最佳PEEP与肺复张策略
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用一、肺复张策略的原理肺复张策略（lung recruitment）是指通过改变呼吸参数和姿势等手段，使肺泡重新张开，改善肺泡的通气功能，从而提高氧合指数。
其原理主要包括三个方面：一是通过增加呼气末正压（PEEP）来避免肺泡塌陷；二是通过调整吸气时间和吸气气流来改善气道开放；三是通过姿势改变来改善肺泡的张开。
肺复张策略旨在最大限度地改善肺泡的通气功能，减少肺泡塌陷，提高氧合指数，从而改善呼吸窘迫症状。
二、肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用1. PEEP的应用PEEP是肺复张策略中最为基本的技术手段之一。
通过增加PEEP，可以避免肺泡塌陷，在呼气末保持一定的正压，保持肺泡的开放状态。
在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，PEEP的应用可以明显改善氧合指数，减少低氧血症的发生率。
研究表明，在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，合理调整PEEP水平可以显著改善患儿的通气功能，降低辅助通气的持续时间，减少呼吸机相关并发症的发生。
2. 高频通气（HFOV）的应用高频通气是一种可以实现极高频率通气的辅助通气技术。
在足月儿呼吸窘迫综合征中，HFOV已经成为肺复张策略的重要手段之一。
通过高频率、低潮气量的通气方式，可以有效改善肺泡的通气功能，提高氧合指数。
研究表明，HFOV可以显著改善足月儿呼吸窘迫综合征患儿的氧合指数，降低呼吸机相关并发症的发生率，缩短辅助通气的持续时间。
肺复张策略对足月儿呼吸窘迫综合征患儿的预后也具有一定的积极影响。
通过改善肺泡的通气功能，提高氧合指数，可以有效减少氧中毒的发生，降低呼吸道感染的风险，提高患儿的存活率和生存质量。
肺复张合适的PEEP
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺 复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
N Engl J Med 2006;354:1775-86
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs) 纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795802 • 肺外原因导致的ARDS AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880. • 胸肺顺应性较好者
肺开放后的PEEP选择---PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果
肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果韦海林;廖克准;陆敦【摘要】Objective To explore the application effect of lung recruitment maneuver on neonatal respiratory distress syndrome ( DRS) .Methods Fifty neonates with RDS were divided into control group and observation group using the random number table ,with 25 cases in each group .The routine integrated treatment ,pulmonary surfactant and mechanical ventilation were performed in both groups .Lung recruitment maneuver was not conducted in the control group but was performed in the observation group .The clinical therapeutic efficacy was compared between the two groups .Results In both groups,PaO2 and oxygenation index (OI) increased but PaCO2 and fraction of inspired oxygen(FiO2) decreased with the increase of the observation time (P<0.05).After 12 and 24 hours of lung recruitment,PaO2 and OI were higher but PaCO2 and FiO2 were lower in the observation group compared to the control group (P<0.05).The usage count of pulmonary surfactant in the observation group was less than that in the control group , the durations of oxygen inhalation and respiratory support by intubation,and the total duration of respiratory support in the observation group were shorter than those in the control group (allP<0.05). There were no significant differences in the numbers of cases failed in extubation or cases of bronchopulmonary dysplasia between the two groups (P>0.05).Conclusion Lung recruitment maneuver can improve the respiratory function of the neonates with RDS more effectively as wellas the therapeutic effect .And this approach is safe and reliable .%目的探讨肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)中的应用效果.方法将50例RDS新生儿按随机数字表法分为对照组和观察组各25例,均给予常规综合治疗及肺表面活性物质、机械通气治疗,对照组不采用肺复张策略,观察组采用肺复张策略,观察比较两组患儿临床治疗效果.结果两组的PaO2、氧合指数(OI)均随观察时间延长而上升,PaCO2、吸入氧浓度(FiO2)均随观察时间延长而下降(P<0.05),且复张后12 h 及24 h,观察组PaO2、OI均高于对照组(P<0.05),PaCO2、FiO2均低于对照组(P<0.05).观察组肺表面活性物质使用次数少于对照组,吸氧时间、插管呼吸支持和总呼吸支持时间均短于对照组(均P<0.05);两组拔管失败和支气管肺发育不良例数比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论肺复张策略治疗能更有效地改善RDS新生儿的呼吸功能,提高治疗效果,且安全可靠.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2017(039)010【总页数】3页(P1527-1529)【关键词】呼吸窘迫综合征;肺复张策略;呼吸功能;安全性;新生儿【作者】韦海林;廖克准;陆敦【作者单位】广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000;广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000;广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000【正文语种】中文【中图分类】R722.1新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于新生儿肺发育不成熟、肺表面活性物质分泌不足而导致肺泡塌陷、肺内分流和肺顺应性差，是新生儿尤其是早产儿死亡和致残的主要原因之一[1-2]。
