病历处方管理制度
诊所病历处方管理制度
诊所病历处方管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和人们对健康的重视，诊所的就诊量也在日益增加。
而病历和处方是诊所医生在诊疗过程中的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和用药情况。
因此，建立一套科学规范的诊所病历处方管理制度，对于提高工作效率、保障医疗质量具有重要意义。
二、制度内容1.病历管理（1）建立完整、规范的病历记录体系，包括患者的个人资料、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）明确病历填写的基本要求，包括书写规范、专业术语使用准确、签名盖章等。
（3）要求医生及时、准确地记录患者的治疗过程和效果，保证病历的连续性和完整性。
2.处方管理（1）处方应准确反映医生对患者的诊断和治疗意图，包括用药名称、剂量、用法、频次等信息。
（2）建立严格的用药审核机制，确保每一份处方的合理性和安全性。
（3）规范处方开具的流程，包括填写完整、签字盖章、留存备查等环节。
（4）加强处方信息的保密工作，防止处方被泄露或篡改。
3.药品管理（1）建立药品采购、存储、配送和使用的管理规范，确保药品的质量和安全。
（2）定期对库存药品进行清点和盘点，及时处理过期、变质的药品。
（3）加强对抗生素等易滥用药品的管理，严格控制其使用频率和剂量。
（4）制定药品处方清单，规范医生对不同药品的开具情况，避免重复开药或长期连续用药。
4.处方审核（1）设立专门的处方审核岗位，对每一份处方进行审查和评估。
（2）重点审核患者的过敏史、用药史等关键信息，避免误用或不良反应。
（3）及时向医生提出合理化建议和改进建议，保障患者的用药安全和疗效。
5.病历处方存档（1）建立健全的病历处方存档制度，保障病历处方的安全和保密。
（2）采用电子化管理手段，提高信息流畅度和检索效率。
（3）合理安排存档的保管期限，并及时销毁过期的病历处方，确保资料的及时更新和更新。
6.规章制度宣传教育（1）定期开展规章制度宣传教育活动，普及员工对病历处方管理制度的认识和理解。
医保病历处方审核制度范本
医保病历处方审核制度范本一、总则第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。
第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。
第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
二、审核人员及职责第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。
第六条医保病历处方审核人员的主要职责：（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。
三、审核内容第七条医保病历处方审核内容包括：（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；（二）处方的合理性、规范性和准确性；（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；（四）医疗保险政策规定的执行情况；（五）其他需要审核的内容。
第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。
四、审核流程第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。
第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。
第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。
五、违规处理第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。
六、附则第十三条本制度自发布之日起施行。
门诊医疗文书及处方管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度第一条门（急）诊病历书写内容及要求1、门（急）诊病历首页包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、职业、工作单位（或家庭地址）、药物过敏史等项目必须填写完全，除药物过敏史由医师填写外，其余项目由挂号室填写。
2、初诊病历书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名），急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。
3、复诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名）。
4、门（急）诊病历要求字迹清楚，用药规范。
诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写，一律用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，并在医师签名处签名。
5、医院每月组织一次门（急）诊病历书写检查，凡病历书写不合格者，按医院《奖罚条例》严格处罚。
第二条门（急）诊处方书写内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、电话号码、单位或住址、科别、工号）；2、处方内容，应正确书写药品名称、剂量、数量、用药方法，通常“Sig”表示。
执业医师签全名或盖单；3、处方内容（包括计算机中的信息）与病历记载必须一致，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；4、处方一律用中文，用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，字迹要清楚端正；5、处方有修改时，应在修改处重新签字，并签全名；6、麻醉药品使用红处方。
执业医师经医师考试合格，有权开麻醉药品；7、按处方管理办法规定每张处方西药不超过5种，中药不超过7贴；8、督促检查：医院每月进行一次处方检查，对不合格处方，按医院《奖罚条例》进行处罚。
第三条门（急）诊辅助检查申请单书写的内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、单位或住址、科别、工号）；2、规范填写主诉、现病史、主要体征、诊断，诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写。
医师签全名，不可用工号代签名。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
医疗保险病历处方审核制度
医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度1、目的医疗保险病历处方审核制度的目的是规范医药服务行为，提高医疗保险病历处方的质量和准确性，确保医保资金的有效使用。
2、适用范围该制度适用于所有参与医疗保险的医疗机构和医务人员。
3、术语定义3.1 医疗保险病历：患者就医期间医疗机构记录的相关医疗信息的文件。
3.2 处方：医疗机构开具的药物、治疗等详细指示。
4、病历处方编写要求4.1 病历书写规范：医生应按规定格式书写患者相关信息，并确保病程记录真实准确。
4.2 处方开具规范：医生应在处方上明确写明患者诊断、药物、用法、用量等详细信息，并加盖医院公章。
5、病历处方审核程序5.1 病历处方初审：由医疗机构内部专职人员进行初步审核，核实病历与处方的一致性和合规性。
5.2 处方审核委员会审查：医疗机构应成立处方审核委员会，由专家组成，对疑难病历和处方进行终审。
5.3 电子审核系统辅助：医疗机构可建立电子审核系统，对病历和处方进行自动化辅助审核。
6、病历处方审核标准6.1 临床必要性：医生开具处方应基于患者的临床情况和诊断结果，确保药物和治疗的必要性。
6.2 符合医保政策规定：处方应符合医保政策的要求，不得违反相关规定。
6.3 合理用药：医生应根据患者的病情合理选择药物，并控制用药的剂量和疗程。
7、附件本文档涉及以下附件：附件1：医保病历处方审核流程图附件2：电子审核系统用户操作手册8、法律名词及注释8.1 医疗机构：指在法律规定的范围内，以提供诊疗、预防保健、康复等医疗服务为主要职能的机构。
8.2 医保政策：指国家针对医疗保险所制定的相关政策、规定和标准。
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度中医门诊病历处方书写制度1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。
2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。
凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。
