病历书写常见问题
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制病历存在的问题及整改措施在医疗行业中，病历是医生诊断、治疗和照护患者的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要的意义。
然而，目前在实际工作中，仍然存在着许多病历书写不规范、审核不严谨的问题，这给医疗质量带来了隐患。
因此，如何加强病历的质量控制成为亟待解决的问题。
本文将阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的主要问题1.书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、错误漏写等问题，导致病历难以辨认和理解，增加了医护人员阅读困难，也可能给后续医疗和研究带来困扰。
2.不准确的诊断描述：个别医生在诊断描述上不够准确，缺乏具体的病情描述和检查结果的解读，造成病情评估和治疗计划的不合理。
3.内容不完整：一些医生在填写病历时忽略了重要的信息，如病史、治疗过程、用药情况等，导致病历信息不全面，影响医学决策的准确性。
4.医学用语混乱：有的医生在书写病历时使用了繁琐的医学术语，增加了阅读难度，同时接触不够熟悉医学术语的工作人员可能会对病历的解读产生偏差。
5.审核不严谨：病历审核是确保病历质量的重要环节，但由于时间限制或工作疏忽，有些医生对病历审核过程中的错误措过不管，造成错误或遗漏的内容进入病历记录中。
二、整改措施1.加强培训与督促：医院应加强对医生和相关工作人员的规范培训，提高其对病历书写规范和要求的理解。
同时，建立督促机制，对病历书写规范进行监督，并提供定期的培训和指导。
2.优化病历模板：医院可以根据常见疾病分类制定病历模板，引导医生填写相应的病历内容，避免忽略重要信息。
合理规范的病历模板不仅可以提高病历的书写效率，还能减少病历内容错误或遗漏的可能性。
3.规范医学术语：医院应制定统一的医学术语规范，促使医生在书写病历时使用清晰、简洁的语言，避免术语的过度使用和混乱，提高病历的可读性。
4.加强病历审核：医院应加强对病历审核的重视，建立及时、全面的审核机制。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如缺失、不完整、错误、含糊等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。
问题一：病历缺失或者不完整病历缺失或者不完整是常见问题之一。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响正确的诊断和治疗。
整改措施：1. 建立严格的病历管理制度，要求医务人员在每次就诊时必须填写完整的病历。
2. 提供培训和教育，加强医务人员对病历重要性的认识，增强他们的责任感。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的提醒和检查机制，确保病历的完整性。
问题二：病历错误或者含糊病历中存在错误或者含糊的问题可能导致医生误读或者误解患者的病情，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 强调医务人员填写病历时的准确性和清晰度，避免使用含糊的术语或者缩写。
2. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病和治疗方法的理解，减少错误和含糊的发生。
3. 引入病历审核机制，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和清晰度。
问题三：病历保密性不足病历中包含患者的个人隐私信息，保护患者的隐私是医疗机构的法律和伦理责任。
整改措施：1. 建立严格的病历保密制度，明确医务人员对患者隐私的保护责任和义务。
2. 加强医务人员的隐私保护意识培训，教育他们如何正确处理和存储患者的个人信息。
3. 引入信息技术手段，加密和限制病历的访问权限，确保患者的个人隐私得到有效保护。
问题四：病历书写不规范病历书写不规范可能导致信息不清晰、易于产生歧义，给医生和其他医务人员带来困扰。
整改措施：1. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员如何正确填写病历。
