摸底情况调查表
生活困难教职工、学生情况摸底调查表
姓名
性别
出生年月
政治面貌
手机号
学号
班级
本□ 研□
借记卡号（须和学号绑定）交行□ 中行□
困
难
情
况
请在以下几种困难类别序号上打“√”
1、因家人或本人新冠肺炎导致生活非常困难的；
2、因受疫情影响，3、其他（具体说明）：
基
层
组
织
意
见
基层组织盖章：
年月日
备注
生活困难教职工情况摸底调查表
党委（党总支）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
手机号
工资号
职务或职称
困
难
情
况
请在以下几种困难类别序号上打“√”
1、因家人或本人新冠肺炎导致生活非常困难的；
2、因受疫情影响，没有其他生活来源，导致生活非常困难的；
3、其他（具体写明）：
基
层
组
织
意
见
基层组织盖章：
年月日
备
注
生活困难学生情况摸底调查表
摸底调查表【模板】
学历
最高
学位
现从事
职业
持有职业资格证书情况
工作
意向
A：青岛校区
B：青岛其他单位
期望
岗位
A:专业技术岗（教学科研）
B:专业技术岗（教学辅助）
C:管理岗
D:工勤岗
E:其他
子
女
教
育
信
息
子女是否计划到青岛校区附属中小学、幼儿园就读？
□是 □否 （若选是，请继续填写子女信息）
子女一
年龄
就读情况
A：幼儿园B：小学C：初中D：高中
子女二
年龄
就读情况
A：幼儿园B：小学C：初中D：高中
租
房
信
息
未购买青岛校区住房、拟租住教师公寓教职工填写。
拟在教师公寓居住人数
人
希望月租金金额
元/月
摸 底 调 查 表
教
职
工
信
息
姓 名
单 位
出 生
日 期
年 月 日
性 别
行政职务
专业
技术职务
人才称号
配
偶
信
息
配偶是否计划到青岛工作？
□是 □ 否（若选是，请继续填写配偶信息）
配 偶姓Biblioteka 名工作单位编制
情况
A：山东大学事业编制
B：其他单位事业编制
C：企业编制
D：公务员
E：其他
行政
职务
专业
技术职务
出生
日期
年 月 日
表一-摸底调查表-个人
表一：
摸底调查表
填表说明：
1. 本表由申请人本人自愿填写，仅作参考使用。
2. 申请人为在编在岗人员，需为国家干部或具有交通运输执法资格，一般应当具有国家承认的大学专科以上学历。
3. 是否持有执法证件，填写“是”或“否”。
4. 在职教育和全日制教育栏，分别填写已取得的最高学历。
5. 所在单位栏填写现工作单位名称，可具体到二级机构；现任职务填写主要职务，如无具体职务，可空下不填。
6. 是否申请到市交通运输综合行政执法支队工作，在下方的“是”或“否”栏划“〇”确认，“是”或“否”只能选择一个。
家庭摸底调查表
家庭摸底调查表尊敬的家庭成员：为了更好地了解家庭成员的情况，为大家提供更好的生活和服务，我们特别设计了这份家庭摸底调查表。
请您耐心地填写以下问题，以便我们更好地了解您的需求和情况。
一、基本信息1. 家庭成员姓名：_____________________________2. 家庭成员年龄：_____________________________3. 家庭住址：_________________________________4. 家庭联系电话：_____________________________二、家庭背景1. 家庭人口规模：_____________________________2. 家庭成员关系：_____________________________3. 家庭成员职业：_____________________________三、居住环境1. 家庭住房类型：_____________________________2. 家庭住房面积：_____________________________3. 家庭住房装修情况：_________________________四、经济状况1. 家庭年收入：_____________________________2. 家庭固定开支：_____________________________3. 家庭储蓄情况：_____________________________五、教育情况1. 家庭成员教育程度：_________________________2. 家庭成员是否有求学意愿：_____________________3. 子女就读学校情况：_________________________六、健康状况1. 家庭成员是否有慢性病：_____________________2. 家庭成员是否有特殊健康需求：_________________3. 家庭成员是否参加健康保险：__________________七、家庭关系1. 家庭成员之间的沟通情况：_____________________2. 家庭成员之间的相互支持情况：_________________3. 家庭成员之间的冲突处理方式：_________________八、家庭生活1. 家庭成员的日常作息情况：_____________________2. 家庭成员的饮食习惯：_________________________3. 家庭成员的休闲娱乐方式：_____________________九、家庭需求与期望1. 家庭成员对于家庭生活的期望：_________________2. 家庭成员对于社区服务的需求：_________________3. 家庭成员对于社会支持的期望：_________________感谢您的配合和填写！您提供的信息将有助于我们更好地了解家庭情况，为您提供更好的服务和支持。
二次供水摸底调查表
涉水产品卫生许可批件
是否纳入卫生监督协管
卫生许可证号及有效期
存在主要卫生安全隐患
示例
**自来水公司
**县城区
9万人
地下水
9个
是/否定期清洗消毒
有/无防护
二氧化氯消毒
是/否正常运转
有/无保护区
有/无污染源
是/否自检
每日自检9项
有/无
是/否
**卫监水字（2015）001号
2015.12.20-2019.12.19
附表1：
生活饮用水供水单位摸底调查表
县单位（盖章）：
序号
单位名称
1.供水
范围
2.供水
人口
1.水源
类型
2.取水
点数
卫生管理
1.储水设施定期清洗消毒
2.溢流管、排污管、检查口、通气孔防护情况
1.消毒方式
2.及是否正常运转
1.水源卫生防护
2.生产区、泵站、清水池、沉淀池30米范围内卫生状况
水质自检情况
1.检测频率
有即用文字描述
1
2
..
