质子泵抑制剂的临床合理应用
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质子泵抑制剂的临床合理应用
主要内容
PPIs在常见疾病中的治疗性应用 PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用
PPIs对接受机械通气患者的预防性使用
PPIs在围手术期患者中的预防性使用 PPIs在特殊人群中的使用
2
概述
质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用 于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治 疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在 国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已 有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻， 患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药 物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大， 一些新的严重的不良反应逐步被发现，特别是近年来 质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风险 和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关注， 以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类质子 泵抑制剂显得十分重要。
10
药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防
在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互 作用）和患者受益：
①不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂， 其从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择 性NSAIDs治疗； ②中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非 选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度 心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPIs ③高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔 布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则 选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs；
12
接受机械通气患者的预防性使用
为预防应激性溃疡和消化道出血， PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究 认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌 在胃肠内定植创造了条件，并进而增 加医院获得性肺炎（HAP），尤其是 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风 险。因此，接受机械通气患者使用 PPIs需权衡利弊。
近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道
PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率
由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而 增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险
4
什么是质子泵抑制剂？
质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并咪唑类药物， 能够迅速穿过胃壁细胞膜，作用于 H+/K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道， 强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相关 疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。
wk.baidu.com13
接受机械通气患者的预防性使用
接受机械通气患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡 的时机：
临床上可根据是否存在出血风险，将接受机 械通气患者分为极低出血风险、中出血风险 和高出血风险。对于出血危险极低的患者推 荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，硫糖铝不会 升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险； 而对于高出血风险（机械通气48小时或存在 凝血功能异常患者）的患者，不推荐使用硫 糖铝，应给予PPIs预防应激性溃疡的发生。
参照相应 疾病的治 疗指南
9
药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
一、抗血小板药物 以下几种情况考虑预防性使用PPIs：
（1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高， 建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患者 个体情况调整方案。 （2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联 合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药 期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。 （3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌 感染、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应 充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估， 并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物 导致的胃肠道损伤。
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围手术期患者的预防性使用
PPIs在外科的应用主要为防治手术后上消化道出血、急 性胃粘膜损伤等并发症。大手术作为一种应激源，可使机体 处于应激状态，在多因素综合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸 分泌亢进，胃黏膜屏障功能减弱，造成胃黏膜损伤，最终形 成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血（SUB） 有较高的死亡率，而胃酸在SU的发生发展过程中起重要作 用，因此抑酸对预防应激性溃疡（SUP）至关重要。 近年来，为预防外科手术后应激性溃疡的发生，PPIs的 应用日益广泛，部分病例长时间采用包括PPIs在内的抑酸剂 治疗，在药物不良反应发生率增加的同时，导致医疗费用不 合理支出。
11
药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
三、糖皮质激素类药物 目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防 胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源 性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以 泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs 预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损 伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15.0mg/d人群，应 密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。
3
质子泵抑制剂的安全性问题
FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再 次评估和更新。 美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感 染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应 关系。
2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的 风险
5
常用的几种质子泵抑制剂
第一代
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑
第二代
雷贝拉唑
埃索美拉唑
6
如何合理使用质子泵抑制剂？
严格掌握适应症
合理选用和制订治疗方案 加强不良反应监测
8
常见疾病的治疗性应用
胃食管反流病 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎
主要内容
PPIs在常见疾病中的治疗性应用 PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用
PPIs对接受机械通气患者的预防性使用
PPIs在围手术期患者中的预防性使用 PPIs在特殊人群中的使用
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概述
质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用 于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治 疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在 国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已 有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻， 患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药 物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大， 一些新的严重的不良反应逐步被发现，特别是近年来 质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风险 和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关注， 以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类质子 泵抑制剂显得十分重要。
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防
在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互 作用）和患者受益：
①不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂， 其从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择 性NSAIDs治疗； ②中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非 选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度 心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPIs ③高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔 布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则 选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs；
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接受机械通气患者的预防性使用
为预防应激性溃疡和消化道出血， PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究 认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌 在胃肠内定植创造了条件，并进而增 加医院获得性肺炎（HAP），尤其是 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风 险。因此，接受机械通气患者使用 PPIs需权衡利弊。
近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道
PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率
由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而 增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险
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什么是质子泵抑制剂？
质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并咪唑类药物， 能够迅速穿过胃壁细胞膜，作用于 H+/K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道， 强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相关 疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。
wk.baidu.com13
接受机械通气患者的预防性使用
接受机械通气患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡 的时机：
临床上可根据是否存在出血风险，将接受机 械通气患者分为极低出血风险、中出血风险 和高出血风险。对于出血危险极低的患者推 荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，硫糖铝不会 升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险； 而对于高出血风险（机械通气48小时或存在 凝血功能异常患者）的患者，不推荐使用硫 糖铝，应给予PPIs预防应激性溃疡的发生。
参照相应 疾病的治 疗指南
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
一、抗血小板药物 以下几种情况考虑预防性使用PPIs：
（1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高， 建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患者 个体情况调整方案。 （2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联 合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药 期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。 （3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌 感染、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应 充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估， 并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物 导致的胃肠道损伤。
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围手术期患者的预防性使用
PPIs在外科的应用主要为防治手术后上消化道出血、急 性胃粘膜损伤等并发症。大手术作为一种应激源，可使机体 处于应激状态，在多因素综合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸 分泌亢进，胃黏膜屏障功能减弱，造成胃黏膜损伤，最终形 成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血（SUB） 有较高的死亡率，而胃酸在SU的发生发展过程中起重要作 用，因此抑酸对预防应激性溃疡（SUP）至关重要。 近年来，为预防外科手术后应激性溃疡的发生，PPIs的 应用日益广泛，部分病例长时间采用包括PPIs在内的抑酸剂 治疗，在药物不良反应发生率增加的同时，导致医疗费用不 合理支出。
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药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用
三、糖皮质激素类药物 目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防 胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源 性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以 泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs 预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损 伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15.0mg/d人群，应 密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。
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质子泵抑制剂的安全性问题
FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再 次评估和更新。 美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感 染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应 关系。
2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的 风险
5
常用的几种质子泵抑制剂
第一代
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑
第二代
雷贝拉唑
埃索美拉唑
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如何合理使用质子泵抑制剂？
严格掌握适应症
合理选用和制订治疗方案 加强不良反应监测
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常见疾病的治疗性应用
胃食管反流病 幽门螺杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