2. 加强医务人员的书写技巧培训，提高他们书写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的书写辅助功能，减少书写错误和不规范的发生。
问题五：病历审核不及时或者不彻底病历审核是确保病历质量的重要环节，但存在审核不及时或者不彻底的问题，可能导致问题病历未被及时发现和整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历存在的问题以及整改措施
病历存在的问题以及整改措施病历存在的问题和整改措施会因医疗机构、地区、国家的不同而异，以下是一些常见的问题和建议的整改措施：问题：1.病历缺乏完整性和准确性：病历中缺少关键信息或记录不准确，可能会导致误诊或延误治疗。
2.病历书写不规范：医生的书写习惯不同，有些医生的字迹难以辨认或书写风格不规范，可能会导致病历不易阅读或理解。
3.病历填写不规范：医生填写病历时不按照规定格式填写或填写错误的信息，可能会导致病历不符合标准和规定，甚至可能被拒绝。
4.病历保密性不足：医生在填写病历时可能会不小心泄露患者的隐私信息，导致患者的信息被滥用或泄露。
5.病历管理混乱：医疗机构的病历管理体系不完善，可能会导致病历遗失或错乱，给患者的治疗带来困难。
6.病历中存在空白或涂改现象：医生在填写病历时，可能会出现漏填或误填的情况，或者在填写后进行涂改，导致病历信息不完整或不准确。
7.病历存档不规范：医疗机构病历存档不规范，可能会导致病历无法追溯或者被恶意篡改。
整改措施：1.加强医生的病历书写和记录能力培训，确保病历中的信息准确、完整、规范。
2.规范医生的病历书写格式，如字体大小、书写规范、内容分类等，提高病历的易读性和可理解性。
3.制定病历填写标准和规定，明确填写的要求和注意事项，确保病历符合规定。
4.加强对医生和医疗机构的隐私保护意识教育，制定相关政策和制度，确保患者隐私信息的安全。
同时，对于涉及患者隐私的病历，应限制查阅权限，并加强数据加密和安全保护。
5.加强医疗机构的病历管理体系建设，建立科学、规范的病历管理流程和制度，确保病历的安全、完整性和可追溯性。
6.加强对医生的病历书写规范的培训和督促，确保医生填写病历时不出现漏填或误填的情况，并建立涂改病历信息的规范流程。
7.建立科学、规范的病历存档管理制度，确保病历信息不被篡改，可以追溯患者的治疗历程，提高医疗机构的信誉度和患者的信任度。
同时，建立备份和灾备机制，确保病历数据的安全性和可靠性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历书写常见问题
病历书写中的常见问题
1、年龄、出生日期与身份证。
2、血型、输血、病理结果、院内感染。
3、手术麻醉方式、最后确诊时间、治疗结果。
4、门诊（入院）诊断和出院诊断符合情况。
5、主要诊断的正确选择。
6、出院时间和死亡时间。
7、手术切口愈合。
8、危重病人的抢救。
9、大型检查及操作漏报。
10、机打病历及时签字。
11、使用非医学术语
12、病历修改过多而未重抄
13、日期与时间书写错误
14、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误
15、眉栏空白或填写不全
16、涂改
17、页、空行未注销处理
18、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用
红笔。
出院病历24小时回收问题
出院病人的病历24小时回收，这是北京市卫生局管理年的要求，已经执行近五年了。
全院各临床科室执行都较好，但仍有
个别科室在规定的时间内不能将病历回归病案统计管理中心。
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上级医生查房记录
首次查房记录内容 对病史和体征的必要更正和补 充 对诊断、诊断依据的全面系统 的陈述和必要的鉴别诊断 提出的诊疗计划
上级医生查房记录
诊断明确后 汇报病情变化，新的辅助检查结 果，所采取的诊疗措施及效果， 目前存在的问题。 上级医生对病情的分析和诊疗意 见等。
首次病程记录
2.诊断 诊断依据及必要的鉴别诊断 （1）诊断依据是指支持诊断的流行病学资 料（易患因素）、支持诊断的阳性症状、 阳性体征和阳性辅助检查结果。 （2）鉴别诊断 不能罗列书本内容，应结合 本病例实际情况记录具有鉴别意义的阴性 症状、阴性体征和阴性辅助检查结果。 （3）鉴别诊断所用的阴性症状、体征和辅 助检查结果在前述病例特点中能找到。
