病历书写常见问题分析叶D
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写
病历存在的问题及整改措施医生字迹潦草如何规范书写随着医疗水平的不断提高，病历已成为医生诊断、治疗和医保报销的重要依据。
然而，我们不可避免地发现，一些医生在书写病历时存在字迹潦草的问题，给后续的医疗工作带来了一定的困扰。
本文将探讨病历存在的问题，并提出相关的整改措施，以及医生如何规范书写字迹的方法。
一、病历存在的问题1. 字迹潦草导致难以辨认：医生字迹潦草，不仅给患者造成了困扰，也可能导致其他医务人员难以准确理解病历内容，影响医疗质量和安全。
2. 容易遗漏关键信息：医生在写病历时，字迹潦草可能导致一些关键信息的遗漏，这样将会影响医生之间的沟通和协作，也提高了诊断和治疗的风险。
3. 涉及医疗纠纷：由于字迹潦草，患者可能对病历内容存在异议，甚至发生医疗纠纷。
医生应该意识到自己的书写质量直接关系到医疗纠纷的可能性。
二、整改措施1. 强化专业培训：医疗机构应加强对医生的专业培训，特别是在病历书写方面，提醒医生提高书写质量。
扩大医务人员的知识面和技能水平，使他们理解正确书写病历的重要性。
2. 建立书写规范：医疗机构可以制定书写规范，明确字迹要求和书写标准，例如规定医生必须使用黑色或蓝色的钢笔书写，字体大小不得小于10号等。
这些规范对医生进行规范化书写起到了积极的推动作用。
3. 提供书写工具和环境：医疗机构应提供高质量的书写工具，如钢笔、签字笔等，同时提供清晰明亮的工作环境，以便医生专心写作，提高书写质量。
4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以有效减少医生书写病历的时间和工作量，同时提供更加清晰、规范的字迹。
这将有助于提高病历的准确性和可读性。
三、医生字迹规范书写方法1. 练习书写：医生可以通过经常练习书写来提高字迹的规范性。
可以选择不同的字体练习，如楷体、行书等。
同时，逐渐提高书写速度，保持书写的稳定性和可辨识度。
2. 注意字迹的美观度：医生在书写病历时，注意要有整齐美观的字迹，字与字之间间距适中，避免出现潦草、凌乱的现象。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
病历书写检查原因分析整改措施
病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和医疗安全，也关系到医院的声誉和医生的职业素养。
在实际的医疗工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们进行原因分析和整改措施的制定。
一、原因分析1. 医生对病历书写的重要性认识不够。
有些医生认为，病历书写只是医疗工作的一部分，不是最重要的部分，因此对病历书写的重视程度不够。
2. 医生工作压力大，时间紧张。
在实际工作中，医生需要面对大量的患者，工作压力大，时间紧张，导致病历书写不够细致和规范。
3. 病历书写规范和标准不明确。
在实际的医疗工作中，病历书写的规范和标准不够明确，导致医生在病历书写过程中，无法做到有法可依。
4. 医院病历书写管理机制不健全。
有些医院的病历书写管理机制不够健全，缺乏有效的监督和管理，导致病历书写存在问题。
5. 医生病历书写能力不足。
有些医生由于自身素质和能力的限制，无法做到准确、规范、清晰地书写病历。
二、整改措施1. 提高医生对病历书写重要性的认识。
医院应该加强医生对病历书写重要性的宣传教育，让医生认识到病历书写对于医疗质量和病案管理的重要性。
2. 增加医生工作时间和人员配备。
医院应该合理调整医生工作时间，减轻医生工作压力，同时增加人员配备，保证医生有足够的时间和精力进行病历书写。
3. 明确病历书写规范和标准。
医院应该制定明确的病历书写规范和标准，让医生在病历书写过程中，有法可依，有规可循。
4. 建立健全医院病历书写管理机制。
医院应该建立健全病历书写管理机制，加强对病历书写的监督和管理，保证病历书写的质量和规范。
5. 提高医生病历书写能力。
医院应该加强医生病历书写能力的培训和提高，通过定期的培训和学习，提高医生的病历书写能力。
6. 建立病历书写质量评价体系。
医院应该建立病历书写质量评价体系，定期对医生的病历书写质量进行评价和反馈，促进医生提高病历书写质量。
总之，病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，医院应该加强对病历书写的管理和监督，提高医生的病历书写能力和质量，保证患者的治疗效果和医疗安全。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历是医疗护理团队进行沟通、交流和记录的重要工具，对于提供优质的护理服务非常关键。
然而，实践中护理病历的书写存在一些问题，这些问题可能会导致信息不准确、不完整或者无法理解，对于病人安全和护理质量造成潜在风险。
本文将探讨护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，护理病历书写中存在的一个常见问题是信息不准确。
护理病历中的各项记录应当准确反映病人的病情和护理情况，但是在实践中往往出现诸如错别字、拼写错误、数字错误等问题，这可能导致病情的误判和护理措施的错误。
为了解决这个问题，护理人员应该加强自身的专业知识和语言表达能力，提高对于护理术语和拼写规范的注意力。
此外，应当建立起正确的书写习惯，例如在书写前进行思考，逐个检查和修改已书写的内容。
其次，护理病历书写中常常存在信息不完整的问题。
护理病历应当包含完整的病情描述、护理目标、护理措施和效果评估等内容，但是在实践中有时会出现遗漏、疏忽或者简略的情况。
这样会导致后续的护理人员对于病人情况的了解不全面，影响对于护理计划的制定和执行。
为了解决这个问题，护理人员应当针对每一位病人进行全面的评估和观察，将相关信息准确、完整地记录在护理病历中。
同时，建立起规范的书写格式和模板，对于每一项内容都进行必要的填写和注释。
除此之外，护理病历书写中的语言表达问题也是一个关键难题。
护理病历应当使用准确、简明、易于理解的语言描述病情和护理过程，但是在实践中往往遇到语句混乱、语言表达不当、句子过长过复杂等问题。
这样的书写方式不仅使得阅读和理解困难，还可能引起信息的误解和错误的判断。
为了解决这个问题，护理人员应当注重语句的组织和语法的正确性，避免使用含糊不清的词语和术语，尽量使用简单明了的表达方式。
