医学影像-心脏冠状动脉解剖与CT诊断
冠状动脉解剖及病变的影像学诊断
冠状动脉的解剖及病变的影像诊断1.起源：冠状动脉起自主动脉根部的主动脉窦；左窦－左冠状动脉；右窦－右冠状动脉；后窦－无冠状动脉发出。
2.主要分支3.左冠状动脉（LCA）：由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟；主要有两大分支：前降支和回旋支；左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。
4.左主干（LM）：左冠状动脉发出后至分支前称为左主干；其长度变异较大，多在0.6～1.0cm之间；走形于左心耳与肺动脉干起始部之间；行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。
5.中间支（RI）：起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%～42.3%。
6.前降支（LAD）：左主干的延续，从左主干发出进入前室间沟，沿前室间沟走形，绕过心尖，终止于心脏的膈面；通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。
7.对角支（D）：是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧。
8.室间隔支（S）：多发自LAD，偶尔起源于LM，自前向后分布于室间隔前2/3部分。
9.左回旋支（LCX）：起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面；主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。
10.左房支（LA）：左房前支开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部。
11.钝缘支（OM）：由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后壁）；该支较恒定发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支之一。
12.右冠状动脉（RCA）：右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，通过心脏右缘至心脏膈面；供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。
13.锐缘支（AM）：是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走形的分支，1～2支，1支多见，可缺如是冠脉造影辨认分支的一个标志。
医学影像在心血管疾病诊断中的角色
医学影像在心血管疾病诊断中的角色摘要：心血管疾病是当前中老年人群当中常见的一中疾病。
第一时间发现病情并进行判断，是决定采取下一步治疗方法的重要基础和前提。
目前，通过以学影像判断心血管疾病的发病程度是临床治疗过程中的一个重要手段和方法。
本就医学影像在心血管疾病诊断中的重要性、所发挥的作用等展开了探讨，以为实际工作提供有益参考。
关键词：医学影像心血管诊断医学影像是临床诊断当中的一中重要手段和方法。
从最初的X光片开始，随着现代计算机科学技术、新型材料等多学科的交叉融合发展，医学影像技术的发展速度和诊断效果较以往有了很大的提高，为医生在临床治疗中提供了比较直观的依据。
经过长期的发展，正电子发射断层显像（PET），数字减影血管造影（DSA），核磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT），数字X线摄影（DR）和计算机X线摄影（CR）等新型机在临床中的应用，使医学影像检查迈入了数字化阶段。
一、医学影像技术在临床诊断中的作用在现代以学领域中，医学影像技术发挥的作用越来越大，是临床诊断过程中不可或缺的一部分。
在实际的临床诊断过程中，医生在判断患者病情时，通过利用一些成像设备和技术，对人体内容的机构、主要的功能以及相应的病理变化等进行直观、全面的了解，从而为采取恰当的治疗方法提供科学的一绝。
目前，随着科学技术的发展，特别是以数字技术为代表的新兴技术在医学影像当中的应用，医学影像从最初平面的、二维的图像逐渐发展到了高厂MRI和动态对比增强MRI。
二、医学影像技术在心血管疾病中的应用心血管疾病对人的健康危害很大，早发现、精准发现是开展医疗救治的重要基础。
心血管影像技术得逐渐成熟、日益更新，为实现这一目标提供了有力的保障。
在实际运用过程中，将人工智能技术应用到医学影像检查中，不仅大大提高了检查的效率，同时也提高了检查的的准确程度，还可以在疾病预后判断和危险分层中，发挥出更大的作用，具体主要应用于以下领域。
1.大幅缩减心脏影像的重建时间在心脏疾病的诊断治疗过程中，如何缩短检查的时间，特别是心脏MR的检查时间，对诊断的精度和治疗的效果有着极大的影像。
心脏大血管影像解剖讲义
心脏和大血管影像解剖(8 学时)教学内容：一、心脏大血管解剖要点二、心脏大血管常用影像检查方法：X 线、CT、MRI 、(USG、SPECT)三、影像解剖：1. 心脏大血管X 线平片的影像解剖：后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位。
2. X 线冠状动脉造影的影像解剖3. 心脏大血管CT 和MRI 的影像解剖4. 冠状动脉的CT 和MRI 影像解剖5. 心包的CT 和MRI 影像解剖熟悉和掌握心脏解剖与生理是学习心血管影像学的关键。
