质子泵抑制剂的临床合理应用
质子泵抑制剂的合理使用
常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合 使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质 子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多， 故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑 酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有 意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代 谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢， 且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、 慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出 血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感 染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂 的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用 不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、 中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好 转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎； 对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口 服或者鼻胃管给药。
质子泵抑制剂临床应用指导原则
质子泵抑制剂临床应用指导原则质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）是目前最常用的治疗胃酸性疾病的药物。
但是，长期使用PPIs可能会增加患重大疾病的风险。
为了最大限度地减少这种风险，以下是质子泵抑制剂临床应用指导原则：1. 仅在必要时使用PPIs临床医生应该权衡患者的病情需求，确定真正需要使用PPIs的患者。
仅在治疗酸反流、胃溃疡、胃食管反流病等病症时，才应使用PPIs。
2. 尽量减少使用时间虽然PPIs对治疗上述疾病非常有效，但是长期使用PPIs可能会对患者的健康造成负面影响。
因此，临床医生应尽量将PPIs的使用时间缩短至最短时间。
3. 正确使用剂量患者在使用PPIs时，应该按照医生的建议正确使用剂量。
由于PPIs是处方药物，那些需要在非处方药店购买的PPIs的用量也应该遵照说明书上的剂量。
4. 定期复诊患者应该定期复诊以确保PPIs的使用安全有效。
在复诊过程中，医生将评估患者的病情是否有所改善，同时也会评估患者是否需要继续使用PPIs。
5. 调整饮食在使用PPIs的同时，患者也需要调整饮食以减少症状和提高治疗效果。
患者应遵守医生给出的建议，限制酸性食物、辛辣食物和饮料等。
6. 避免被误用患者需要谨慎避免被误用PPIs，因为不正确的使用方法可能会导致一些副作用。
例如，PPIs不应用于短期治疗胃酸性疾病，且不应被用于其他无关的疾病。
7. 避免与其他药物的搭配使用患者在使用PPIs时，应尽可能避免与其他药物的搭配使用，因为这可能会导致患者体内的药物与PPIs产生反应。
在选择PPIs时，医生应该注意避免与其他药物的搭配使用。
综上所述，临床医生和患者应该严格按照上述指导原则使用PPIs，以最大限度地减少PPIs长期使用带来的潜在风险。
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
一、质子泵抑制剂概述
质子泵抑制剂（PPIs）是一类具有有效抑制胃酸分泌的抗酸药，有效
控制胃酸分泌的抑制可以有效改善慢性萎缩性胃炎。
临床常用的PPIs包
括西美沙星（omeprazole）、利福平（lansoprazole）、强磷酰肌酸（pantoprazole）、丁乙司琼（rabeprazole）及贝司司琼（esomeprazole），它们应用于治疗慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡及内
窥镜检查期间的胃酸分泌抑制。
PPIs的临床使用有若干需要注意的点：
1、应用抗酸药物（包括PPIs）时，应注意药物服用前后的详细访谈，若出现症状（如心绞痛、腹痛、烧心）或者有较多血红蛋白和胃息肉的体征，则应更改治疗方案。
2、患者若使用PPIs长期治疗，应定期做全血球计数（CBC）、腹部
X线检查及血液检验，以确保治疗的安全性。
3、PPIs除了可以治疗慢性萎缩性胃炎外，还可以治疗胃溃疡及十二
指肠溃疡及内窥镜检查期间的胃酸分泌抑制，但应注意药物服用前后的详
细访谈，以识别是否潜在的疾病。
4、对于患有子宫内膜癌、免疫抑制疾病和慢性肾病等患者，PPIs的
使用应十分注意，以免因抑制胃酸分泌而影响有效治疗。
5、PPIs的使用应遵循指南的推荐。
老人质子泵抑制剂合理应用
老年人质子泵抑制剂合理应用质子泵抑制剂protonpumpinhibitors,PPIs自上世纪80年代问世至今20多年来,显着地改善了酸相关性疾病的临床结局,对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义.由于其突出的疗效和良好的安全性,在临床上的应用范围不断扩大,处方量与日俱增.但是近几年来,PPIs 过度使用超适应证、超剂量、超疗程的问题日益突出,潜在的不良反应也备受重视.PPIs是老年人的常用药物之一,老年人共病多,常多重用药,药物间相互作用机会多,药物不良反应发生率高.因此,老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要.常用PPIs的标准剂量常规剂量分别为：奥美拉唑20mg／d,兰索拉唑30mg／d,泮托拉唑40mg／d,雷贝拉唑10mg／d,埃索美拉唑20mg／d；艾普拉唑10mg／d.一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制老年肝脏对药物的代谢转化能力降低,肾脏对药物的清除能力降低,药物半衰期延长、肾毒性增加.PPIs在体内代谢迅速,血浆半衰期在2h以内,蛋白结合率均在90％以上.PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢,并经肾脏清除.CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径,80％以上的奥美拉唑、50％以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢,其次是经CYP3A4、CYPlA2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢,但对其亲和力较低,且其特有的二相代谢,也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸NADP代谢,其次经CYP3A4、CYP2C19代谢；由此可见,常用的5种PPls 对CYP2C19的依赖性存在差异,泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低昏7.