军团菌病

临床诊断
血清特异性抗体测定其滴度一般在发病2周上升，1个 月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体滴 度增加4倍, 并达到1∶128 以上者，有诊断价值。若只检查 1次，则滴度需达到1∶256方有诊断意义。在判断血清抗体 检查结果时, 由于患者在感染后血清抗体滴度增高持续时 间较长, 单凭1次抗体滴度增高,不易确定是过去感染或是新 近患病, 因此, 前后两次作血清抗体检查, 滴度要上升4倍或4 倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意义的。 军团菌肺炎临床相对少见，并且常以肺外表现为首发 症状，加之相关的实验诊断不完善，故军团病有可能被误 诊或漏诊。有人认为，肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常 和低血钠时，应疑军团菌感染。
细菌耐药性
• 对于嗜肺军团菌： MIC 红霉素 0.125~1.0 mg/L 阿奇霉素 0.06~1.0mg/L 克拉霉素 0.03~0.25mg/L 罗红霉素 0.06~0.25 mg/L 莫西沙星 0.0156mg/L
刘洋敏，军团菌病常用治疗药物的敏感性研究，中国医药指南，2012 年 4 月第 10 卷 第 10 期
感染途径
• 军团菌病是由嗜肺军团菌引起的一种以肺 炎为主的全身性疾病。 • 人类的军团菌感染主要由于吸入含军团菌 的气溶胶和尘土。军团菌污染人工管道供 水系统如中央空调冷却塔、淋浴器、甚至 工业用冷却水、呼吸机湿化装臵是感染的 常见原因。由于处理不当或常不使用，军 团菌在管道水流淤积处定植。人一次性大 量吸入或机体防御功能减弱时会引起人的 感染。
临床诊断
• 普通实验室诊断：
大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋 巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者 有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮、 肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。
• 病原学诊断
培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想的 样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或 深咳获得的痰液。 尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通常 在症状出现后3d就会出现，一直持续到一年后。试验结果 阳性可能是现行感染，也可能是既往感染。
耳毒性，且对于肾功能不全患者呈不可逆损害。
治疗
• 目前阿奇霉素是值得推崇的大环内酯类药物，其 完全可以替代红霉素，避免红霉素应用时因液体 量增加及胃肠道和局部反应而导致的患者不耐受。 • 阿奇霉素成人常用0.25g/d，首剂0.5g/d；也可0.5g/d， 口服6d，停4d，再服6d；对重症患者可静脉滴注 0.5g/d，连用5～7d或临床症状改善后改为口服，总 疗程2～3 周，免疫抑制病人用药时间延长(不少于 3周)。患者通常在用药3～5d 后体温恢复正常、感 觉明显好转。
军团菌病
Legionnaires’ disease
Yuanbo mao
毛远博
流行病学
• 军团菌是CAP的几种常见细菌之一，发生率占2%~6%。需 住院肺炎中军团菌肺炎占2%~15%，入住ICU的病人占 12%~23%，位居第二，仅次于肺炎链球菌。 • 各种年龄人群均可发生军团菌感染，但老年人多见。其他 一些慢性基础疾病的患者及免疫力低下者如糖尿病、 COPD、实体器官和骨髓移植、长期使用激素、HIV感染等 病人易发生军团菌感染。 • 旅游者中易散发和暴发军团菌病，这可能与人疲劳、抵抗 力减退及旅馆有关。故有国外资料表明凡与旅游者或旅馆 等建筑有关的肺炎流行应怀疑军团菌肺炎的可能。
治疗
• 红霉素在胞内模型和动物体外实验中的活性较 军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为 首选。 低，耐药菌株也在不断上升，其消化系统不良 • 反应十分常见，高剂量还会出现耳毒性，这种 美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素、阿奇霉 素、左氧氟沙星等。 耳毒性大多在停药后可自行恢复，但是对于肾 • 功能不全患者可呈不可逆损害。新型大环内酯 军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素，其对细 类抗菌药物阿奇霉素相对红霉素所引起的胃肠 胞的穿透能力强。但红霉素在胞内模型和动物体 外实验中的活性较低，耐药菌株也在不断上升， 道反应、注射部位疼痛以及肝功能异常等不良 其消化系统不良反应十分常见，高剂量还会出现 反应均更轻微且可逆。
治疗
• 对于CAP患者，经验型抗生素应覆盖肺炎链 球菌，对于重症患者，以及考虑不除外军 团菌肺炎的患者，治疗应覆盖军团菌。 • 个体化定制抗生素疗程，大多数患者为7~14 天，但是，有肺脓肿，脓胸，心内膜炎的 患者或肺外感染情况，应延长疗程至3周以 上。
其他治疗药物
• 近年研究发现利福平抗军团菌的效力比红霉素强200倍， 但易产生耐药性，因此临床上不推荐单药治疗，仅在一些 严重的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协 同其他抗菌药物进行治疗。 • 利福平在与其他药物联用时，成人0.6～1.2 g/d，分2次口服， 重症患者可用利福霉素钠，1.0～1.5g/d，分2次静脉滴注。 • 对于病情严重患者的联合用药，大环内酯类与喹诺酮类药 联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉 素类联合均可，但由于这些药物都具有一定的肝毒性，联 用时应注意其对肝脏产生的不良反应。