此外，针对不同的读者群体，应该对于护理病历做出适当的调整和修改，以确保信息的准确传达和理解。
综上所述，护理病历书写存在问题的原因主要包括信息不准确、信息不完整和语言表达不当等。
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历是医护人员在对患者进行护理过程中必不可少的文件，合理、准确地书写病历对于患者的治疗和照顾起着重要作用。
然而，目前护理病历中存在一些问题，例如不规范的书写、内容不完整、语言晦涩等，这些问题需要加以改进以提高病历的质量。
本文将针对护理病历书写存在的问题，分析具体的改进措施。
首先，护理病历的书写普遍存在着字迹不清晰的问题。
由于医护人员工作压力大，加之病历书写频率高，往往会导致字迹模糊、不易辨认。
这种情况下，病历会让读者难以准确理解和获取所需信息，极大影响医护人员之间的沟通与合作。
为解决这一问题，医院可以制定规范的护理病历书写指导手册，要求医护人员提高字迹书写的规范性和清晰度，并加强对字迹模糊的病历进行核对、修改，确保信息的准确性和可读性。
其次，护理病历的内容往往存在着信息不完整的问题。
护理病历应该记录患者的基本信息、主诉、体格检查、护理诊断和治疗计划等内容，但有时候医护人员并未将这些信息完整地填写，或者遗漏了某些重要的病历记录。
为改进这一问题，护理部门可以提供规范的病历模板，明确要求医护人员填写必要的信息，并进行相关培训，提高医护人员的病历写作能力和意识。
此外，也可以利用电子病历系统来强化病历的信息录入和整理，提高患者信息的完整性和可追溯性。
再次，护理病历的语言表述也存在晦涩难懂的问题。
护理病历除了要准确记录患者的情况外，还应该便于医护人员之间的交流和理解。
然而，一些医护人员在书写病历时过于追求专业性和术语的准确性，导致病历的表述变得晦涩难懂，不容易被其他医护人员理解。
为解决这一问题，护理部门可以针对不同的读者群体，制定不同难度和专业性的护理病历写作标准，使病历的语言表达更加清晰明了。
同时，护理病历书写中可以适当加入一些临床病历的范例和示范，帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的技巧。
最后，护理病历的保密性问题也需要引起重视。
护理病历中包含患者的隐私信息，如病史、检查结果等，泄露可能对患者造成不利影响。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题一、护理病历书写存在问题分析：1. 护理病历信息不准确或不完整：部分护理病历中所记录的信息存在错误或者遗漏，导致后续的医疗判断和护理工作无法准确进行。
2. 护理病历书写格式不规范：一些护理病历书写的格式不规范，导致护理信息难以阅读和理解，给后续的诊疗带来困扰。
3. 护理病历书写语言不清晰：有时护理病历中所使用的语言难以理解，存在表述不清晰的情况，给协同工作带来困扰。
4. 护理病历记录不及时：部分护理病历记录延迟提交，让其他医护人员无法及时了解病人的状态，影响治疗工作的开展。
5. 护理病历书写过程不规范：一些护理病历书写时没有按照规定的步骤进行操作，导致信息记录的混乱和错误。
6. 护理病历书写存在漏洞：有时护理病历中存在一些重要信息的漏洞，可能会对病人的健康产生潜在的风险。
二、整改措施：1. 提高护理人员的书写水平：护理人员应该提高自己的书写技能，保证书写的准确性和完整性。
可以通过举办培训课程、组织讨论会等方式提升护理人员的书写能力。
2. 规范护理病历的格式：制定统一的护理病历格式，明确书写的要求和规范，包括字体大小、行距、段落格式等。
护理人员在书写护理病历时要按照规定的格式进行书写。
3. 简明扼要的书写语言：护理人员应该用简明扼要的语言进行书写，避免使用术语过多或者含糊不清的表达方式。
这样可以减少信息的歧义，提高护理病历的可读性。
4. 提高记录的及时性：护理人员应当明确记录信息的时限，确保护理病历的及时性。
可以通过设立护理记录时间点、加强协同医疗团队的沟通等方式来提高信息记录的及时性。
5. 规范护理病历书写流程：明确护理病历书写的流程，确保每一步操作都按照规定的步骤进行，减少错误的发生。
6. 完善护理病历内容：护理人员应该意识到护理病历是十分重要的医疗文件，要在书写过程中全面、准确地记录病人的相关信息，避免遗漏重要信息。
总之，护理病历的书写是一项非常重要的工作，关系着后续的医疗诊疗工作和病人的治疗效果。
病历书写常见问题分析--叶D
6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧......5小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷 ......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病急性下壁、 右室心肌梗死，心律失常（二 度房室传导阻滞），心功能III 级，；②肺部感染。
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
Ü主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
评析
Ü 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇
（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有 画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑 积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
4.主要症状描述笼统
错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫痫。
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书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从 最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
二、病历中容易出现的问题
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表 达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主 诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1 周，提示心脏病等。
4.主要症状描述笼统
错误示例 主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身， 伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前 出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫痫。
主诉 现病史、既往史
体格检查
首次病程记录
病程记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
个人史、家族史
初步、修正诊断
知情告知谈话记录
入院告知谈话记录 术前知情同意
腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以 体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大 （或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、 消瘦为主诉。
病历的原始作用
1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平
病历新的功能扩展
1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业理赔保险的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 . 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据
完整住院病历结构图
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎 是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表 明其频度。
5.主诉无时限
错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑 积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室 外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、 体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有 重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉 应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在 现病史中叙述。
评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应 该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排 列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
3.以次要症状为主诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
2.有症状，部分主诉用病名
错误示例 主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性 肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。 3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎 后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。
6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例 评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气 促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区 剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓， 四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病急性下壁、右室心肌梗死， 心律失常（二度房室传导阻滞），心功能级，； ②肺部感染。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
1.主诉用体征
错误示例Байду номын сангаас
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及
评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一 定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次” （此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另 外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻 辑。
病历书写常见问题分析叶D
一、什么是病历？
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 • 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 • 诊断、治疗 、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 • 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定 • 的重要依据。 •