科室病历管理制度
科室内部病历管理制度范本
一、总则为加强科室病历管理，规范病历书写，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。
二、病历书写要求1. 病历书写应符合《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。
2. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
3. 病历书写应由经管医师负责，上级医师对下级医师书写的病历应及时进行修改、审核和签名。
4. 病历书写应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院等全过程。
三、病历质量控制1. 病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。
2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。
病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。
3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。
4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。
5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况。
四、病历管理1. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
2. 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
3. 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
4. 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
5. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历。
五、病历借阅1. 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
外科科室病历管理制度范本
外科科室病历管理制度范本一、目的为了规范外科科室病历管理，保证病历质量，提高医疗服务水平，根据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和医院相关制度，制定本范本。
二、病历书写规范1. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，全面反映患者的病情、诊疗过程和效果。
2. 病历应由经治医师或者值班医师及时书写，上级医师应进行审核、修改和签名。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，文字表述清晰、简练，字迹工整，不得随意涂改。
4. 病历应包含患者的个人信息、入院记录、病史、体检、诊断、治疗计划、手术记录、术后恢复情况、出院记录等。
5. 手术记录应详细描述手术过程、术中特殊情况处理及术后注意事项。
6. 病历中应包含所有检查、检验结果及药物使用情况，以便于追踪和评估疗效。
三、病历管理1. 病历应由外科科室统一保管，设立专门的病历存放室，保证病历的安全和整洁。
2. 病历编号应明确，便于查找和统计。
3. 病历应按患者出院时间顺序存放，每半年进行一次整理归档。
4. 病历的借阅、复制应严格按照医院相关规定执行，禁止未授权人员接触病历。
5. 病历应定期进行质量检查，发现问题及时整改，不断提高病历质量。
四、病历培训与质控1. 外科科室应定期组织病历书写培训，提高医师的病历书写能力。
2. 设立病历质控小组，由具备丰富临床经验和专业知识的医师组成，负责对外科科室的病历进行质量控制。
3. 质控小组应定期对病历进行抽查，对存在的问题进行反馈和指导，促进病历质量的提高。
4. 外科科室应将病历质量纳入医师绩效考核，激励医师重视病历书写。
五、病历安全与保密1. 外科科室应严格执行病历保密制度，防止病历信息泄露。
2. 加强对病历存放场所的管理，确保病历不受损坏或丢失。
3. 对外科科室的病历管理人员进行培训，提高其保密意识和责任心。
本范本自发布之日起执行，原有规定与本范本不符的，以本范本为准。
如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
外科科室应严格执行本范本，不断提高病历管理水平，为患者提供高质量的医疗服务。
科室 病历管理制度
科室病历管理制度一、概述病历是医疗卫生机构实施医疗服务的文书记录，是医疗机构的重要资料。
正确、完整、规范、及时的病历书写和管理，是医疗质量管理的重要环节，对保障患者权益、提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。
为了规范病历管理工作，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构各科室医务人员在医疗活动中的病历书写和管理工作。
三、病历书写要求（一）书写规范1. 病历应以黑色或蓝色水墨签字笔书写，不得使用钢笔、铅笔、红色笔、修正液等。
2. 病历书写须用楷体或宋体，字迹需清晰、整洁，不得有涂改和空白。
3. 签名应注明姓名、职称、签名时间等信息。
4. 病历不得使用简化字、生僻字和病历条目不得全称和拼写错误。
必要时可用拉丁文或英文缩写。
5. 处方应书写清晰、规范，不得使用俗称、地方方言等语言。
6. 表格不得涂改内修正，涉及涂改需注明涂改理由和涂改时间。
（二）书写内容1. 病历须按照科学的医学逻辑顺序及书写规范，分别无误地记录病案的住院症状、体征、诊断、治疗方案、院中情况和病案质量评价等。
2. 病历内容必须做到客观、准确、一览无遗和便于查阅。
3. 填写住院病历时，必须填写责任医生、住院医师、护士等负责病案的医护人员姓名和签名。
（三）其他要求1. 病历应为独立、完整的信息载体，不得随意附加或删减内容。
2. 不得在病历书写上加盖私人图章或印章，不得使用私人记号。
四、病历管理要求（一）登记管理：1. 病历应设定档案号，按时收集、整理、存档及完善信息。
