死亡报告卡填写模板
新生儿童死亡报告卡及新生儿评审模板
附件2儿童死亡报告卡填报单位填报人填报日期______________死因分类编号01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审专家签名：、评审组长签名：卫计行政主管部门负责人签字：卫计行政主管部门盖章：评审日期：年月日本报告由评审组完成。
应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据(a) 直接导致死亡的疾病或情况，依据：(b) 引起(a)的疾病或情况，依据：(c) 引起(b)的疾病或情况，依据：(d) 引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。
居民死亡原因报告卡填写要求死因链
基 2. 死因链的确定
本 概
疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
念
某人因30年前患慢性支气管炎，10年前 引起肺气肿， 5年前引起肺心病并逐渐加重 并最终导致死亡。
本例的死因链确定为：慢支→肺气肿→ 肺心病→死亡, 最早的“引起一系列直接导致 死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。
基 本 2. 死因链的确定 概
在而促进了死亡。
·第Ⅱ部分内容如果没有，可以不填。
死
亡 2. 死亡原因的基本内容__三部分
原
因 的
(3) 发病至死亡之间大概的时间间隔
填
写
及
举
例
每个情况从发生到死亡之间大概的时间
间隔，如果不能提供的话，也可以不填。
死
亡 2. 死亡原因的基本内容__三部分
原
因 的Байду номын сангаас
填写举例_(1) 疾病
填
写 及
死亡原因
可能直接导致死亡的疾病或情况：
导致死亡的根本原因：
患者上述疾病的 1.
2.
3.
4.
5.
9.
最高诊断单位： 省级医院 地(市)级医院 县(区)级医院 镇(街道)医院 其他医院 不详
诊断依据： 1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详
医师签名：
填报单位：
填报日期： 年 月 日
目前主要存在的问题：
1. 报表的及时性，存在迟报现象，每月25日、26日上报报 表；
2. 根本死因出现呼吸衰竭、衰老、猝死等，应尽量避免；
3. 报告多个根本死因，应根据死因链或疾病严重程度推断 根本死因；
4. 报表中死者婚姻状况、文化程度、死亡地点、最高诊断 单位以及最高诊断依据应按照“居民死因医学证明书” 中相关要求，统一填写相应数字代码，避免出现文字表 述，以便统计分析工作；
病患死亡报告模板范文
病患死亡报告模板范文报告基本信息- 病患姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXXXXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 死亡日期：XXXX年XX月XX日- 死亡原因：XXX病史回顾主要诊断- XXX入院情况XXX（病患姓名）于XXXX年XX月XX日入院，主要表现为XX（病情表现）。
入院后立即进行一系列检查，包括血常规、生化指标、影像学检查等。
进展治疗方案进一步明确诊断后，我们制定了综合治疗方案。
其中包括但不限于：- 给予药物治疗，包括XXX。
- 给予物理治疗，如XXX。
- 给予支持性治疗，以维持病患的生命体征。
疗效评估在治疗过程中，我们进行了定期的评估。
通过XXX（例如：复查影像学检查、检测指标变化等），发现病情呈XX趋势。
有效的治疗措施使病患的症状得到了XX程度的缓解，并且生命体征得以稳定。
死亡过程死亡原因经过仔细观察与评估，我们认为病患的死亡原因主要为XXX（原因描述）。
这一结论基于以下证据：- XXX（例如：实验室检查结果、影像学观察等）支持了XXX的诊断。
- 病患出现了XXX症状，且随着时间的推移症状恶化。
- 死亡前，病患表现出了XX的生命体征变化，如呼吸困难、循环衰竭等。
处理措施在病患死亡过程中，我们采取了以下措施：1. 给予适量的镇痛药物，以减轻病患的疼痛感。
2. 给予护理人员充分的沟通和情感支持。
3. 密切监测病患的生命体征，及时调整治疗方案。
死亡时间和场所病患于XXXX年XX月XX日XX时XX分在本医院的XXXX病房内死亡。
总结与检讨病患在我院接受了综合治疗并进行了近期随访，但最终仍然不幸去世。
总结病患的病史、治疗过程、死亡原因等信息对我们来说是至关重要的，它们有助于我们更好地认识疾病，改进治疗方案，提高病患的生存率和生活质量。
通过对本例的检讨，我们发现：- 在治疗初期，我们可能未能充分评估病患的病情严重程度，导致治疗方案的选择不够及时和有效。
- 在治疗过程中，我们应更加关注病情的变化，及时调整治疗方案，以最大限度地提供病患的生存机会。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本【范本模板】
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
居民死因报告卡死亡医学证明书
附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书) _________省_________市_________区(县)_______街道(乡)(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码：统计分类号：（背面）调查记录填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄：按照周岁填写。
如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其余依此类推。
死亡医学证明书存根死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号：编号：编号：三四一联联联注：此联由户口登记机关保存。
年月日说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。
2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。
出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书编号：省市区（县）街道（乡）编号：第第第一二三联联联年 月 日填报日期： 年 月 日 年 月 日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。
2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。
说明：此联由户口登记机关保存。
死亡病例报告卡(模版)
重庆市梁平县医院死亡病例报告卡*死者姓名：（死亡儿童家长姓名）：住院号：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□*性别：□男□女*民族：*职业：（请填写职业代码职业代码见附3 正确填写格式举例：B 11）*户籍：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号*死者生前常驻地址：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍死者生前详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号*婚姻状况：□未婚、□已婚、□葬偶、□离婚、□不详*文化程度：□大学及以上、□中学、□小学、□文盲或半文盲、□不详*出生日期：年月日年龄单位：□年、□月、□日出生日期不详年龄：*死亡日期：年月日*死亡地点：□医院病房、□急诊室、□家中、□赴医院途中、□外地或其他、□不详死者家属姓名：家属电话：家属地址：I.直接导致死亡的疾病或情况*(a). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(b). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(c). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(d). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年II.其它疾病诊断*根本死亡原因ICD10:*最高诊断单位：□省级医院、□地市级医院、□县区级医院、□卫生院、□村卫生院、□未就诊、□其他及不详*最高诊断依据：□尸检、□病理、□手术、□临床+理化、□临床、□死后推断、□不详*填卡医生姓名：科室联系电话*填卡日期：年月日备注：附：1. 带“*”符号的内容为必填内容。
