病历常见问题解析及诊断操作规范性书写要点

心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮
冠状动脉支架术后？
➢ 病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获 得的。 ②有多个病理诊断应都填上。出院时 未回报的，在结果回报后手写填入首页中。
病案首页
➢进修医生、实习医生？不用填，写成 “--”。
➢手术、操作名称：同时有手术和操作？ 先填手术后填操作。地方不够用怎么 办？填满为止。 心血管造影、经皮冠状动脉支架术都 属于操作。
病历常见问题解析
完整住院病历结构图
现病、既往史
主诉
体格检查 首次病程录
病程记录
个人、家族史 初步、修正诊断
知情谈话
病历特点 诊断依据 初步诊断 鉴别诊断 诊疗计划 病情评估
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院记录 死亡记录
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房
转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房
实际住院 天
门（急）诊诊断
疾病编码
主要诊断：
出院诊断
疾病编码
入院病 情
出院诊断 其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断：
疾病编码 病理号
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地
籍贯
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址
电话
邮编
户口地址
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
病案首页
➢ 年龄：①新生儿科、儿科、儿外科注意： <1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 < 72小时的，应填写到小时（下拉菜单，小数 形式）②≥ 1周岁的，填周岁年龄。从出生 到28天为新生儿期，出生日为第0天。
➢ 新生儿出身体重、新生儿入院体重: ①新生 儿住院（主要是新生儿科）两者都要填写。 ②产妇病历需要填写“新生儿出生体重”。 ③要求精确到10克。
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费：
➢ 联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、 姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统 一使用“其他”，并附加说明，如：同事。
病案首页
➢ 病历中自动生成的入院时间、出院时间（死亡 时间）在病案首页、出院记录、入院记录和体 温单上是一致的。发现不一致的？
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（）其他费：
诊断符合情况
门诊与出院□
入院与出院□
术前与术后□
放射与病理□
0.未作 1.符合 2.不符合 3.不肯定
是否择期手术□ 1.否2.是
临床与病理□ 抢救 次成功 次
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全 自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
1.病案首页 2.出院记录（入院通知单） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.上级医师查房记录 6.日常病程记录 7.转科记录 8.术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 9.介入诊断与治疗 10.手术记录 11.其他
医疗机构
医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
）
住院病案首页
第 次住院
病案号：
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师
主治医师
住院医师
进修医师
实习医师
编码员
疾病编码
入院 病情
手术及 操作编
码
手术及 操作日期
手术级 别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
切口愈合 等级
麻醉方式
麻醉医师
/
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
➢ 实际住院天数：入院日与出院日只算计1天。当 天出院？次日出院？
➢ 门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。 地方不够用？第一诊断。
➢ 出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院 记录中的一致性。“急性化脓性阑尾炎”、 “急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。
病案首页
➢ 能采用系统里的诊断尽量采用，编码自动生成。 不能采用的自己输入，病案室手工编码。 产科：产科的主要诊断是指主要并发症或 主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”、“2 型糖尿病”、“乙型肝炎”等。“宫内孕**周， 第*胎，*位”放在其它诊断里。
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
➢ 籍贯：填写到城市或县。 ➢ 身份证号：除非未上户口的儿童或无名氏患
者，要求必须填写，电话联系追踪提取。
病案首页
➢ 职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专 业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5. 工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自 由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、 12.退（离）休人员、13.其他。下拉菜单选 择。