心血管疾病的诊断常需要应用多种影像学检查。
目前心脏大血管影像检查方法除了传统的普通X线检查、超声、核医学、心血管造影外，多层螺旋CT ( multislice spiral CT, MSCT)技术和MRI快速成像序列的开发，进一步拓展了心脏大血管检查的领域，成为心脏大血管检查的重要手段。
透视：作为常规检查，心脏透视已不再重要。
摄片：可以初步观察心脏形态，估计心脏各房室大小，评价肺血多少，并间接反映心功能情况。
心血管造影：可以观察心内解剖结构的改变与血流方向，估计心脏瓣膜功能、心室容量与心室功能，但是它属于创伤性检查，目前主要用于复杂先天性心脏病，冠状动脉检查及介入治疗。
超声心动图：可实时显示心脏大血管的断面形态、运动规律和血流状态，并可对心脏功能进行测量。
MSCT :能显示心脏大血管轮廓及其与纵隔内器官、组织的毗邻关系。
由于心肌与心腔内血液X线衰减值(影像学密度)差异很小，因此CT平扫显示心肌和心腔内结构的价值有限。
对比剂的引入和心电门控的应用可提高心脏CT检查价值和准确性，可反映解剖和形态学的改变并可评估心功能等情况。
电子束CT( electron beam CT，CT)对心脏大血管的检查有独到之处，但因设备昂贵，检查费用高，有X 线辐射，需要注射对比剂等缺点，加之MSCT 和MRI 的挑战，限制了其广泛应用。
MRI :目前的心血管MRI 可实现心脏大血管的实时动态成像，且具有良好的组织分辨率。
心脏冠状动脉CT解剖
心脏冠状动脉CT解剖
心脏冠状动脉CT解剖是一种非创伤性的检查方法，可用于体验心脏解剖并进 行相关疾病的诊断和治疗计划的制定。
目的
结构
了解冠状动脉的分支和心脏的结构、形态及位置关 系。
病变
检测冠状动脉粥样硬化、狭窄和心肌供血异常等冠 心病相关疾病。
评估
评估血管支架或开胸手术是否适合治疗。
手术规划
为手术、导管介入等治疗提供可靠的解剖及病变信 息。
原理
高分辨率图像
通过使用计算机技术和改善的成像设备以非常高 的空间分辨率获得清晰的CT图像。
远离放射性
使用无创显影剂，如碘、钡、钬等，代替放射性 物质，使成像更加安全。
无创性
与其他检查方法相比，这种方法既无创又非侵入 性。
基于数据重建
使用计算机技术重组多张层面扫描图像，构建三 维图像，便于准确诊断及手术规划。
临床应用中的意义
1
病前诊断
2
诊断冠心病及其并发症、冠状动脉疾病、
劳损心肌、心脏肿瘤等疾病。
3
早期筛查
筛查无症状的心血管疾病高危人群，提 供早期干预和治疗计划的制定。
病后跟踪
评估冠脉支架植入后狭窄、进一步处理 冠状动脉疾病和评估心肌的恢复等。
优点和局限性
优点
• 非侵入性，无需切口。 • 安全性高，基本无放射性危险。 • 数据重组图像，能够生成三维图像。 • 可以显示其他传统影像法不易显示的结构。
技术步骤
1
半空腹检查
患者需要保持半空腹状态，避免食物残
静脉注射显影剂
2
留影响成像质量。
通过注射无创显影剂，将血管呈现出来
进行成像。
3
计算机重组影像
冠状动脉CTA
钙化积分：
• 背景：
冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠 脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的 结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐 沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。
扫描：
检查前准备 钙化积分检测 冠脉CTA增强扫描 数据个体化重建
• 扫描前期准备： 1、讲解工作 2、碘过敏试验 3、静脉通路建立 4、体位与心电图连接 5、屏气训练 6、控制心率
CTA扫描
• 心电门控模式：
前瞻性心电门控 回顾性心电门控
• 造影剂延迟扫描时间 团注跟踪法（设定阈值） 团注试验法（时间—密度曲线）
始部
右冠起源于左侧冠状窦
左冠起源于右冠状窦
（VR）右冠状动脉高位开口
（VR）左回旋支缺如
左回旋支与后降支异常连接
并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）
冠状动脉CTA适应症
不典型心绞痛、危险因素患者 同位素心肌灌注检查异常 超声运动负荷试验阳性 不能确诊的同位素检查 冠脉支架、搭桥手术随访
• 局限性 病变
• 节段性 病变
• 弥漫性 病变
• 病变形态：
向心性、偏心性狭窄 闭塞性病变 血管重塑（正性、负性重塑） 扩张性病变
进展
代偿： 保持管腔直径
失代偿： 管腔狭窄
正常血管
轻度 CAD
中度 CAD
管腔重构（代偿--------失代偿）
Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
影像诊断学心脏和大血管
aortic valve
water-bottle
雪人型 sabot
snow-man
第三节 心脏大血管疾病的基本影像表现 一、心脏增大 (二) 房室增大-左心房
left atrial enlargement ： • “double density sign” • a prominent bulge of the left atrial contour（left atrial appendage ）； • upward displacement of the left mainstem bronchus； • marked posterior displacement of the esophagus.
