门诊病历管理制度
医院门诊病历整理管理制度
医院门诊病历整理管理制度为了保证医院门诊病历的准确性、完整性和机密性，提高门诊服务质量，规范门诊病历的整理和管理工作，特订立此制度。
一、总则1.本制度适用于医院全部门诊部门的病历整理和管理工作。
2.医院门诊病历的整理和管理必需遵守国家相关法律法规、医疗行业规范和医院的有关规定。
二、病历整理1.门诊医生应当在就诊过程中认真记录就诊者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断看法、治疗方案等内容，并签名确认。
2.门诊医生应当及时将病历纸质版或电子版提交给病历科进行整理。
3.病历科应当对收到的病历进行质量审核，确保病历信息的准确性和完整性。
4.门诊病历应当按病人的就诊日期和编号次序进行整理和归档。
5.病历科应当将整理好的病历归档存放并做好登记记录，确保病历的可追溯性和安全性。
三、病历管理1.门诊病历应当依照病人的个人信息进行分类管理，包含但不限于姓名、就诊日期、诊断号等。
2.门诊病历的查阅、借阅和复印必需遵从相关操作流程，并严格掌控权限，确保病历的机密性。
3.门诊病历的查阅、借阅和复印记录应当认真记录借阅人、借阅目的、借阅时间等信息，并经过相关人员审核确认。
4.病历科有权对门诊病历的查阅、借阅和复印进行监督和检查，确保合规操作。
5.离职人员必需归还所借阅的门诊病历，并确保病历的完好无损。
四、病历存档1.门诊病历存档周期为30年，过期病历应当进行归档销毁。
2.病历科应当设立安全可靠的存储设施，确保门诊病历的完整保管。
3.门诊病历的存档按病人的个人信息进行分类存储，并做好相应的标识和记录。
4.存档的纸质病历应当定期进行防潮、防火、防虫等工作，并定期巡查。
五、病历转交和传递1.门诊医生需要将病历转交给其他医生时，应当遵从相关操作流程，确保病历的安全性。
2.病历科应当及时将需要转交的病历交给相关人员，并做好记录和确认。
3.病历的传递必需依照规定的渠道进行，禁止私自传递或外传病历，确保病历的机密性。
六、违规处理1.对于违反本制度的行为，病历科将依法依规进行处理，并依据情节轻重进行相应的惩罚。
一级医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为了规范门诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员、管理人员及患者。
第三条门诊病历管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则，确保病历资料的安全、保密和有效利用。
第二章病历书写第四条医师应按照《病历书写基本规范》的规定书写门诊病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条门诊病历应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室等。
（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。
（三）现病史：患者发病经过、诊治经过、相关检查结果等。
（四）既往史、个人史、家族史：与疾病相关的既往病史、个人生活习惯、家族遗传病史等。
（五）体格检查：患者全身及各系统检查结果。
（六）辅助检查：相关检查报告结果。
（七）诊断：根据病史、体征和检查结果，明确诊断。
（八）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。
（九）随访：患者病情变化、治疗效果等。
第三章病历质控第六条医院应设立病历质量控制小组，负责门诊病历的质控工作。
第七条病历质量控制小组应定期对门诊病历进行抽查，对存在的问题进行整改，确保病历质量。
第八条医师应按照病历书写规范，对病历进行自我审查，发现问题及时修改。
第四章病历保存第九条门诊病历应妥善保存，确保病历资料的安全、保密。
第十条门诊病历保存期限为患者就诊之日起不少于15年。
第十一条病历保存方式：纸质病历和电子病历并存。
第五章病历查阅第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅门诊病历。
第十三条因科研、教学需要查阅门诊病历的，需经医院相关部门批准，并签订保密协议。
第六章附则第十四条本制度由医院医务科负责解释。
第十五条本制度自发布之日起施行。
以上是一级医院门诊病历管理制度，旨在规范门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
门诊病历管理规定范文（4篇）
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。
第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。
第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。
第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。
第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。
第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。
第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。
第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。
第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。
第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。
第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。
第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。
第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。
第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。
第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。
第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。
中医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。
第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。
第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。
第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。
第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。
第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。
第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。
门诊医生病历书写管理制度
门诊医生病历书写管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。
第二章病历书写要求第三条门诊医生在接诊患者时，必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。