电子病历普遍存在的问题
1.检体模板化 2.将入院记录病史、专科查体、辅助检查复制下 来，加上诊断、鉴别诊断和诊疗计划就是首次 病程记录。诊断依据是主诉+专科查体+辅助检 查的复制。 3.上级医生第一次查房记录是首程的复制。 4.病程记录体征反复复制，从入院到出院无变化。 5.化验检查从计算机下载，血常规24项、尿常规 20项、肝肾功能及离子15项，不管正常与否， 均下载在病历中。 6.单病种疾病亦模板化。
问题成因
1.客观原因（1）临床实践教学环节薄弱 （2）三级查房制度执行有问 题 2.主观原因（1）能力 （2）态度
住院医生每月向人力资源部苗参（637710） 报两份病历 1.按如下顺序注明：届别、住院医生姓名、 轮转科室、病案号（6位数字）、病人姓 名、诊断、是否医保患者。 2.一定是大病志是该住院医生写的，病程记 录基本上也是该住院医生写的。
“20年前发现心脏杂音，心悸、气短1个月”
4.主诉不用诊断用语，但对当前无症状，诊 断资料和入院目的又十分明确的患者， 可如下记录：
“膀胱肿瘤术后2年，经检查复发1天” “2周前超声检查发现胆囊结石”
现病史
1.起病情况及病因与诱因 2.主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解和加剧因 素） 3.病情的发展及演变 4.伴随症状 （1）支持诊断的阳性症状 （2）该出现而未出现的重要阴性症状 5.具有鉴别意义的阳性或阴性症状 6.诊治经过 患者提供的诊断，药名、手术名称用引号 7.病程中的一般情况 再住院患者现病史要有以往病情摘要及本次入院的现病史
日常病程记录
7.对现病史和其他方面的补充资料 8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依 据和修订诊断的探讨 9.诊疗操作的经过情况 10.术后引流、切口愈合情况及拆线 11.记录法定传染病的疫情报告情况
日常病程记录
新入院、手术后病人应连续记录3 天。 手术前一天应有病情记录。 病危患者随时记录，每天至少记1 次。 病重患者至少2天记录1次。 病情稳定者至少3天记录1次。
既往史、个人史、 婚育史、家族史
出生地：写至市或县 职业与工作环境 计划生育状况 父母已故
体格检查
眼睑、结膜、颈血管、肺触诊 心浊音界、周围血管征、膀胱 不要遗漏阳性体征，特别是与诊 断相关的阳性体征 不要漏记具有鉴别意义的阴性体 征 专科查体要全面
辅助检查
1.门诊做的检查都应记录 2.写明检查日期 3.外院检查应写明该医疗机构的 名称及检查号
初步诊断
1.规范化疾病名称 2.病因、病理、功能、并发症诊 断 3.对待查病例应列出可能性较大 的诊断 4.次要诊断不应遗漏
确定诊断
即入院诊断 是指上级医师第一次查房时确定 的诊断表述 确诊日期是指上级医师第一次查 房的日期 确诊医师是指查房的上级医师 确定诊断的表述、日期、医师与 上级医生首次查房记录相符
首次病程记录
举例 初步诊断：肺癌 诊断依据： 1.老年男性，长期吸烟史； 2.咳嗽，咯血痰； 3.增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处有一 2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状，周边有 放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块内可见小 圆形空泡征。增强扫描，肿块明显强化。
首次病程记录
鉴别诊断：肺结核球 鉴别依据： 患者有咳嗽、咯血痰，胸片示右肺中野 结节影需与肺结核球鉴别。本患既往无结核 病史；无低热、盗汗、乏力、纳差等结核中 毒症状；病变在右肺中叶外侧段，不是结核 的好发部位；肿块周围有毛刺、胸膜凹陷征、 空泡征、明显强化均符合肺癌的影像学特征， 少见于肺结核球；肿块周围无卫星灶，故可 除外肺结核球。
首次病程记录
3.诊疗计划 （1）辅助检查： 围绕诊断检查 入院常规检查（含术前检 查） 提出具体的检查项目 （2）治疗：原则及具体的治疗措施安排
日常病程记录
记录内容： 1.病情变化 （1）自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化 （2）原有症状、体征的变化及新症状的出现，并发 症的发生并分析其临床意义 2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见 3.所采取的诊疗措施及效果 4.医嘱更改及理由 5.会诊意见执行情况 6.向患者及其亲属告知的重要事项