第二节 心脏大血管正常影像解剖
二、正常心脏大血管所见--MRI
Heart
myocardium endocardium valves atria ventricles pericardium
第二节 心脏大血管正常影像解剖
二、正常心脏大血管造影所见--冠状动脉DSA
(1) Rt. coronary a. Post descending branch atrial branch
2. CT检查
常规, 超速CT扫描(多层面、电子束)和CTA
3. MRI检查
成像方位和脉冲序列
4. USG检查 5. 核医学
第二节 心脏大血管正常影像解剖
一、心脏大血管普通摄影解剖 （一）标准摄影位置的心脏大血管解剖－后前位
第二节 心脏大血管正常影像解剖
一、心脏大血管普通摄影解剖 （二）标准摄影位置的心脏大血管解剖－左侧位
oblique （斜位心）
perpendicular （垂位心）
冠状动脉CTA临床医学医药卫生专业资料
实验室检查
根据医生要求，患者需进行相 关实验室检查，如血常规、凝
血功能等。
停用药物
检查前患者需停用可能影响检 查结果的药物。
检查过程
扫描前准备
患者进入扫描室前需更换衣物， 去除金属物品，并按照医生要求
进行呼吸训练。
扫描过程
患者平躺于扫描床上，医生使用高 压注射器将造影剂注入患者静脉， 然后进行CT扫描。
评估冠状动脉斑块性质
辅助制定治疗方案
冠状动脉CTA的结果可为临床医生提 供重要的参考依据，有助于制定合适 的治疗方案，如药物治疗、介入治疗 或冠状动脉搭桥手术等。
冠状动脉CTA可对冠状动脉斑块进行 定性分析，有助于评估斑块的稳定性， 预测急性冠状动脉综合征的风险。
冠状动脉CTA的优势与局限性
优势
无创、无痛、无辐射损伤；可快 速完成检查；提供冠状动脉的解 剖结构和血流信息；对冠状动脉 狭窄和病变的诊断准确性较高。
患者基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重 等基本信息。
诊断意见及建议
根据解读结果给出诊断意见，如正常或异 常，并针对异常情况提出相应的治疗建议 或进一步检查的建议。
检查设备及参数
包括使用的CT设备型号、扫描参数（层厚 、重建间隔等）、造影剂用量及注射速率 等。
图像解读结果
根据冠状动脉CTA图像解读结果，描述冠 状动脉走行、分支、管壁及管腔情况，以 及是否存在异常情况。
03
冠状动脉CTA图像解读
正常冠状动脉CTA图像解读
正常冠状动脉CTA图像
冠状动脉血管应呈现清晰、连续的走行，管壁光滑无钙化，管腔 无狭窄或扩张。
正常冠状动脉血管分支
左右冠状动脉应分别起源于左、右冠状动脉窦，并分为若干分支， 分支应分布均匀，无明显优势分支。
医学影像技术在心血管疾病中的诊断价值
医学影像技术在心血管疾病中的诊断价值心血管疾病是世界范围内影响人类健康的主要疾病之一，医学影像技术成为辅助心血管疾病诊断的重要工具，为疾病诊断，治疗和随访提供了可靠的底稿。
本文从影像技术、心血管疾病的诊断和治疗方面探讨医学影像技术在心血管疾病中的诊断价值。
I. 影像技术医学影像技术包括CT、MRI、PET/CT等多种成像技术。
在心血管疾病的诊断方面，CT和MRI是主要的影像技术，其优势在于它们不需要直接接触患者，且无创，对患者无痛苦，无侵入性。
CT是一种非侵入性、不需要造影剂的影像技术，可以提供较为精细的血管解剖图像，在冠状动脉成像方面尤为适用。
CT 血管造影技术对预测斑块稳定性，辅助识别斑块类型，对于急性冠状动脉综合征(ACS)等疾病的诊断具有较高的准确性。
MRI则可以提供更为详细的心脏解剖信息，尤其是功能指标与心肌和灌注等生理指标相结合，可以提供更加准确的诊断信息。
比如，MRI心肌灌注成像可以同时评估心室功能，心肌梗死面积及缺血分布，为临床诊断及治疗提供了更为精确的信息。
II. 心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断主要包括冠心病、心肌梗死、心功能不全、心排出量减少等。
1.冠心病的诊断冠心病是心血管疾病的最常见病种之一。
影像技术在冠心病的诊断中已经得到广泛应用。
CT 冠状动脉成像技术（CCTA）可以发现冠状动脉管腔狭窄、斑块和缺血性心脏病等。
并且，在诊断ACS时，CCTA具有极高的准确性，其结果与冠状动脉造影（CAG）可以得到较为一致的结果。
近年来，基于人工智能的影像诊断技术也逐渐发展成熟，可以大大提高 CCTA 与 CAG 之间的一致性，提高诊断准确性。
此外，心血管核磁共振技术（CMR）也具有诊断冠心病的重要价值，其准确度可与CAG相媲美。
CMR 可以评估心肌灌注、心肌梗死和缺血性心脏病的功能障碍等指标，此外 CMR 还可以评估冠状动脉的扭曲度、轴向位移等病理生理信息。
2. 心肌梗死的诊断心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌缺血坏死。
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64排CT在心脏病变检查中的应用
一、冠脉左右优势的判断 二、冠脉斑块的诊断 三、对冠脉开口变异的诊断 四、对冠脉心肌桥的诊断 五、对血管变异的诊断 六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断 七、对心脏肿瘤的诊断 八、其他心脏疾病的诊断
• 症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检 查阴性，基本可以排除冠心病
• 没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣 前，替代常规的经导管冠状动脉造影
• 暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患 者，64排CT初步评价病变严重程度及预后
冠脉左右优势的判断
• 左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根 据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状 动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右 优势型”，中国人约占65.7%。来源于回旋 支者称为左优势型”，中国人约占5.6%。 左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间 型”或“均衡型”，中国人约占28.7% 。
• 前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠 状动脉的后室间支（后降支）相吻合。
• 沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于 左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室
间隔前2/3 。
• 旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外 侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与
对冠状动脉搭桥术后的评估
谢谢！！！
左室。
右冠状动脉