老年人肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似,所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者,其最大曲线下面积AUCmax值为肝功能正常者的2～3倍,血浆半衰期明显延长,应用PPIs应相应减量.PPIs是苯并咪唑的衍生物,主要在小肠吸收,特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+一K+一ATP酶即质子泵,与质子泵不可逆结合使其失去活性,从而高效抑制胃酸分泌,直到新的质子泵产生,壁细胞才能恢复泌酸功能,从而使胃内pH值24h维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂.二、老年人应用PPIs的适应证1．消化性溃疡；2．胃食管反流病；3．急性胃黏膜病变包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等；4．Zollinger—Ellison综合征Z-E综合征；胃泌素瘤；5．非静脉曲张性上消化道出血；6．与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌Hp；7．非甾体类抗炎药NSAIDs或糖皮质激素GCs相关胃十二指肠黏膜损伤；8．医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；9．慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂简称慢性糜烂性胃炎；10．功能性消化不良；三、老年人应用PPIs的安全性PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好.一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等,发生率在1％～5％之间,老年人发生率略高.这些不良反应通常较为轻微,为自限性.偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视.胃酸具有一系列重要的生理功能,长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应,近几年PPIs长期应用的安全性备受关注,且仍存在争议.PPIs长期应用存在下列潜在的不良反应,其在老年患者中发生的可能性较中青年患者大；坚持个体化原则,认真权衡PPIs治疗利弊,正确掌握PPls的适应证、剂量和疗程,不仅可将其风险最小化,而且可降低医疗费用.1．骨质疏松与骨折：长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险,不应影响长期应用PPIs的临床决策.但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群,PPIs强力抑酸后影响钙吸收,长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松,从而增加骨折的风险.有研究提示：每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加.为此,我国食品药品监督管理总局2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高,尤其是老年患者,要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式.2．肺炎：PPIs的长期应用,使胃内长期处于低酸状态,对细菌的灭活作用下降,从而使胃内处于有菌状态.当发生生理性或病理性胃食管反流时,或实施治疗性干预时如鼻饲管、气管内插管等,含菌胃内容物会反流至咽喉部,随之误吸入肺,从而导致肺部感染.大型病例对照研究结果显示,应用PPIs会增加肺炎的风险,且该风险值与PPIs剂量呈正相关.短期应用PPIs会增加社区获得性肺炎的风险.尽管也有一些不同意见的报道,但老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群,也是实施治疗性干预最多的人群,且老年人吞咽协调功能减退,较易发生吸入性肺炎,因此更应尽量避免大剂量、长期应用PPIs,以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用.3．肠道感染：长期应用PPIs,胃内PH的升高,胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道茵群过度生长,使患者腹泻的发生率增加.多项研究结果提示,长期应用PPls与难辨梭状芽孢杆菌clostridiumdifficile．CD感染的发生及复发有关,PPIs的应用可能是CD感染的一个独立危险因素.但也有学者认为,尚无明确证据表明PPls使用和CD感染之间存在因果关系.对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者,应权衡长期PPIs治疗的获益和风险,当患者有致命性的肠道感染,而没有紧急抑酸治疗的适应证时,应中断PPIs治疗.4．缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁,需在酸性胃液PH<3中还原为二价铁,才能在十二指肠和空肠中被吸收.长期服用PPIs抑制胃酸分泌,影响铁的吸收,导致铁缺乏,进而可引起缺铁性贫血.对长期服用PPIs的患者出现不能解释的缺铁性贫血时,应考虑到PPIs所致的可能性,如不能停用PPls,建议补充铁剂,纠正贫血.5．维生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12一蛋白结合状态释放出来,使之与壁细胞生产的内因子结合,最终被回肠末端吸收入血,故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件.长期应用PPIs抑制胃酸,可能影响维生素B12的吸收,而老年患者维生素B12缺乏或储备不足较为多见.故对长期使用PPIs的老年患者,特别是全身营养情况较差者,可以检测血清维生素B12水平,如缺乏应及时补充.6．低镁血症：PPIs引起低镁血症的机制尚不清楚.临床观察发现,在服用PPIS3个月及以上多数在12月以上的患者可出现低镁血症,主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等.对于需要长期PPIs治疗的患者,特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物如利尿剂的患者,可考虑在开始PPIs治疗前对患者进行血镁浓度测定,并在治疗期间定期检查.当低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时,建议停用PPIs.尽管该不良反应较为罕见,但考虑到PPIs的广泛应用和低镁血症的严重后果,临床上仍应引起高度重视.7．