2. 直接导致死亡疾病或情况，请填写与主要、次要死亡原因相应的ICD-10分类代码；其他疾病诊断中请填写与根本死亡原因相应ICD-10分类代码。
3. 职业类别：A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人：1中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人2国家机关及其工作机构负责人3民主党派和社会团体及其工作机构负责人4事业单位负责人5企业单位负责人。
岁以下儿童死亡报告卡
儿童死亡报告卡填卡单位：_______________________ 填卡人_____________日期_____________死因分类编号01 痢疾 13 其它消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其它传染病和寄生虫病 17 其它先天异常 29 其它意外06 白血病 18 早产和低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其它肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其它神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其它呼吸系统疾病 23 其它新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水儿童死亡报告卡填写说明1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡，无论哪级死亡，均由村医报卡。
城市有死亡报告网，可直接到有关单位抄录并补填不足项目。
2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。
儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在市（县）代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。
3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。
年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。
死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。
4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。
5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。
如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。
6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。
7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。
5岁以下儿童死亡报告卡和表（空白）
儿童死亡报告卡填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。
统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4岁儿童。
2.本表为季报。
每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。
报送方式为网络报告。
3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。
死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。
二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。
三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。
四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填表说明：1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。
2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。
儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。
3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。
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死亡报告卡填写模板
简介
死亡报告卡（Death Report Card）是一种记录死亡事件的文书。
其主要目的是
记录死因和死亡时间，以便后续进行疾病统计和分析等工作。
本文将介绍死亡报告卡的填写模板，以帮助医务工作者规范死亡报告的填写。
模板填写说明
基本信息
死亡报告卡的填写需要涉及到一些基本信息的记录，具体如下：
•姓名：死者的姓名。
•性别：死者的性别。
•年龄：死者的年龄。
•身份证号：死者的身份证号码。
•联系电话：与死者联系的电话号码。
•死亡时间：死者的死亡时间，包括具体日期和时间。
•死亡地点：死者的死亡地点。
•死亡原因：死者的死因，包括直接死因和基础疾病。
•填卡单位：填卡的医疗机构名称。
上述信息都需要在死亡报告卡上进行填写。
其中，死亡原因是最为关键的一项
信息。
下面将对死亡原因的填写进行详细说明。
死亡原因填写
死亡原因是记录死者死亡的主要原因。
在填写死亡原因时，需要遵循以下规则：
1.直接死因和基础疾病的界定：直接死因指导致死亡的直接原因，也
就是在死者的死亡过程中导致其死亡的疾病或伤害等；基础疾病指导致死亡的间接原因，也就是死者死亡前存在的疾病。
在填写死亡原因时，需要清楚区分直接死因和基础疾病。
2.多种原因的组合填写：死亡原因可能由多种因素共同导致，这时需
要将这些因素按照导致死亡的先后顺序逐一列出，直到列出导致直接死因的疾病或伤害。
3.病因的细节描述：填写死亡原因时，需要对疾病或伤害的细节进行
描述，使得后续的疾病统计和分析可以更加准确。
在描述细节时，可以引用国际上通用的病因编码。
4.填写顺序：死亡原因需要按照导致死亡的先后顺序进行填写，最后
写明直接死因。
以下是死亡原因填写的示例：
室颤、心力衰竭、肺部感染
这个示例中，室颤是导致死亡的最后一环，因此排在第一位，并且不需要详细
描述，其余两个原因依次列出，并对肺部感染进行了细节描述。
填卡单位和填卡医生
填卡单位和填卡医生是填写死亡报告卡时需要进行的必要信息记录。
填卡单位
指填写死亡报告卡的医疗机构名称；填卡医生为填写死亡报告卡的医生姓名和职称。
注意事项
在填写死亡报告卡时，需要注意以下事项：
1.填写需规范化：死亡报告卡的填写需要规范化，避免填写不规范或
模糊不清。
2.填写需真实准确：死亡报告卡的填写需要真实准确，不能虚报、漏
报或误报。
3.填写需及时：填写死亡报告卡需要在死亡发生后24小时之内完成。
结语
本文介绍了死亡报告卡的填写模板，并对死亡原因的填写进行了详细说明。
希
望本文可以帮助医务工作者规范死亡报告卡的填写，提高死亡事件记录的准确性和科学性。