第四条门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。
第五条门诊医生应当依照规定的格式书写病历，包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、医师诊断等内容。
第六条门诊医生在书写病历时应当使用规范的医学术语和专业词汇，避开使用俚语和口语化的表达方式。
第七条门诊医生在书写病历时应当准确、清楚、完整，而且符合逻辑，确保病历内容的真实性和可靠性。
第八条门诊医生在书写病历时应当注意语言简练，避开冗长和重复的描述，提高病历的可读性。
第三章病历审核与签字第九条门诊医生书写完成病历后，应当交给医疗记录部门进行审核。
第十条医疗记录部门对门诊医生的病历进行审核时，应当核对患者基本信息的准确性和完整性。
第十一条医疗记录部门对门诊医生的病历审核结果应当及时反馈给医生本人。
第十二条门诊病历必需由主治医生签字确认，并注明签字日期和时间。
第十三条主治医生签字后的病历方可作为有效医疗记录，并作为医疗诊断和治疗的依据。
第四章病历的保管与归档第十四条门诊医生书写的病历应当依照医院相关规定及时上传至电子病历系统。
第十五条门诊医生书写的病历要保持完整性和连续性，不得删除、修改或窜改已签字确认的病历内容。
第十六条病历的保管责任由医疗记录部门负责，必需定期备份并进行归档。
第十七条病历的归档管理依照医院相关规定进行，确保病历的机密性和安全性。
第五章病历的使用和查询第十八条病历属于患者的个人隐私，除了法律规定的情况外，不得随便公开或泄露。
第十九条医务人员需要查询病历时，必需符合相关权限和程序，确保病历查询的合法性和安全性。
第二十条患者本人有权要求查阅本身的病历，医务人员应予以搭配和供应相关信息。
中医门诊病历管理制度
中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。
自患者最后一次就诊之日起计算。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。
（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。
（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。
（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。
同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。
（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。
（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。
（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。
（8）中医诊断：包括病名、证型等。
门诊、急诊病历书写管理制度
门诊、急诊病历书写管理制度第一条【总则】为规范门诊、急诊病历的书写，提高医疗质量和工作效率，保障医疗安全，订立本制度。
本制度适用于医院全部门诊、急诊科室。
第二条【病历书写要求】2.1 病历的纸质和数字化1.病历应使用医院统一印制的纸质病历或电子病历系统进行书写，不得使用临时、私自制作的病历。
2.如使用纸质病历，应确保字迹清楚、不易模糊，不得使用钢笔和铅笔。
3.如使用电子病历系统，每位医生须使用个人账号进行登录，并确保账号及密码的安全。
2.2 病历的完整性和准确性1.每位医生在接诊患者时，应认真记录患者的主诉、既往史、现病史等相关信息，确保病历内容完整。
2.医生应依据患者的实际情况，科学推断并认真描述患者的临床表现、检查结果、诊断及治疗方案等内容，确保病历内容准确。
2.3 病历的签字和盖章1.医生在完成病历书写后，应及时在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
2.医生签名后，负责医生应及时复核病历内容，如有不符合规定的地方，应及时指正并与医生沟通。
2.4 病历修改和删除1.医生在书写病历过程中如发现错误或遗漏，应及时进行修改，修改后应注明修改时间和理由，并重新签名。
2.已签名的病历发现内容有误，必需通过附页形式增补说明，并重新签名。
3.病历一经签名后，不得随便删除或涂改，如有特殊情况需要删除或涂改，必需注明删除或涂改的原因，并经过相关部门的审批。
第三条【病历审核管理】3.1 日常病历复核1.医院设立病历复核岗位，由具有相应职称和工作经验的医生担负，负责对病历的完整性、准确性、合法性进行审核。
2.病历复核应及时进行，保证在医生签名之前完成。
3.复核人员在审核过程中，如发现问题或疑点，应及时与医生沟通，共同解决。
3.2 定期病历考核1.医院定期组织对医生的病历进行考核，考核方式可以是抽查、绩效考核等。
2.考核内容重要包含病历的完整性、准确性、合法性等方面，考核结果作为医生聘用、晋升和奖惩的紧要依据。
医院门诊病历管理制度
医院门诊病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院门诊病历的管理，确保医疗质量和安全，保护医患双方的合法权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。
第三条门诊病历是医院门诊就诊过程中患者疾病诊治的紧要记录，是医疗事项的凭证之一、门诊病历管理涉及患者隐私和医疗质量，必需严格执行。
第四条医院门诊部门应当建立门诊病历管理的信息化系统，确保门诊病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。
第二章填写要求第五条医生在就诊过程中应当认真而准确地记录患者的病情描述、病史、体征、诊断、治疗方案等内容。
第六条医生应当使用规范的医学术语和语言，避开使用模糊的、含糊不清或不规范的表达方式。
第七条医生应当在门诊病历上签名，并注明填写时间。
签名和填写时间应当真实可靠。
医生应当阅读患者的既往病历和检查报告等相关资料，确保门诊病历的连贯性和完整性。
第九条医生应当针对不同患者的不同情况，填写相应的模板病历，并依据需要进行修改。
第十条医生在填写门诊病历时，应当遵守法律法规和相关规定，不得伪造、窜改、涂改、删除或漏填相关内容。
第十一条医生应当依据临床需要，在门诊病历上记录并解释医疗操作和治疗过程中可能存在的风险。
第三章保管与归档第十二条医院门诊部门应当建立门诊病历的电子化管理系统，并确保数据的安全和可靠性。
第十三条医生在完成门诊病历填写后，应当及时将电子版门诊病历提交给医院门诊部门进行存档。
第十四条医院门诊部门应当统一订立门诊病历的保管期限，并依照规定进行归档。
第十五条门诊病历的归档应当依照患者的就诊时间次序进行，确保管档的完整性和可检索性。
门诊病历归档后，应当设立特地的归档室，并由专人负责管理和保管病历，防止损坏、丢失和泄露。
第十七条门诊病历涉及患者隐私，除法律法规规定或经患者本人同意外，不得向他人泄露或供应。
第十八条医院门诊部门应当定期对门诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
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门诊病历管理制度
（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不
得泄漏患者隐私。
（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。
（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。