胃底腺息肉：胃底腺息肉是胃内最常见的息肉,应用PPIs1年以上,其发生风险是不用PPI 患者的4倍.胃底腺息肉均为良性,停用PPIs后可以退化、消失.四、PPIs与其他药物的相互作用应用PPIs后胃内pH值升高,影响某些口服药物生物利用度,一些不耐酸的口服药如阿莫西林、克拉霉素等,在胃内pH值升高后其生物利用度升高,MIC90抑制90％的细菌所需的最低药物浓度降低；而另外一些药物如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等,胃内pH升高后,在胃内的崩解延缓,其生物利用度和血药浓度降低.PPIs主要通过CYP2C19和CYP3A4等代谢,与其他通过这些药酶代谢的药物发生竞争抑制,影响彼此的疗效.由于5种PPIs对CYP2C19的依赖性不同,因此,与其他药物发生相互作用的情况也各异.从现有的资料看,老年人常用药物与5种PPIs之间的相互作用,以奥美拉唑的发生率较高,泮托拉唑的发生率最低.奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时,华法林清除率降低.未发现泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林、茶碱、克拉霉素及他克莫司等相互作用.血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPIs一样为前体药,且都主要通过CYP2C19代谢,二者同时应用将产生竞争抑制,影响氯吡格雷的疗效.曾有研究报道,PPIs与氯吡格雷联用会增加心血管事件的发生率.为此,美国食品药品管理局FDA曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”,建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑.如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPIs,应考虑使用不会产生明显相互作用的PPIs,如泮托拉唑等；或者正在使用PPIs的患者,需要使用抗血小板药物时,避免选用氯吡格雷.但国内外也有研究结果提示,PPIs与氯吡格雷联用并未增加心血管事件的发生率,这些研究结果得到有关指南的认可.五、老年人PPIs的合理选用传统观念认为,老年人胃泌酸功能是减退的,或老年人缺乏胃酸.因此,临床上曾用稀盐酸治疗老年人消化不良.近20年的研究结果证明,老年人分泌胃液的能力及胃内酸度并未随增龄而减退,老年人基础酸排量和最大酸排量与青年人相仿,甚至发现健康老年人基础、餐后及胃泌素刺激后的胃酸分泌量比中青人还要高.老年人胃内基础pH、中位pH和平均pH与中青年人无区别,各年龄段的老年人胃内酸度与青年人相似.随着年龄增长,老年人胃壁细胞内与泌酸功能直接相关的细胞器无退化表现,H+一K+一ATP酶表达有增加趋势,健康老年人存在维持良好泌酸功能的超微结构和分子生物学物质基础.少数老年人存在低胃酸症pH>3．5,是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的Hp感染所致.因此,老年人酸相关性疾病与中青年人一样,可以用PPIs治疗.1．严格掌握适应证：应做到不超适应证用药；当用作诊断性治疗时,由于PPIs亦可缓解某些上消化道恶性肿瘤的症状,要警惕服用PPIs掩盖症状、延误其诊断,应及时行胃镜等检查,早日明确诊断.2．掌握合适的剂量和疗程：不同适应证,对胃内pH值有不同的要求,据此选择对应剂量的PPIs；除严重肝功能障碍者需酌情减量外,其他老年人应用PPIs与中青年人一样,无需调整剂量；根据适应证,严格控制PPIs应用的疗程；尽量避免大剂量加倍标准剂量或以上、长时间6个月或以上应用PPI；维持治疗时,一般采用标准剂量或标准剂量的半量.3．选择合适种类的PPIs：目前常用的5种PPls对老年人都是安全有效的,近期2周疗效稍有差异,但4周以上的疗效基本相同,常见不良反应轻微,严重不良反应少见.由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响,5种PPIs仍有一些差异,同时考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物,因此,老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs,如泮托拉唑、雷贝拉唑.4．选择合适剂型的PPIs：对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或合多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂,可将胶囊内容物、药片置于温水中溶解,但不能咀嚼、研磨或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用,也可以放在流汁中鼻饲.口崩片Oro—Dispersibletablet,目前兰索拉唑有该剂型置于舌上即可崩解,不需饮水就能咽下,而且药代动力学和疗效不变,这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人,提高老年人服药的依从性.5．正确的服药时间：由于PPIs是前体药,经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果,晨起时壁细胞上新生质子泵最多,进餐使其活化,因此,PPI应在早餐前0．5～1h服用,若每天服用2次,另1次应在晚餐前0．5～1h服用.6．重视PPIs安全性监测：PPIs的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见,但对老年患者仍应保持警惕.一是重视临床监测,及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测,如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等,发现异常及时处理,必要时停用PPIs.六、简要PPIs治疗方案1．消化性溃疡：抑酸要求：胃内pH>3的时间超过18h／d.应用标准剂量PPIs,十二指肠球部溃疡连续使用4～6周,胃溃疡连续使用6～8周.对于Hp阳性的消化性溃疡病,在抗HP治疗结束后,仍应继续应用PPIs至疗程结束.2．胃食管反流病.抑酸要求：胃内pH>4的时间超过18h／d.应用标准剂量PPIs,疗程至少8周；症状控制不满意时,可用加倍标准剂量或更换PPI品种.合并食管裂孔疝或重度食管炎分类为C级、D级患者,则需服用加倍剂量的PPI.老年人胃食管反流病常需维持治疗,依病情可用标准剂量、标准剂量的半量,每天1次或隔天1次,或按需治疗予以维持.3．急性胃黏膜病变：包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎.急性胃黏膜病变,视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量,疗程4～6周；严重应激如严重创伤、严重疾病等患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗,需静脉应用PPI.4．Zollinger—Ellison综合征：应用加倍标准剂量的PPI,常需原剂量长期维持治疗. 5．非静脉曲张性上消化道出血：抑酸要求：胃内pH>6的时间超过20h／d.