肝癌病人调查问卷

52.我 们一生气 ,就 互不讲话 。
53.丁 般来说 ,∷ ∷我 们对 分配给 自己的家务活都感到不满意 。
54.尽 管我们用意 良好 ,但 还是过 多地干预 了彼此 的生活 。
5⒌ 我们有应付危 险J清 况 的原则 。 56.我 们相互信赖 。 夕.我 们当众哭出声来。 58.我们没有合适 的交通工具 。
④丧偶
①与子女一起 ;② 与父母一起 ;③ 与配偶一起;④ 与亲戚一起;⑤ 独居
①配偶;② 子女;③ 兄弟姐妹;④ 朋友;⑤ 护工;⑥ 无陪护
① 自费,由 子女分摊;
②医保报销后,子 女分摊 ;
③医保报销后,自 己 (及 爱人 )承 担; ④公费
①新农合; ②居民医保; ③职工医保; ④商业保险
①偏咸; ②偏辣; ③一般; ④清淡
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34.没 有 时间去做 自己感兴趣 的事 。 35,我 们常不把 自己的想法说 出来 ^ 36.我 们感到我们 能被别人容忍 。 37.识 有 当某件事对个人有利 时 ,∷ 我们相互才感兴趣 。 38.我 们能解 决大 多数情绪上 的烦恼 。 39.在 我们家 ,∷ 亲密和温存居次耍地位 。 40.我 们讨论谁做家务 。 41.在 我们家对事情作出决定是 困难 的:
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
: 21。 吸烟情况 22.饮 酒情况 : 23.身 体锻炼情况: 24.您 的性格属于:
①不吸烟 ; ②<5支 /天 ; ③510支 /天 ; ④其他 : ①不饮酒 ; ②<1两 /天 ; ③ 卜2两/天 ; ④其他 :
①不锻炼; ②偶尔锻炼;③ 经常锻炼 (每 周有规律的锻炼习惯)
①偏外 向; ②偏内向; ③中间型
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这一项不太符合您的家庭;完 全不像 :这 一项完全不符合您的家庭。
与您家 的情况相 比
由于我们彼此误解∷,难 于安排△毕家庭活动。
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感谢您的积极参与、支持与配合。祝您早日康复!谢 谢! +答 案没有对错之分,您 的实际情况怎样,就 怎么回答。 +请 按照真实情况填写,每 道题不要停 留过久。 +我 们承诺对您所提供的资料严格保密,只 用于科研统计、分析,请 不要有任何顾虑。 +只 有□ 的项,请 在符合的方框打 “√”。
一般情况调查问卷
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① (省 /地 )市 区; ②县城 ; ③ (城 )乡 镇; ④农村
①小学及 以下 ; ②初 中; ③ 高 中; ④大学及 以上
①工人 ; ②农 民; ③教师 ; ④公务员; ⑤医务人员; ⑥经商; ⑦退休 ; ⑧其它
①无;② 有 (A:佛 教;B:基 督教;C:其 它
~)
①未婚; ② 已婚;
③离异;
各位病友:
为 了从整体上了解您的近况,方 便我们为您制定适宜的健康教育计划 ,我 们设计 了以下 一组问卷,以 及时了解您的生理及心理状况,从而为临床护理工作提供参考。
希望您可以认真填写此份 问卷,切 实反映您的真实情况。这不但有利于您个人康复,而 且 您的参与将会对其他患者的治疗产生积极的影响和 巨大的贡献。
①没有 ; ②有 ,是
10.您 是第___次 因此病住院? 第一次就诊时间是~年
~月 。
11.家 庭所在地 : 12.文 化程度 : 13.职 业 :
: 14.宗 教信仰 15.婚 姻状况: 16.家 庭居住方式 : 17.陪 护人员:
18.医 疗费用支付方式:
19.医 保类型: ⒛。饮食 习惯 :
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1,科 室:____ 2,床号:____3,年龄:__岁 4.性 别:① 男; ②女
5.联 系 电话 :
6.发现患病 时间:~年
~月
7,是 否 曾经患有肝脏相关疾病 (病 程是___年 ) ①没有 ; ② 乙肝 ; ③丙肝 ; ④血吸虫病
8.是 否患有其他伴随疾病 ①没有; ②有,是
9.是 否有肿瘤家族史
适合你就在那
当,⒊ 恰
个数字上
当,4=很 恰
打 “√”
发生频率 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较 多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较 多 很 多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有 时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫 无 很少 有 时 较多 很 多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫 无 很 少 有∷时 较 多 很 多 毫无 很少 有 时 较多 很多 毫无 很少 有 时 较多 很多 毫无 很少 有时 较多 很多 毫无 很少 有 时 较多 很多 毫无 很少 有 时 较多 很多 毫无 很少 有 时 较多 很多
毫无 毫无 毫无 毫无
很少 很少 很少 很少
有时 有时 有时 有时
较多 较多 较多 较多
很多 很多 很多 很多
说 明 :下 面 共有 ” 个题 目,每 个题 目用 来描 述你 是否 恰 当,或 说每 个题 目符合 你 的程度 如何 。
o-不 个数
恰 当,1=有
目当中哪一
一点恰 个数字
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很像 |较像
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28.我 们彼此 间不表示爱意 。
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项目
⒎∷我 对 现 在∷的 生活 质量 感 到 满 意
1.我 感觉 胃部发胀或绞痛
?.我 体重减轻
3.我 肠 道 功 能正常
4.我 消化功能正常
5.我 有腹泻
6.我 的食欲好
⒎∷我对 自己外表变化感到难过
8.我 感觉背痛
9∷ ∷我有便秘
10.我 觉 得特 别 疲 劳
⒒ .∷
我
可
∷以做
我
日常
做
的事
12.我 有黄疸或皮肤发黄
42.我 们家 的人只有在对 自己有利 时 ,才 彼此关照 。
43,我 们相互 间都很坦率 : 44.我 们不遵 从任何规则和标准 。
45.如 果要人去做某件事 ,他 们常需别人提醒 :
46.我 们 能够对如何解决 问题作 出决定 。
47如 果原则被打破 ,我 们不知道将会发生什么事 。
48,在 我们家任何事都行得通 。 49.我 们将温存表达 出来 。 50.我 们镇静地面对涉及感情 的 问题 。 51.我 们 不 能和 睦相 处 。