心力衰竭临床路径(心内科)

心力衰竭临床路径标准住院流程
一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）
二、诊断依据：
根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南
1、收缩期心力衰竭的临床表现为：
①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；
②有基础心脏病的病史、症状及体征；
③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；
2、NYHA心功能分级：
①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；
②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；
③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；
④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

三、选择治疗方案的依据：
根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：
（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。

凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者
均应予手术修补或置换瓣膜。

缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有
存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。

其他如甲状腺功能亢进的治疗,室
壁瘤的手术矫正等均应注意。

（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。

（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。

控制高血压、高血脂、糖尿病。

饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日
称体重以早期发现液体潴留。

鼓励心力衰竭患者作动态运动。

在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。

（四）密切观察病情演变及定期随访
（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。

（六）注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。

四、瓣膜性心脏病心力衰竭：
在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。

实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上) ,
以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。

五、心力衰竭的药物治疗：
(一)肯定为标准治疗的药物：
1、利尿剂；
2、ACE抑制剂；
3、β受体阻滞剂；
4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。

(二)其他用药：
1、醛固酮拮抗剂；
2、AngⅡ受体阻滞剂；
3、环腺苷酸依赖性正性肌力药。

六、临床路径标准住院日为 7-14 天
七、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合心力衰竭（ICD10：I50.911）疾病编码；
2、除外慢性阻塞性肺病、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径
流程实施时，可以进入路径。

八、入院后所必须的检查项目：
1、血细胞分析+凝血4项；
2、NT-BNP（B型利钠肽）；
3、肝肾功能；
4、急诊生化5项；
5、ECG；
6、X-ray（胸片），UCG（心脏超声）。

根据患者具体情况可查：
1、血脂、心梗5项、D-Ⅱ聚体；
2、免疫常规；
3、尿液分析＋尿沉渣分析、大便常规＋OB。

九、药物治疗
（一）标准用药：
1、利尿剂：所有心力衰竭患者有液体潴留证据，均应及早应用（60分钟内获得治疗）；
2、ACE抑制剂：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 ,包括无症状性心力衰
竭 ,LVEF<45%者 ,除非有禁忌证或不能耐受；
3、β受体阻滞剂：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF <40%者 ,均必须应用β
受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定，无液
体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用；
4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。

（二）其他用药：
1、醛固酮拮抗剂：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者；
2、AngⅡ受体阻滞剂：ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者；
3、环腺苷酸依赖性正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所
致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5天。

（三）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗：
1、NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂；
2、NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用；
3、NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛；
4、NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨
慎应用β受体阻滞剂。

十、器械治疗
（一）心脏再同步化治疗（CRT）适应证
LVEF≤35%；窦性节律；左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；优化药物治疗后，NYHA
心功能仍为Ⅲ、Ⅳ级；心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）。

（二）埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证
1、心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF），或伴有血流动力学不稳定的室性心
动过速（VT）
2、缺血性心脏病患者，MI后至少40天， LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能
仍为Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期超过1年。

3、非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或Ⅲ级，
预期生存期超过1年。

十一、健康教育
1、正确评估患者心功能（NYHA功能分级），指导患者适量运动。

2、准确观察，正确描述患者症状、生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查，准确评估体液
潴留程度，进行限盐（2g/d）、控液（2 L/d ）、体位等方面的指导。

3、戒烟、戒酒教育
二级预防：彻底戒烟，避免被动吸烟。

严格控制酗酒，限制含酒精饮料摄入量。

4、心理疏导。

十二、住院恢复 7-14 天
十三、出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：
1、生命体征平稳；
2、血流动力学稳定；
3、心电稳定。

十四、有无变异及原因分析：
1、患者合并不宜出院的其他疾病；
2、患者拒绝出院。

备注：本临床路径适用于心功能Ⅳ级的收缩性心力衰竭患者。

心力衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断心力衰竭 (ICD10：I50.911)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-14 天。