应在内镜下先了解病灶出血情况,如为活动性出血,应积极采取内镜、介入或手术治疗止血,同时强力抑酸,促进止血或预防再出血.需要静脉应用PPIs,奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg,静脉推注3min以上或静脉滴注30min以内后,1次／12h,连续5～7d；出血停止后改为1：7服,剂量和疗程依原发病确定.严重肝功能障碍者需酌情减量.6．与抗菌药物联用根除HP：抑酸要求：胃内PH>5的时间超过18h／d.需要口服加倍标准剂量的PPls,即标准剂量2次／d.根除Hp方案参照第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,如根除治疗前正在服用PPIs,建议停服PPls2周以上,再行根除.老年人尤其是高龄老年人,根除HP须仔细权衡其利弊.7．NSAIDs或GCs相关的胃十二指肠黏膜损伤：老年患者应用NSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡,且NSAlDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因.老年患者应用NSAIDs 时,若存在以下情况之一,建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤.有消化性溃疡史者；有消化不良或胃食管反流症状者；接受双联抗血小板治疗的患者；服用华法林等抗凝药物的患者；合用另一种NSAIDs,包括低剂量和高剂量阿司匹林的患者；合用GCs的患者;Hp感染者.老年患者长期应用GCs,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显着增加,老年患者使用GCs 时,若存在以下因素之一,建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤：高剂量、长疗程应用GCs；同时使用NSAIDs；有消化道溃疡或伴出血病史.预防性应用PPIs的剂量为标准剂量,疗程决定于所用NSAIDs或GCs的疗程.8．医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：无活动性出血的较小创面直径<2cm,应用标准剂量PPIs,疗程6～8周；较大创面直径≥2cm,如黏膜剥离术后等或伴活动性出血者,则需禁食,静脉应用PPls,5～7d后改为口服加倍标准剂量PPls,疗程至少8周.9．慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂：应用标准剂量PPIs,疗程4～6周；应检测并根除HP.10．功能性消化不良：抑酸要求：胃内pH>3的时间超过12h／d.PPI常用于非进餐相关的消化不良,即上腹痛综合征,也可用于餐后不适综合征.应用标准剂量或半量PPls,疗程4～6周,此后可停药或按需服用.。
质子泵抑制剂临床应用管理制度
质子泵抑制剂临床应用管理制度一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定各医疗机构药事管理与药物治疗委员会负责院内“质子泵抑制剂合理使用管理规定”的制订。
该规定应遵循使用合理、管理规范、可操作性强的原则。
二、质子泵抑制剂药品品种遴选结合临床的需求特点，并参照“国家基本药物目录”“国家医保目录”等，制订本医疗机构质子泵抑制剂药物供应目录和处方集。
充分考虑药品的有效性、安全性、经济性和使用方便，优先选择通过仿制药一致性评价的药品、国家基本药物、国家集中采购药品或者原研药品。
三、质子泵抑制剂临床管理措施（一）临床科室是临床合理用药执行和实施的主要部门。
（二）宣传和教育临床医生在用药过程中严格掌握用药适应证，选择适宜的质子泵抑制剂品种、给药途径、剂量和疗程。
（三）以下情形应在病程记录中记载应用原因:1.超说明书适应症；2.连续应用质子泵抑制剂超过说明书规定天数；3.应用质子泵抑制剂剂量超过说明书规定剂量；4.患者已经开始进食或可以耐受经口服肠内营养制剂，仍继续使用静脉用质子泵抑制剂；5.联合或交替应用质子泵抑制剂和H2RA；6.手术前需要应用静脉用质子泵抑制剂预防应激性溃疡≥2天。
四、质子泵抑制剂药事监管医疗机构应当加强对质子泵抑制剂临床应用科学化管理，具体体现在以下几个方面：（一）有关质子泵抑制剂临床应用指导原则、临床诊疗指南等相关信息的发布。
对处方者提供实时更新的循证药品信息。
（二）医疗机构应对临床医生和药师进行质子泵抑制剂合理应用与管理的培训与考核。
（三）药师应遵循《医疗机构处方审核规范》，严格参照本指导原则审核处方，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定。
（四）开展质子泵抑制剂药物处方点评工作，对处方审核的数量、质量、效率和效果进行点评，至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率。
（五）对临床应用不合理、次均费用占比或药品使用数量异常增长的品种进行重点监控。
质子泵抑制剂的合理使用
A 注射用质子泵抑制剂的合理使用一．一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。
例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵以实际无明确指征。
另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。
二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能看，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。
三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。
应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。
预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。
（病人可耐受肠道营养，可停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。
五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。
通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。
七．应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂1.高龄（年龄≥65岁）；2.长期应用胃肠道外营养；3.脑出血（路脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；4.严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；5.机械通气＞3天；6.中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；7.脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；9.一年内有溃疡病史；10.用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；11.全身麻醉或大手术后一集衰弱。
