休克病人麻醉 ppt课件
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休克病人麻醉ppt课件
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
休克及处理
• 休克
• 有效循环血征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
休克及处理
• 休克
• 有效循环血征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
感染性休克的麻醉术中管理PPT课件
感染性休克的麻醉术中 管理
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
13
一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
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一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
失血性休克患者麻醉ppt课件
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失血性休克的早期诊断
1、超声检查 2、CT 检查 3、血常规、红细胞压积(Hct)： 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的 评价指标。输液及输红细胞等抢救措施可影响 红细胞压积的结果是其主要缺点。 4、血乳酸及碱缺失：早期敏感指标。
3
大量输血
定义：大量输血是指一次输血量超过患者自 身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于 1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/(kg.min)。 并发症：1.抗凝血功能障碍 2.低温 3.枸橼 酸中毒和低钙血症 4.高血钾 5.微血栓和呼 吸功能不全 6.酸碱平衡失调 7.血型交配困 难 8.携氧功能障碍等。
7
血小板的输注
推荐输血小板将血小板计数维持在50 ×109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或 脑外伤患者血小板维持在100×109/L 以上。 推建初始剂量4 ～8 单位浓缩血小板或1 个单 采血小板。
8
纤溶亢进
原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化 成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升 高。 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于 疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而 引起纤溶亢进，因此D—二聚体阳性或显著升高。 血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物， 测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成， 从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依 据。定性试验：阴性定量试验：<400μg/L。
5
外科： ◆ Hb<70g/L或Hct<0.22，扩容后病情稳定 ◆ Hb70~80g/L，择期手术前输血 ◆ Hb70~100g/，伴有： 急性大失血（50%血容量 /3h、150ml/min）， 伤口创面伴持续性出血，DIC ，心 肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>65岁高龄），严重 缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、 严重感染）
失血性休克病人的麻醉处理和进展 ppt课件
ppt课件
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间质液体有三个出路：一是从毛细血管静脉端返 流回血管内；二是经淋巴管返流；三是休克时细 胞膜钠－钾－ ATP 泵活性下降，水进入细胞内造 成细胞肿胀。休克病人在经过从出血阶段到间质 液贮留阶段的抢救，间质间隙容量显著扩大，这 种强制性液体贮留的量，和休克的程度以及持续 时间有密切关系。
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骨骼肌： 在休克期间代谢并不活跃，而且耐受缺 血的能力强于其他器官。但如果大量骨骼肌缺血 则会产生大量乳酸和自由基。骨骼肌细胞持续缺 血会导致细胞内钠离子和游离水增加，从而加剧 血管内及组织间隙液体的消耗。
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1、失血性休克失血程度分级：
Ⅰ级出血：丧失 10%～15%的血容量(750ml-1000ml ），有心动过速， 而血压和呼吸基本无变化。快速输入2L平衡溶液就能有效恢复循环血 量和心排血量。肾血液灌注，末梢血管阻力和肾血管阻力接近正常。
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④中枢神经系统的表现：病人表现为烦躁不安，头痛，呕吐，视乳头 水肿等，严重时出现意识淡漠，反应迟钝，谵妄，甚至抽搐，昏迷等。
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⑤血液系统的表现：病人
早期 呈高凝状态，有利于局部止血。
晚期则有出血现象，包括创面的渗血，穿刺部位出现出血瘀斑。 晚期出血的原因多为血小板减少和纤溶功能亢进。
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肠道：是受低灌注影响最早的脏器之一，并且可 能是 MOSF 的主要触发因素。休克早期即可出现 强烈的血管收缩，并且常导致“无复流”现象。 肠细胞的死亡会破坏肠黏膜的屏障功能从而导致 细菌向肝脏、肺脏移位，进而可能导致MOSF。
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肝脏：肝细胞新陈代谢活跃，在缺血性炎症反应 和血糖调节方面发挥重要作用。休克后出现的肝 脏合成功能衰竭甚至可能致命。
休克病人麻醉处理课件
• 休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克 的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临 床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至 少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程 进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。实际上在病人出 现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克的 客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出 现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量 减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻 醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有 效的治疗。
腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
2019/5/12
•
血流分布性休克
•
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
2
2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
2019/5/12
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血流分布性休克
•
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
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2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
急诊常见休克病人的麻醉管理ppt课件
110/56mm2 Hg，血气示：K+：2.8mmol/L 给予1普通麻醉诱导药物后，BP下降致60/24mmHg，HR升
至200-2130bpm。
此处添加内容
此时患者发生了哪种休克？应如何处理？
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
六. 休克患者的麻醉
5. 麻醉期间的呼吸管理
➢解除呼吸道梗阻
有自主呼吸的病人，清洁口咽，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内 活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，放置口咽或鼻咽
➢通气气管道内1等插管2 饱脑胃外腹深胀昏等迷3病病人人须、尽休早克插、管心跳此骤处停添、加全内身衰容竭、上消化道大出血、
➢气管切开
➢保持呼吸道2 通畅，吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 ➢注意保1 温，高温时尽量降温
➢及早建立静脉通路，用药维持血压
➢尽量保持病3 人安静，避免人此为处的添搬加动内容
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
四. 休克患者围术期的监测
特殊监测
➢动脉血乳酸盐：
无氧代谢——高乳酸血症
监测乳1 酸2变化有助于评估休克程度和复苏趋势
正常值为0.6-1.7mmol/L，危重病人允许到2mmol/L
乳酸盐值3越高，预后越差，此若处超添过加1内0m容mol/L，几乎无生存可能
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
能加重休克病人的代谢紊乱
最新失血性休克的麻醉处理-精品课件
输血的选择
血红蛋白浓度： >100g/L可不必输血 <70g/L可输浓缩红细胞 70~100g/L是可根据病人的代偿能力、一般情况 和其他器官功能决定是否输红细胞。 急性失血超过总量的30%可输全血。
输注方法
20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体 液，以恢复有效循环血量，一般不输血；
20%-40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液 ，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂 ， 改善红细胞携氧能力；
血管活性药物:
• 多巴胺同时也增加心肌氧耗。 • 近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少
术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分 液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心 排血量。 • 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，其 主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收 缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。
（三）休克的病理生理
有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产 生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。 各 种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生 发展过程中各有特点，但微循环障碍（缺血、淤 血、弥散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不 足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障 碍，是它们的共同规律。
2.保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈 部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向 一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。
3.休克病人保暖，盖上被、毯。 4.必要的初步治疗：给予适当止痛，烦躁不安者可给予适当
的镇静剂；心源性休克给予吸氧等。
（二）、补充血容量
补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的 基本措施。故必须迅速建立1－2条大口径的静脉 输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配 血。必要时10～30分钟内输入500～2000毫升。 如果检查病人红细胞压积在30％以上，则可继续 输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍）。 输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅 是暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血 和组织缺氧，加速组织细胞的灌注 。
范文感染性休克患者麻醉处理.ppt
演示课件
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
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术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
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休克及处理
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及 。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善
（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
血流动力学检查
• 尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻 醉
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药 诱导
术中监测
• 应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
血管活性药物的应用
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常 ；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应 用，使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及 。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善
（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
血流动力学检查
• 尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻 醉
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药 诱导
术中监测
• 应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
血管活性药物的应用
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常 ；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应 用，使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药