血管端端吻合

血管端端吻合术[适应证]利器切伤或经清创后，动脉缺损较小者，可直接作端端吻合[手术步骤]1.吻合处理⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。

有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。

年轻伤员健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。

⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。

如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。

如仍不见效，则须再次切除段。

如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。

同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。

远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。

全屏显示表格⑴拉出血管外膜全屏显示表格⑵切除血管外膜⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。

一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长[图1 ⑴⑵]。

⑶冲洗断端管腔图1血管吻合前处理⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块[图1 ⑶]，以防止吻合口处血栓形成。

2.血管吻合法根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。

一般直径在2mm 以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。

连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。

缝线一般用4-0～8-0细丝线；小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适；也可用头发，但须打3个结结扎。

常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。

全屏显示表格⑴缝上、下定点缝线全屏显示表格⑵定点线间加针缝合⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合[图2 ⑴]，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。

两针同时在血管外侧结扎。

结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁。

然后，在二定点线之间再缝一针[图2 ⑵]，随即根据血管口径大小适当加针。

一般针距和边距各为0.5～1mm，对小血管则各为0.3～0.5mm。

每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针[图2 ⑶]。

前壁缝毕后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁[图2 ⑷]。

缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。

在缝合最后一针时，再度检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。

后壁缝毕后，转回血管夹，使血管恢复正常位置。

如血管较粗，可作二定点外翻褥式缝合，使内膜外翻更为满意。

全屏显示表格⑶均匀缝合前壁全屏显示表格⑷翻转缝合后壁图2血管二定点间断缝合法⑵三定点连续缝合法：操作技术基本上与二定点法相同，仅选点不同而已。

即在血管周径上先作等距离的三针定点线，牵拉各线即成等边三角形[图3 ⑴]。

全屏显示表格⑴作三针定点缝合⑵连续缝合前1/3边先结扎后壁，再结扎前壁的定点缝线。

以后提起两个定点线，用无损伤针线连续缝合定点线之间血管的前1/3边。

每针均应使两端血管的内膜对合，并把线适当拉紧，但不可过紧，以免缩小管腔。

缝到最后，将缝线与定点缝线打结[图3 ⑵⑶]。

全屏显示表格⑶缝线与定点线结扎⑷缝另一1/3边以同样方法缝合另一侧1/3边[图3 ⑷]，最后将两血管夹向上翻转，露出血管后壁的1/3边，同样作连续缝合[图3 ⑸]。

全屏显示表格⑸缝后壁1/3边，完成吻合图3血管三定点连续缝合法3.吻合后处理⑴松开血管夹：吻合完毕后，先松远端血管夹如吻合口有少许漏血，般用纱布轻压几分钟即可停止，必要时可在漏血较处补缝1～2针，但应尽量避免发生此类事情，以防止血栓形成。