质子泵抑制剂的合理使用
制剂注射 后尽早应
剂
用
质子泵抑制剂 不可及
H2RA注 出血后尽
射剂
早应用
用药剂量及疗程
序贯用药 序贯剂量及疗程
大剂量质子泵抑制剂（如 艾司奥美拉唑80 mg静脉 注射30 min+8 mg/h持续 输注71.5 h），可适当延 长大剂量质子泵抑制剂疗 程，之后标准剂量40 mg 静脉输注，2次/d，3~5d 标准剂量40 mgd静脉输注 ，2次/d
3.对于胃泌素瘤的治疗，标准剂量的质子泵抑制剂，一日两次。若基础酸排量（Basal Acid Output，BAO）＞10 mmol/h，则还需增加剂量。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，术后仍需继续使用质子泵抑制剂抑酸治疗维持一段时 期。
4.对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用质子泵抑制剂或 H2RA维持治疗。
质子泵抑制剂的合理使用
病例一
患者，男性，44岁，自由职业。患者反酸，烧心6个月， 一般在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口 中。晚餐后不久上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥 美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主 要体现为反酸症状白天控制很好，但夜间仍有发生，尤 其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝 啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。
质子泵抑制剂的合理 使用
主要内容
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历史背景及研究进程
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作用机制
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质子泵克制剂旳药理学基础
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临床使用与药物相互作用
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应激性溃疡防治提议
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不良反应
历史背景
20世纪，人们对消化性溃疡旳治疗从以 外科手术降低溃疡复发，到1927年H2受体拮 抗剂旳发觉，虽然在治疗手段上发生了一次 重大变革，但停药后旳复发率高达60%-70%， 直到80年代初以奥美拉唑为代表旳质子泵抑 制剂旳问世，才将溃疡病旳治愈率提升了近 20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重旳 作用。
本病在全世界均常见，一般以为人群中约有10％在 其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不 同地域，其发病率有较大差别。
本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性 多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃 溃疡，两者之比约为3：1。
消化性溃疡旳治疗目旳
消除病因 解除症状 增进愈合 预防复发及防治并发症
√
20mg
埃索美拉 √ √
20mg 20-
√
唑
40mg
PPI 在特殊人群中旳应用
奥美拉唑 兰索拉唑
妊娠期用 C
B
药
乳汁排泄 有
有
小朋 友
老年人
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参照相应 疾病的治 疗指南
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
一、抗血小板药物 以下几种情况考虑预防性使用PPIs：
（1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高， 建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患者 个体情况调整方案。 （2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联 合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药 期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。 （3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌 感染、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应 充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估， 并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物 导致的胃肠道损伤。
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常用的几种质子泵抑制剂
第一代
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑
第二代
雷贝拉唑
埃索美拉唑
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如何合理使用质子泵抑制剂？
严格掌握适应症
合理选用和制订治疗方案 加强不良反应监测
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常见疾病的治疗性应用
胃食管反流病 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎
近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道
PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率
由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而 增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险
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什么是质子泵抑制剂？
质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道， 强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相关 疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