2. 建立完善的病案登记和档案系统，对每一份病历档案按照医疗及时性需求，分别进行管理和整理。
（二）归档存储：1. 病历档案存放应按照科室、病历号、时间等进行分类、整理，并妥善保管。
2. 住院病历档案应按月进行汇总归档、密封管理，存档时间应至少为30年。
（三）保密管理：1. 医疗机构应对患者病历信息进行严格保密，未经患者同意，不得随意查阅、使用或以其他方式泄露患者病历信息。
科室出院病历管理制度
科室出院病历管理制度一、目的和依据为规范科室出院病历管理工作，保障病历的完整性和真实性，提高医疗质量和安全，特制定本制度。
本制度依据相关法律法规、卫生部门文件以及医院有关规定制定。
二、适用范围本制度适用于医院各科室出院病历管理工作。
三、基本要求1. 出院病历的书写应准确、规范、完整，不得有涂改、漏填、错填等情况。
2. 出院病历应当及时归档，确保存档完整、顺序清晰。
3. 出院病历的查阅和复印应按照规定程序进行，保证保密性和真实性。
4. 科室应定期对病历质量进行检查和评价，及时发现并纠正问题。
5. 出院病历管理人员应接受相应的培训，提高管理水平和工作效率。
四、工作流程1. 出院病历书写：医生应按照规定格式和要求书写出院病历，包括病史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
书写应准确、清楚，不得出现涂改或错误。
2. 病历整理：科室护士负责整理出院病历，确保病历的完整性和顺序性，同时将患者信息加盖科室章和负责人签字确认。
3. 病历归档：整理完成的出院病历应及时归档，保证存档的完整性和顺序性。
存档应按照病历号码和时间顺序分类存放，方便查阅和管理。
4. 病历查阅：在合理的范围内，相关医护人员可以查阅病历，但必须经过审批，并且必须如实记录查阅原因和内容。
查阅后应保证病历的完整性和保密性。
5. 病历复印：需要复印出院病历的人员，应经过审批，并按照规定程序进行复印。
复印后需装订好，不得有遗漏或错误。
六、病历质量管理1. 定期检查：科室质量管理人员应定期对出院病历进行检查和评估，发现问题及时纠正。
检查内容包括病历的完整性、规范性、准确性等。
2. 不合格处理：对于发现的不合格病历，应及时通知相关医护人员进行整改，并将整改情况记录在案。
重复出现不合格情况的人员，应做出相应处理。
3. 质量评价：科室应定期对出院病历质量进行评价，发现问题并及时改进，提高病历管理水平和服务质量。
七、病历管理人员培训科室出院病历管理人员应接受相关的培训，提高专业素质和管理水平。
科室病历管理制度
科室病历管理制度第一章总则第一条为了规范和优化我院的科室病历管理工作，确保病历的准确、完整和安全，依据相关法律法规和医院管理要求，订立本管理制度。
第二条本制度适用于我院全部科室的病历管理工作，全部科室医务人员必需遵守本制度。
第三条科室病历管理工作包含病历书写、病历归档、病历查阅、病历核对和病历保密等方面。
第四条科室病历管理应遵从医疗诊疗规范和伦理道德原则，确保病人的合法权益和医疗质量。
第二章病历书写第五条科室医务人员每次会诊或接诊病人时，必需认真填写完整的病历内容，包含但不限于病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和医嘱等。
第六条病历必需使用规定的纸张和记录工具进行书写，字迹必需工整清楚，避开使用涂改液、铅笔等无法被复印或扫描的工具。
第七条每页病历必需依照规定格式进行填写，包含病历页眉、页码、个人信息和签名等内容。
病历页眉应包含科室、病历号、病人姓名、性别、年龄、住院号等信息。
第八条病历书写应重视客观、准确的描述，避开主观性评价和敏感词汇的使用，确保医疗记录的客观性和真实性。
第九条病历中涉及到的医疗技术操作和用药必需依照规定标准进行命名和计量，确保医嘱的规范性和准确性。
第三章病历归档第十条科室病历归档工作由设立的病案室或病案部门负责，其中包含病历整理、归档、处理和保管等环节。
第十一条科室医务人员需在病人出院后24小时内将病历送交病案室或病案部门，确保病历的及时归档和医疗信息的安全。
第十二条病历归档应依照规定的分类、编号和装订要求进行，确保病历的归档次序和完整性。
第十三条归档后的病历必需标注归档日期，并妥当保管，确保病历的安全和防止损坏。
第十四条科室医务人员有权依据工作需要查阅病人的病历，但必需符合医疗机构规定的权限和程序，并遵守病历保密的相关规定。
第十五条病历查阅应填写查阅登记表，认真记录查阅人、查阅目的、查阅日期和查阅结果等信息，确保病历查阅的追溯性和记录性。
第十六条病历查阅必需填写病历号、病人姓名等关键信息，避开查阅错误的病历。
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科室病历文书管理制度（补充2015.02.19）
一．目标:
1. 按照《病历书写基本规范》要求，达到”客观、真实、准确、
及时、完整、规范”。
2．３日归档率〉90% ，７日归档率达到100% 。
甲级病历率〉90% 。
二．各岗位职责
1. 质控员：设病历质量控制管理员一名。
职责（1）医护之间协调。
（2）督促主管医师及时完成出院病历书写。
（3）出院病历的收集、审核，送主任审签。
(4)休班时主班负责。
2.值班护士：审核、督促主管医师及时打印医嘱。
发现问题与质控员或责任医师联系。
3.主管医师：医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。
及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上级主治医师审签。
出院病历当日或次日完成并送签。
出院后第4～5天完成的不超过3份。
特殊情况应委托他人代为负责
4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。
三．绩效考核
1.质控小组每周一、周五下午3点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。
对发现的问题记入《病历质量检查记录本》，周二科室周会通报。
2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分，并当月兑现。
打印医嘱不及时（每次５分）
出院后第4～5天完成的超过3份（每份５分）
７日未归档（责任人5%）
返修，医嘱错误, 护理审核发现错误。
（责任人5%）。