病历书写常见问题 医务科共39页文档
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写存在的问题及其措施
病历书写存在的问题及其措施通过调查了解我市县级医院病案管理中病历书写情况，指出存在的问题，提出改进的措施。
标签：病历书写；问题；措施病历是医务人员诊疗活动的原始记录，写好病历记录，保证病历质量，是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。
目前我市县级医院的病案管理中病历书写存在以下问题。
1 主要的病历书写缺陷1.1记录不及时、不准确、不连贯①病程记录、查房记录不及时，没在规定时间完成各项病历记录的书写，如某院有些病历到病历室时，出院记录仍未完成，个别病历中无查房记录。
②文字描述不准确，出现错别字、漏字、笔误，标点符号不规范，字迹潦草无法辨认，关键字写错。
③医师记录和护理记录存在差异，给人以不准确、治疗不当之感觉。
④涂改：采用刀刮、胶粘方式进行涂改，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。
1.2记录语言不规范①句子逻辑关系较差，概念不准；②记录不规范，没按病历的格式和内容书写，病程记录内容空洞，似记流水账；③上级医师查房记录较简单；有的只签字，有的在记录中只做高度概括；④入院记录病史描述简单；⑤抢救记录书写不具体，未反映出病情变化的时间顺序。
1.3各种检查记录缺项、漏项①病历资料不完整，没按规定将与患者有关的各种检查报告收入病历中，各种检查报告单填写不全，粘贴顺序不对。
②有抢救医嘱无相应抢救记录；③鉴别诊断依据不足，体检内容不全，专科检查内容不全。
④三级查房记录中，只有上级医师的签名而无实质性内容；科主任未签字病历出科。
⑤病历中记录的各项检查是否有依据在病历中没有体现出；部分辅佐检查没在病程记录中反映出。
2 问题分析2.1有些医生没有严格要求自己，认为只要看好病、开好刀，病历写得好坏无所谓。
尤其在手术科室，存在着重科研轻临床、重临床治疗操作轻病历书写的思想，对病历书写工作不重视，甚至有厌烦情绪，导致病历书写简单或遗漏某些重要内容。
2.2个别医师责任心不强，不重视病历书写，没养成工作后及时记录的好习惯，忽略病历书写的标准性、规范性的要求及病历书写基本功的培养。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历书写中存在的问题及其对策
病历书写中存在的问题及其对策病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。
然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。
本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历书写中存在的问题1. 主观臆断在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。
这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。
对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。
同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。
2. 信息不完整部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。
对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。
同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。
3. 医学术语使用不当在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。
这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。
对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。
同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。
4. 病历修改不规范部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。
对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。
5. 病历书写不及时在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。
这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。
对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。
同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。
病历书写中普遍存在的问题
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④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常 结果无标记。 ⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报 告单。 ⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序 颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护 士签名。 ⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。
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6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情 况只写好转出院、病愈出院。
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7．入院记录有的记录不全， ①缺既往史的输血史和药物过敏史。 ②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经 史。
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19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急 症除外）。
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2012.8.9
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3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不 相符。
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4．首页眉栏目填写不完整。 病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤 中毒外部因素等
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5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录 的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首 页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出 院时间（防止医患纠纷）。
病历书写中普遍存在的问题
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1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸 张还有用B5。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
医院病历书写常见问题及改进措施通知
医院病历书写常见问题及改进措施通知各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误，引用药名和病名不用引号等。
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住院病案首页 出院记录 入院记录 病程记录（首次病程记录、日常病程记录、阶段小结、术
前讨论、疑难病历讨论、术前小结、麻醉前小结、手术记录、 有创记录、抢救记录、会诊记录等）
各类同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同
意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书）
各类辅助检查报告单（医学影像检查资料、病理资料
1、疾病名称笼统。如冠心病，异位妊娠。 2、常见合并编码的疾病分开写，如Ⅱ型糖尿病性视网膜病变，写
成Ⅱ型糖尿病和视网膜病变； 2、需要分开写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全； 3、数个诊断并列在一排； 4、所有诊断均填写在主要诊断一栏； 5、首页的出院诊断与出院记录出院诊断不一致，或少写次要诊断
入院病情：一般、急（填写1、2、3、4） 疾病编码：打“-”
知情同意与谈话记录
知情同意与谈话记录
患者本人签名 非患者本人签名未填写授权委托书 患者或家属意见：空项或与签名错位 医生签名与患者签名错位 知情同意书或谈话记录无日期 谈话记录仅有入院一次 内容摘要简单，如完善相关检查等。
授权委托书
授权委托书
非患者本人签字的同意书，需患者本人授权 委托书及患者本人和被委托人的有效身份证 明复印件。
离院方式
离院方式为：1、2、3、4、5、6 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤的患者
出院录
入院录
入院录
确定诊断
即入院诊断 是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述 确诊日期是指上级医师第一次查房的日期 确诊医师是指查房的上级医师 确定诊断的表述、日期、医师与上级医生首
药物过敏：在本次诊疗过程中有明确反应的过敏药物 问题： 漏填
死亡患者尸检：如果不是死亡患者填写“-” 问题：2（否）
血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往 病历资料能够明确的患者血型。如未查填6（未查）
科室签名
科室签名
各级医师亲自手写签名 责任护士：负责患者整体护理的责任护士 质控医师、质控护士：指定医师及护士长 质控日期：即出院日期，由质控医师填写
科主任查房记录书写格式
病危（重）通知单
病危（重）通知书需由患方签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住
院号，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期。一式三份，一份交患 方保存，一份归病历中保存，一份交医务科。
医嘱
医嘱每栏应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分 钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。
知情同意与谈话记录
5、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法， 如发热待查试验性药物治疗、开腹 腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。 8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给
患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意， 并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给 患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。 具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
病案号及基本信息
病案号=住院号 注意与住院证相符
基本信息：注意性别、出生日期、年龄、产妇 病案中新生儿体重、儿科新生儿出生体重及入 院体重及年龄不足一周岁的年龄、身份证号、 职业（共13种）、婚姻状况、联系人部分
主要诊断与次要诊断选择不清 诊断名称不规范
手术信息
手术信息
手术信息:漏填手术级别，切口愈合等级等
切口分组 切口等级/愈合类别
0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙
Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙
Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
损伤中毒外部原因
损伤中毒外部原因
损伤中毒的外部原因：常为空项。 1、损伤中毒疾病编码V01.900-Y98.X00。 2、分六大类。
1）运输事故； 2）意外中毒； 3）意外跌伤； 4）意外机械窒息； 5）自杀； 6）其他意外。
病理、药物过敏、血型
病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 问题 ： 漏填
次查房记录相符
首次病程
首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊 断、拟诊讨论/诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划等。
作初步诊断
如为不明确诊断，需书写拟诊讨论及鉴别诊 断
日常病程
入院后、手术后3天详细记录 手术前1天病程记录 危重病人随时记录，至少1天记录一次 重病人至少2天记录一次 病情稳定病人至少3天记录一次 长期住院病人至少1月书写阶段小结 入院48小时内应有主治医师查房记录
知情同意书
1、各种手术操作及各种麻醉技术。 2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿
刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能
引起意外风险的操作，如插入气管导管、胃管，胃镜或 支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等日能引起 强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉 素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的 药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重 不良反应的药物。
等）
医嘱及护理文书
住院病案首页常见问题
医疗付费方式 病案号书写错误 基本信息填写不全 诊断信息 损伤、病理、药物过敏、血型等 签名 手术信息
医疗付费方式
具体内容在病案首页的背面。 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本
医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救 助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费； 8.其他社会保险；9.其他。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。