右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿 右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交 点附近发出后降支，即后室间支。
• 右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动 脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；
Ⅱ 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满 脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小 部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。
Ⅲ 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌 细胞的数量已增加。
Ⅳ 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌 细胞在脂核外面形成包膜。
冠状动脉斑块的分类
稳定斑块
斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核 所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。
心脏冠状动脉解剖与CT诊断
赤峰市医院 戴纪男
定义
• 心脏的形状如一倒置 的、前后略扁的圆锥 体，如将其视为头部， 则位于头顶部、几乎 环绕心脏一周的冠状 动脉恰似一顶王冠， 这就是其名称由来。 左右冠状动脉是升主 动脉的第一对分支。
前面观
后面观
左冠状动脉
• 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部 和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分 为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支， 可为一或两支。
前降支明显狭窄的肌桥
对冠状动脉支架的评估
• 无创性观察和评价冠状动脉支架的 通畅程度
• 无创性观察和评价冠状动脉支架的 形态或变形程度
对冠状动脉支架的评估
支架术后断裂
支架内狭窄
左前降支的支架内血 管内膜局限性过度增 生伴狭窄
支架内狭窄
左前降支的支架内 血管内膜弥漫性过 度增生伴狭窄
对冠状动脉搭桥术后的评估
不稳定斑块
脂核所占斑块体积超过40％，伴大量的巨噬细胞 ，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数 量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突 向管腔。
对冠状动脉斑块的评估
Ø 冠状动脉斑块的部位、范围 Ø 冠状动脉斑块的性质 Ø 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括
狭窄程度、重塑情况。
冠脉软斑块
软斑块
(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。
冠状动脉分段
• 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状 结构模型，把冠状动脉分为15段。
冠状动脉与心脏供血关系
• 右房、右室：由右冠状动脉供血。 • 左室：其血液供应50%来自于左前降支，
主要供应左室前壁和室间隔，30%来自 回旋支，主要供应左室侧壁和后壁， 20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范 围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。 但左优势型时这些部位由左旋支供血， 均衡型时左右冠脉同时供血。
• 心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸 廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造 血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一 端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分 继续前行的手术方法。也可同时在一根静 脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧 吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。 心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外 循环、心脏停止跳动的情况下进行 。
右冠优势型
左冠优势型
对斑块的评估
• 能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置 进行评估，同时也可以对斑块的成分进行 评估：
• 对于判断斑块破裂的危险性很有价值 Ø软斑块平均CT值20HU Ø纤维斑块平均CT值84HU Ø钙化斑块平均CT值>130HU
冠状动脉斑块的病理学演变
Ⅰ 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在 内皮细胞表面并向血管内膜迁移。
冠脉混合密度斑块
软斑块包绕小钙化灶
右冠混合密度斑块
冠脉硬斑块
冠脉开口变异的诊断
左冠起源于右冠状窦
右冠开口于窦外
Байду номын сангаас
回旋支缺如
并行LM
（LAD及LCX分别起源于左冠窦）
对冠脉血管迂曲的诊断
对壁冠状动脉（肌桥）的诊断
心肌桥与壁冠状动脉
• 冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之 下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌 桥。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
冠状动脉与心脏供血关系
• 室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降 支供血。
• 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给， 40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状 动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分 支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动 脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻 滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多 源供血。