致病性
流感样型 肺炎型
庞蒂亚克热，潜伏期 5~66个小时，临床症 状比较轻，如出现头 痛、发热、咳嗽，类 似上感，病程3~5天， 不需要抗生素可自愈。
症状呈逐渐加重趋势， 肺外表现比典型肺炎 突出。
发病机制
• 军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类 单核细胞，巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生。当 人吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径小于5μm的颗粒可 直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军 团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体 的杀灭。军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡，释放 军团菌，进入引起新一轮的吞噬与释放，由此导致肺泡的 急性损害，伴有水肿液的渗出。
治疗
• 嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较少见。其 90%最低抑菌浓度(MIC90)值在所有的受试药物中是最低的, 而且所有的受试菌都对其敏感。 • Pedro-Botet等的研究结果则表明无论是在试管内模拟实验 还是动物模拟实验，喹诺酮类抗生素都比大环内酯类抗 生素敏感，且临床病例分析得出喹诺酮类抗生素（主要 是左氧氟沙星）治疗效果较红霉素好，患者退烧快，药 物副作用小。 • 对病情严重、院内感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹 诺酮类药物治疗。对于接受移植的患者亦应选用此类药 物，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发生反应， 应避免应用。常规剂量环丙沙星400mg/d，左氧氟沙星500 mg/d，莫昔沙星400mg/d，疗程7～14d。
军团菌 （Legionnaire）
• 军团菌是一种无菌膜，不产气，有菌 毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢的 专性需氧革兰阴性杆菌。 • 兼性胞内寄生，生长需要多种元素， 如钙、镁、锰、钼等。生长是最适温 度35℃，适宜pH6.4~7.2，营养要求较 高。故实验室难以培养。 • 产生多种酶类，毒素和溶血素，直接 损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜的 抗吞噬作用参与发病过程。
主要由菌体（O）抗原和鞭毛（H） 抗原组成。根据O抗原分为不同的 血清型。目前发现军团菌有50种， 70个血清型，其中接近50%对人类 有致病性，如嗜肺军团菌、米克戴 德军团菌和波杰曼军团菌。然而， 近90%以上的军团菌肺炎是嗜肺军 团菌引起的，嗜肺军团菌有16个血 清型，我国主要流行1型和6型。
预防
• 预防军团菌感染的主要策略，是控制军团菌在水体中的增 殖、减少气溶胶的产生。在社区军团菌肺炎暴发时，应对 附近供水管网、环境水源进行军团菌检测以明确感染源、 有效控制疫情。不同环境应考虑选择不同的消毒方法。如 供水系统加氯消毒法，是目前最普遍使用的方法，但研究 显示效果不够理想。 • 模拟试验显示，加热冲洗法除菌效果最佳 。本法要求将水 加热到末端出水口温度达到70—80℃，并使用热水冲刷30 min以上，对于去除局部如莲蓬头等处的细菌，尤其是军 团菌引起的生物膜，是一种较好的方法。
临床表现
• 肺外表现: 神经系统:严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍 消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 肾脏表现：25%~50%患者出现蛋白尿，30%出现血尿。 病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现 肾衰竭 心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心内 膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC
临床表现
•军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶 肺部表现: 性纤维素性化脓性炎症, 常伴有纤维蛋白性胸膜炎 军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性 和少量粘液性渗出性胸膜炎,肺炎病变部位可逐渐 起病，肺外症状较典型肺炎突出。患者 恢复 , 但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和 开始有短暂的不适，急起高热（呈驰张 纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透 明膜形成 , 并可引起肺外多器官播散性小脓肿。 热），体温最高可达 40℃以上，伴寒战、 寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约有 国内外研究发现, 军团菌肺炎胸部X 光片的表现 33% 患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸 有多形性、多样性特征,缺乏特异性, 与临床表现 困难发生率为,60% 。干咳、胸痛、呼吸 , 及预后往往不一致 可表现为斑片状、纱网状阴影 困难等症状呈逐渐加重的趋势。胸部听 边缘清楚的小结节样阴影 , 条索状阴影或弥漫性肺 诊有湿性罗音, 并有肺实变体征。在病 浸润等。 变侵及胸膜时, 可有胸膜摩擦音, 少数有 胡大林, 廖建坤，《军团菌病》，国外医学卫生学分册，2003年第 胸腔积液体征。