处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。
4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。
药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。
中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。
5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。
处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。
医师不得为自己开处方。
6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。
一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。
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一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
病历处方管理制度范文
病历处方管理制度范文病历处方管理制度一、总则为了规范医院的病历处方管理工作，提高医疗质量，保障患者的权益，制定本管理制度。
二、病历管理1.病历书写要求（1）病历书写应规范、清晰，必须使用黑色或蓝色水笔、水性笔书写，不得使用铅笔、签字笔等。
（2）病历纸规格为A4，必须按照病历模板的规定进行填写，不得随意涂改。
（3）病历上必须注明患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
（4）病历书写应注意科学、客观、准确，避免使用模糊、含糊不清的诊断词语。
（5）病历书写有误时，应及时进行修改，修改时应在错误的内容上加横线，并在旁边注明修改人、修改时间和修改原因。
（6）医生开具药方时，应明确标注用药名称、剂量、用法以及疗程时间，不得使用缩写和模糊的用法。
2.病历归档（1）病历归档要求按照科室、患者姓名或病历号进行分类，归档期限为五年。
（2）病历归档应存放在封闭、通风、防潮、防火的地方，不得受到日晒、雨淋等不良环境的影响。
（3）归档管理人员应进行定期巡查，检查病历存放是否规范，有无遗漏或错乱。
（4）病历归档应备有清单，清单上要标明存放科室、患者姓名或病历号，并经签字确认。
三、处方管理1.处方合法性审核（1）医生在开具处方前，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，确保对患者病情的了解准确。
（2）医生在开具处方前，应查阅患者的过往病历，了解患者的病史、过敏史等重要信息。
（3）医生在开具处方时，应遵循临床指南和治疗规范，不得盲目使用无效、过时或过度的药物。
2.处方书写要求（1）处方应使用规定的处方纸进行书写，包括医院名称、医生姓名、科室、日期等基本信息。
（2）处方书写应规范、清晰，药品名称、剂量、用法应明确，不得使用模糊、缩写、不规范的用语。
（3）处方上必须注明患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以及医生的签名和执业医师证号。
3.处方审核和发药（1）医院应设立处方审核药师，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合法性和合理性。
处方管理规范
处方管理规范一、背景介绍处方管理是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到患者的用药安全和医疗质量。
为了规范处方管理流程，提高医疗服务水平，制定了本处方管理规范。
二、处方管理流程1. 接诊与病历记录1.1 医生接诊患者后，需详细询问患者病情，并记录在病历中。
1.2 医生应全面了解患者的过敏史、疾病史、用药史等信息，并在病历中详细记录。
2. 处方开具2.1 医生根据患者的病情和需要，合理选择药物，并在处方上书写药品名称、规格、剂量、用法、用量等信息。
2.2 医生应根据患者的特殊情况，如孕妇、儿童、老年人等，调整药物的剂量和用法。
2.3 处方上应明确标注患者的个人信息，如姓名、性别、年龄等。
3. 处方审核3.1 医生开具的处方应由药师进行审核，确保处方的合理性和准确性。
3.2 药师应核对处方上的药品名称、剂量、用法等信息，并与患者的病情相匹配。
3.3 药师还需关注患者的过敏史和用药禁忌，确保处方的安全性。
4. 药品发放与使用4.1 药师根据审核通过的处方，准备药品并进行发放。
4.2 药师应向患者详细解释药品的用法、用量和注意事项，并告知患者可能出现的不良反应。
4.3 患者在使用药品时，应按照医生和药师的指导正确使用，并注意药品的保质期。
5. 处方归档与管理5.1 医疗机构应建立完善的处方归档系统，将每一份处方按照患者的个人信息进行归档。
5.2 处方归档应包括患者的个人信息、病历记录、处方副本等。
5.3 处方归档应定期进行整理和清理，确保处方的安全性和可追溯性。
三、处方管理的重要性1. 提高医疗质量通过规范的处方管理流程，可以减少处方错误和药品误用，提高医疗服务的质量和安全性。
2. 保护患者用药安全规范的处方管理可以避免患者因用药不当而引发不良反应或药物相互作用，保护患者的用药安全。
3. 加强药师的监督与指导处方管理规范可以加强药师对处方的审核和指导，提高药师的专业水平和责任心。
4. 提高医疗机构的信誉度通过严格的处方管理，可以提高医疗机构的信誉度，增加患者的信任和满意度。
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住院病历、处方管理制度实施方案
设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。
效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。
优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。
前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人；奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。
本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。
医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者！劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。
预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。
实施方案：
处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。
一、调整：
各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。
对拒不执行科主任的工作
安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。
二、罚则：
1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。
在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处
方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。
2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。
3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。
4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局（药师）1.00元/张处方，病案管理员
5.00元/个病历。
5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。
6.各科室自行任命病案管理质控医师和质控护士，（必须由科主任或副科主任承担），逐页审查病历，将排列完好的病案，交到医务科并登记，医务科审查不合格需修改的，按管理权限罚质控医师、质控护士2.00元/本病案。
对不能胜任职责的正、副科主任，扣发主任津贴，久不胜任者免职。
对不配合病历修改，不按要求时间返还病历影响上级检查的医生处罚50.00元/次，严重者停止工作。
7.其它未定事宜，医院酌情处理。
三、奖制：
1.对科室内处方、病案管理良好的科室和优秀工作人员，每月会议、书面通报表彰一次并记录在册，作为年终“评优评模”依据。
2.对在工作中做出良好表率的医护人员，通过病案、处方书写质量（包括整洁工整度、规范度、完全合格率，基本合格率）评比，获得荣誉奖励和物质奖励。