术前讨论
甲类手术 探查性手术 年老体弱 合并其他重要疾病 有其他特殊情况 手术方案 可能出现的意外及防范措施
术者查看病人记录
术前要有手术者查看病人记录
术后3天内有手术者或主治医
师查房记录
Байду номын сангаас
出院小结
入院诊断即确定诊断 出院诊断即最后诊断 入院时情况包括主诉、简要病史、 主要体格检查、辅助检查 住院诊治情况包括主要的辅助检 查、主要治疗措施及疗效（通过 症状、体征，辅助检查的变化反 映疗效） 出院医嘱应交代清楚
病历书写常见问题
首页
出院病室号
诊断：对医保患者非主要
疾病系统治疗，应有相应 诊断。非医保患者也应有 相应诊断。 药物过敏
主诉
1.要抓住重点，能导出诊断 （1）指向某一个疾病 （2）指向某几个疾病 （3）指向某一个系统 2.要反映出疾病的主要进程
主诉
3.对病情没有连续性的患者，可灵活掌握
理化检查
叠瓦状粘贴 正常用蓝笔标记，异常用红笔标 记 与主要诊断无关的理化检查异常 不应置之不理
辅助检查应是必要的
治疗应恰当
其他
1.除无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文外，一律使用 中文。 2.数字一律用阿拉伯数字 3.改错用双横线，并盖章。 4.上级医生谁查房谁签字。 5.手术记录应由手术者完成，如由第一 助手书写时，应有手术者签名。 6.医保患者认同书，乙类丙类药填全。
首次病程记录
1.病例特点 重点记录阳性发现和具有鉴别 意义的阴性症状、体征和辅助检查结果。 所谓阳性发现是指支持诊断的流行病学 资料（易患因素）、阳性症状和阳性体 征及阳性辅助检查结果。
首次病程记录
举例：***，男，60岁。 主诉：咳嗽2周，咯血1天。 现病史：患者2周前始无诱因咳嗽，偶有少量白色黏痰。无 黄痰，不发热，无乏力、盗汗、纳差、胸痛、气短等症 状，未在意。昨天晨起咯血痰数口。在当地县医院拍胸 片示“右肺中野结节状阴影”，遂来我院求治。病来饮 食睡眠如常，二便正常，体重无明显变化。 既往史：健康，无结核、肺炎、支气管扩张症等病史。（余 略） 个人史：吸烟35年，每日1包。（余略） 家族史：（略） 体格检查：（略，无阳性体征）
首次病程记录
（4）对于有我院病理诊断或经我院确定诊断复治的 病人可注明“本患诊断明确，不需鉴别诊断。” （5）对于诊断不清待查病例，如下表述不恰当 初步诊断：右肺上叶占位性病变待查 诊断依据…… 鉴别诊断：①肺癌 鉴别诊断依据…… ②肺结核（结核球） 鉴别诊断依据……
首次病程记录
（6）如果对诊断倾向性较大，可如 下表述： 初步诊断：右肺上叶占位性病变 待查，肺癌？ 诊断依据…… 鉴别诊断：肺结核（结核球） 鉴别诊断依据……
首次病程记录
辅助检查： 增强肺CT（我院，*年*月*日）： 右肺中叶外侧段近胸膜处有一 2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状， 周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷， 肿块内可见小圆形空泡征。增强扫 描，肿块明显强化。肺门及纵膈淋 巴结无肿大。结论：右肺占位性病 变，不排除恶性病变。
首次病程记录
本患病例特点： 本患为老年男性，有长期吸烟史。咳 嗽2周，伴少量白色黏痰，咯血痰1天，量 不多，不伴发热、黄痰、乏力、盗汗、纳 差、胸痛、气短等症状。既往无肺炎、结 核、支气管扩张症等病史。生命体征正常， 无阳性体征。 增强肺CT示右肺中叶外侧段近胸膜处 有一2.0cm×1.7cm肿块，肿块呈分叶状， 周边有放射状毛刺，邻近胸膜凹陷，肿块 内可见小圆形空泡征。增强扫描，肿块明 显强化。肺门及纵膈淋巴结无肿大。
首次病程记录
（7）如果对诊断没有倾向性，可如下表 述： 初步诊断：右肺上叶占位性病变待查 ①肺癌 支持点 不支持点 ②肺结核（结核球） 支持点 不支持点
首次病程记录
诊断依据越充分，诊断的可能性越强 ①流行病学资料：性别、年龄、嗜好、职业环 境、既往史、家族史等。 ②病史：起病情况及病因、诱因，主要症状特 点及病情演变，伴随症状 ③阳性体征 ④阳性辅助检查结果 诊断依据不要记录阴性症状、阴性体征、阴 性辅助检查结果或不相干的症状、体征、辅 助检查结果。