吻合时应力求完善。

如已无漏血，随即开放近端血管夹。

⑵处理动脉痉挛：检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。

如动脉有痉挛现象，可敷以2.5%罂粟硷液纱布。

如伤肢的血运不佳，可用普鲁卡因液作交感神经节或血管周围神经阻滞。

⑶处理并行静脉：并行静脉（尤其是股静脉和髂外静脉）如有损伤，应加以修复，以减少静脉郁滞。

如不便进行，则可于结扎后切断。

4.缝合伤口⑴覆盖吻合口：缝合好的动脉和静脉不可裸露，必须用周围组织（最好用肌肉，也可用皮肤或皮下组织）很好地覆盖，可起保护和供给营养的作用。

缝合处附近有骨折时，要用肌肉将血管与骨折端隔开，以防骨痂形成而压迫血管。

⑵避免死腔：缝合时应避免遗留死腔，以防血浆潴留导致感染。

⑶引流、缝合：若伤口清洁新鲜，可行一期缝合，并从另一小切口放置引流条，但不可直接接触血管吻合处。

引流条须早日取出。

若伤口污染较重，皮肤必须敞开，5～10日后作延期缝合。

[术中注意事项]同血管清创术和血管修复术，但尚需注意下列几点：1.血管断端分离的长度要合适，过短时血管缝线处张力过，必致失败。

在端端吻合时，有时须将血管上、下段适当分离并结扎、切断某些侧支，但不能切断股深、旋股或肱深等比较重要的动脉。

如果张力还很大，宁可采用血管移植以重建血运，也不可勉强进行端端吻合术。

血管移植也不可过长，不然血管将曲折而阻碍血流。

同时，吻合时尚须注意使血管的纵轴一致，避免血管扭转。

2.缝线牵拉和结扎要松紧适宜，不可过松，以免漏血；不可过紧，以免造成吻合口狭窄。

3.松开血管夹后，远段的血运即可恢复，表现肢体的远段皮肤泛红、皮下静脉充盈、毛细血管充盈现象恢复、可触及动脉搏动、静脉回血良好等。

如上述现象不出现，或出现一段时间后又消失，即应检查吻合部及其远段血管有无阻塞。

常见原因有：①吻合技术不完善，使吻合口狭窄或闭锁；②血栓形成；③血管痉挛。

一般先用温盐水纱布热敷，普鲁卡因封闭血管周围，或用2.5%罂粟硷液湿敷。

如短时间内未见显效，不宜再观察等待，应及时拆除吻合口缝线探查；用平头针或塑料管插入血管腔内吸引、冲洗以清除血栓，并注入肝素盐水或普鲁卡因液，以解除血管痉挛。

如血流仍不畅通，有血管内膜损伤、外膜嵌入或吻合口狭窄者，应切除吻合部，重新吻合。

[术后处理]同血管清创术和血管修复术。

带血管蒂组织移植的正常血管[适应证]带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。

[手术步骤]全屏显示表格图1沿血管纵轴分离1.显露血管依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。

出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。

将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。

全屏显示表格图2背衬有色塑料薄膜，虚线示血管切断处2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血管垂直，2只血管夹相距为10～15mm或断端处5～8mm。

血管的后面置放一块约10×10mm2大小的有色塑料薄膜，以作背衬[图2]。

全屏显示表格图3平血管断端剪去外膜旁膜3.切断血管，剥离外膜用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端，断端回缩。

此时可用合拢器将两断端靠拢，以减少张力。

再用冲洗针头伸入血管断端的管腔，用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。

最后，左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉，右手持剪，平血管断端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回缩，使白色的血管断端裸露约2～3mm，以便缝合[图3]。

4.缝合全屏显示表格⑴于血管断端的上角和下角，自内向外进针，结扎后即成两定点⑴两定点缝合法：用小血管夹闭合管腔后，血管断端的上角和下角即为圆的0°及180°，术者左手将镊尖伸入管腔撑开，右手用持针钳持双针的无损伤针线，在血管两断端对应的0°及180°两点，距边缘约0.1～0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。

全屏显示表格⑵结扎时，轻轻加压，使内膜外翻进针时，针与血管壁垂直，同时用镊尖反向加压以助出针。

打结时先轻轻提拉缝线，助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结，一般连续打3个平结。

全屏显示表格⑶在两定点的中点缝第3针打结后，剪去1根缝线，另一根缝线留作牵引。

在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁，即于第1针与第2针的中点，自外向内，再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎，以便看清管腔。

全屏显示表格⑷在第3针与两定点的中点，各缝一针然后，在第3针与第1针和第2针的中点，各缝1针[图4⑷]。

全屏显示表格⑸翻转血管夹和显微合拢器，显露后壁将合拢器翻转180°，观察第3、4、5针是否缝及后壁，如未缝及后壁，即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。

前壁缝合完成后调转牵引线，同时将显微合拢器及血管夹翻转180°，使后壁显露[图4⑸]。

全屏显示表格⑹在两定点的中点，缝合第6针用同样方法缝合后壁，即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹]，然后在第6针与第1针和第2针的中点，缝第7针和第8针[图4⑺]。

全屏显示表格⑺在第6针与两定点的中点，缝合第7和第8针一般外径1mm左右的血管，缝合8针足够。

因血管外径不同，有的只需缝6针，有的需缝10针，其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。

全屏显示表格⑻缝合顺序示意图图4两定点缝合法⑵三定点缝合法：即在血管两断端的90°，210°及330°，各缝合1针，使内膜妥善对合后打结，形成3个定点[图5 ⑴]。

全屏显示表格⑴三定点进针部位然后，在3针之间，依血管外径的大小，各缝合1～2针，总针数6～9针[图5 ⑵]。

在第1针与第2针之间缝合时，助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉，使前、后壁分离，这样，可以避免缝针缝及血管后壁。

但三定点缝合法的缺点是定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。

故适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。

全屏显示表格⑵缝合顺序示意图图5三定点缝合法5.恢复血流动脉吻合完成后，先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹，以恢复血流。

如缝合良好，松开血管夹后，可见血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压1～2分钟，即可停止。

反之，如缝合的针距不均匀，则吻合口有喷血或严重漏血，常须再阻断血流，加针补漏，但这种加针容易误缝后壁，可导致缝合失败。

全屏显示表格图6勒血试验6.检查吻合口通畅（勒血试验）漏血停止后，术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位，1把镊子向吻合口的远侧移动，以驱出血管腔内的血液并夹住不松，压瘪血管后再移去血流近端的镊子，以恢复血流。

如血液迅速通过吻合口，使压瘪的血管充盈，提示吻合口通畅[图6]。