三、糖皮质激素类药物 目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防 胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源 性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以 泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs 预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损 伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15.0mg/d人群，应 密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。
质子泵抑制剂的临床合理应用
主要内容
PPIs在常见疾病中的治疗性应用 PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用
PPIs对接受机械通气患者的预防性使用
PPIs在围手术期患者中的预防性使用 PPIs在特殊人群中的使用
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概述
质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用 于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治 疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在 国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已 有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻， 患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药 物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大， 一些新的严重的不良反应逐步被发现，特别是近年来 质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风险 和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关注， 以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类质子 泵抑制剂显得十分重要。
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接受机械通气患者的预防性使用
为预防应激性溃疡和消化道出血， PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究 认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌 在胃肠内定植创造了条件，并进而增 加医院获得性肺炎（HAP），尤其是 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风 险。因此，接受机械通气患者使用 PPIs需权衡利弊。
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防
在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互 作用）和患者受益：
①不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂， 其从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择 性NSAIDs治疗； ②中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非 选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度 心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPIs ③高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔 布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则 选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs；
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质子泵抑制剂的安全性问题
FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再 次评估和更新。 美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感 染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应 关系。
2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的 风险
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围手术期患者的预防性使用
PPIs在外科的应用主要为防治手术后上消化道出血、急 性胃粘膜损伤等并发症。大手术作为一种应激源，可使机体 处于应激状态，在多因素综合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸 分泌亢进，胃黏膜屏障功能减弱，造成胃黏膜损伤，最终形 成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血（SUB） 有较高的死亡率，而胃酸在SU的发生发展过程中起重要作 用，因此抑酸对预防应激性溃疡（SUP）至关重要。 近年来，为预防外科手术后应激性溃疡的发生，PPIs的 应用日益广泛，部分病例长时间采用包括PPIs在内的抑酸剂 治疗，在药物不良反应发生率增加的同时，导致医疗费用不 合理支出。
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接受机械通气患者的预防性使用
接受机械通气患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡 的时机：
临床上可根据是否存在出血风险，将接受机 械通气患者分为极低出血风险、中出血风险 和高出血风险。对于出血危险极低的患者推 荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，硫糖铝不会 升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险； 而对于高出血风险（机械通气48小时或存在 凝血功能异常患者）的患者，不推荐使用硫 糖铝，应给予PPIs预防应激性溃疡的发生。