ARDS最佳peep设定
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---peep递减法
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
©2020瑞呼吸大讲堂
优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖） 病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
肺泡周期性萎陷与复张
Barbas CSV. Crit Care Med 2003
肺泡周期性萎陷与复张的临床判断
ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张. 存在肺泡周期性萎陷与复张 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 后 此时应用肺复张手法及调高 失。
60 40 20 0 0
Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50 40 30 20 10 0 0 5
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
Regional Spectrum of Opening Pressures
Opening Pressure
Superimposed Pressure Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
Amato
Full
Total Lung Capacity [%]
How Much Collapse Is Dangerous? Recruitment Needs High Pressure It Depends on the Plateau
100
R = 100%
80
R = 81%
R = 93% 1/5 of All Recruitable Units
患儿，陈欣宇， 患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 岁 炎合并ARDS 炎合并
复张前 14 hr后 后
林怡霏，女，４岁， 林怡霏， ALL化疗后合并 ALL化疗后合并ARDS 化疗后合并ARDS
OLC+RM
72 hr
肺出血
均获成功
动物实验 (2005-03-31)
PEEP、 PIP与 PaO2/FiO2值 60
%
Some Lung Units May Always Be Opening and Closing
50 40 30 20 10
Cyclic Collapse? VT
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
%
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
Larger Tidal Volumes Recruit
50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O] Vt 1 Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
Opening pressure Closing pressure
%
10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
最佳PEEP与肺复张策略 最佳PEEP与肺复张策略 PEEP
南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺泡周期性 萎陷与复张
对 策 小潮气量
!
最佳PEEP 最佳 肺复张策略
?
PEEP应用现状 PEEP应用现状
1997年对 个国家 年对8个国家 年对 个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行 个 中 名机械通气病人进行 为期1天的调查发现 天的调查发现： 者占78%，其中 为期 天的调查发现：PEEP≤5 cmH2O者占 者占 ， 31%未用 未用PEEP，仅3例≥15 cmH2O。 未用 ， 例 。
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
0.04 0.02 0.00 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10
TOTAL LUNG
Under recruited
LOWER LUNG
0
30 Time
60
(seconds)
90
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
呼气相 最大拐点
高位拐点
Hale Waihona Puke 低位拐点Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364 1358-
肺复张策略— 肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续 秒治 持续30秒治 持续 病人， 分钟及1小时 疗96例ARDS病人，发现应用后 分钟及 小时可改 例 病人 发现应用后10分钟及 小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。 善氧合，但不持久，安全性好。
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
∞
(modified from Gattinoni) )
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume
Richard et al
Recruitment is TimeTimeDependent
~ 40 SECONDS
如何选择PEEP 如何选择PEEP
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 可导致肺泡周期性萎陷与复张， 不恰当的 可导致肺泡周期性萎陷与复张 加重ARDS业已存在的肺损伤。 业已存在的肺损伤。 加重 业已存在的肺损伤
ICU应用 ICU应用PEEP对比 应用PEEP对比
最佳PEEP 最佳
– PEEP level is at low
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6* 0.7* 0.75* 0.8* 0.9* 1*
5 8 10 12 14 16 18 20 22
10 12 14 16 18 20 22 22 24
60 40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
0 0
R = 0%
10
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
p r essu r e(cm H 2O)
600
PaO 2/F iO 2(m m H g )
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PIP PEEP P/F