细的等直径吻合口；优点：逐渐的减缓压力；缺点：费时、繁琐；
2）修剪时对比细血管，直接剪掉部分血管壁，可以用镊子夹好，直接修剪；之后，连续缝合缺口和吻合口。

优点：简单实用；缺点：吻合连接部位容易漏血；
3）在粗血管的一端，垂直断端剪开吻合口，将细血管侧方吻合到粗血管上；用动脉瘤夹阻断断端；适用于大隐静脉的替代缝合，降低压力；
端端吻合的间断缝合方法：（图6）
端端吻合的间断缝合方法：（图6）
两断端张力高时，常用间断吻合方法；在一些特殊情况下，尤其是深部吻合，翻转血管很困难；主要是后壁的缝合一定要可靠，一旦吻合口漏血，很难补针。

1.尽量先靠近上方后壁缝合，之后将吻合口拉向下方，继续缝合
后壁；
2.向下方靠近后壁缝合，由下向上缝合后壁；如确实翻转困难，可以在腔内缝合；
这有很大争议；但确实是最后的选择。

经过动物证实：4-6针的10-0线结在血管腔内，不会形成血栓，很快被内皮覆盖。

但一定要注意线结大小，如果线结过大，动脉很细，仍然要注意血栓问题。

尽量还是把线结打在外面。

增加吻合口面积的端端吻合：（图7）
增加吻合口面积的端端吻合：（图7）
1）将粗血管的吻合口修剪成斜面或垂直
2）将细血管的一侧剪开，形成一个扇形；
3）将细血管吻合在粗血管上，将多余的吻合口缝合封闭。

多数用在高压力细血管补充或替代粗血管；颞浅动脉-桡动脉吻合
缩窄缝合—二期再通的缝合方式：（图8）
缩窄缝合—二期再通的缝合方式：（图8）
1）颈内动脉等大动脉需要缩窄以减轻对动脉瘤的压力；
2 )将动脉直接剪开4 / 5 ；剩余20%；形成了狭窄程度80%；
3）如动脉瘤缩小，或临床需要，可以将疤痕去除，再次吻合。

斜面吻合—平面吻合的不同：（图9）
斜面吻合—平面吻合的不同：（图9）
1.在临床实践中，平面缝合的吻合长度最短、吻合口面结小；斜面缝合的吻合长度长，吻合口面积大；
2.在连续缝合时，斜面吻合的吻合口面积要大，而且减少吻合口的缩窄。

增加吻合口面积的端端吻合：（图10 图11）
这样的端端吻合可以增加吻合口的面积；而且在弯曲时，减少吻合口渗漏。

个人体会：把断端修剪成弧形，不但可以增加吻合口面积，而且还可以调整血流的旋转。

最常用的端端吻合方法：（图4）
斜面吻合口与平面吻合口比较：
平面吻合口在弯曲部位，吻合口顶端可能收到冲击；而且扭曲时容易渗漏；
斜面吻合口如果合理利用血管自然弯曲，可以避免吻合口受冲击；扭曲时减少渗漏；
在斜向连续缝合时，这样的斜面吻合口尤其重要。

视频版即将播出，敬请期待。

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