注1.供水人口单位为万人，精确到小数点后2位；2取水点数为地下水1井为1点，其他水源类型1处为1点；2.消毒方式：液氯、二氧化氯、其他消毒方式；4涉水产品卫生许可批件缺1件即为无；5存在的主要卫生安全隐患有即用文字描述。
填表人：联系电话：填表日期：Байду номын сангаас核人：单位负责人（签字）：
房屋征收摸底调查表
选房方 式
先签合同先选房 其它选房方式
调查 人：
被调查人签字：
未经 住宅 登记 建筑 非住 (㎡) 宅
土地证号
承租人及 联系方式
是否遗产房
合法继承人
姓名
性 年 民 与户主存 户籍 婚姻 是否 别 龄 族 在的关系 性质 状况 低保
房屋抵压情况
身份证号码
工作单位及职务
备注
家 庭 成 员 概 况
货币补偿 补
偿
方 式
产权调换
其 他 意 见 建 议
原址安置 异地安置
付款方式
地址：
姓名 户
主 情
身份证号
况 户口所在地
房屋征收摸底调查表
金额单位：元 面积：平方米
拆迁编号
调查日期
年月日
性别
年龄
民族
文化程度
家庭人口
单位
职务
联系电话
婚否
是否同意改造
Байду номын сангаас
房屋座落
第 栋 单元 楼
室
房屋结构
产权属性
用途
产权证号
住 房
房屋共有人
情 况
使用性质
有 住宅（㎡） 证 建 筑 非住宅（㎡）
土地权益
排查摸底表格
附件1：填表说明1、为推进五类重点青少年群体排查摸底工作的有序开展，本次排查摸底工作统一使用“山西省青少年信息登记调查表”的样式，附件3-7，表A对应闲散青少年，表B对应有不良行为或严重不良行为青少年，表C对应流浪乞讨未成年人，表D对应服刑在教人员未成年子女，表E对应农村留守儿童，具体由各类群体的任务分工主体责任单位负责填写。
2、五类重点青少年群体统计汇总表（附件8-12）由各乡镇（街道）综治办牵头、团委配合，统一汇总填写，并按要求报县级预防青少年违法犯罪专项组办公室。
3、为提升工作效率，本次排查摸底工作只以电子版表格报送。
在逐级报送过程中，要确保数据安全，严禁在网络上进行数据传递，需用U盘进行数据报送。
附件2：排查摸底工作流程图省级召开专题工作会议，面向市、县市、县两级召开专题会议，面向县、乡镇（街道）、村（社区）分类、分部门牵头排查摸底，填表汇总，将电子以县为单位，将电子版汇总报市级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公以市为单位，将电子版汇总报省级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公附件3:山西省青少年信息登记调查表A市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）注：此表可复制。
附件4:山西省青少年信息登记调查表B市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）注：此表可复制。
附件5：山西省青少年信息登记调查表C市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）注：此表可复制。
附件6：山西省青少年信息登记调查表D市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）注：此表可复制。
附件7：山西省青少年信息登记调查表E市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）注：此表可复制。
附件8：闲散青少年群体统计汇总表市县（市、区）乡镇（街道）注：此表可复制。
附件9：有不良行为或严重不良行为青少年群体统计汇总表市县（市、区）乡镇（街道）注：此表可复制。
附件10：流浪乞讨未成年人群体统计汇总表市县（市、区）乡镇（街道）注：此表可复制。
附件11：服刑在教人员未成年子女群体统计汇总表市县（市、区）乡镇（街道）。
职工综合信息摸底调查表范本模板
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姓名
性别
基本信息
工作信息
单位 身份证号 年龄 个人特长 入疆时间 现岗位和职务 入疆前工作经历 入疆后工作经历
备注：1.以上需填报的地址（地点）均为简要地址。 2.“健康状况”指：是否有遗传性疾病或目前身体存在的其他疾病状态等。 3.“思想状况”指：好、中、差。 4.本表单至少每年更新一次。
思想状况
健康状况
职工综合信息摸底调查表
婚否 结婚时间 妻子（丈夫）工作地点/性质
生活信息 妻子（丈夫）现居住地址 孩子信息（包括姓名、性别、年龄、学习等）
孩子生活地点
父母情况（含年龄、身体状况）Fra bibliotek其他应说明的情况等
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附件4：
教师资格证书特殊情况及不规范问题调查表
填表说明：
1.所填信息必须与持证人所持证书内容一致，不得擅自修改。
2.填写此表前，请认真研读《教师资格认定特殊情况及不规范问题在中小学教师资格定期注册制度试点工作中的处理办法》，并严格按处理办法执行。
3.身份信息有误的，以有效居民身份证或户籍证明为准，填写《教师资格证书信息更正备案表》，带备案表、教师资格证书原件、身份证明材料到原认定机构进行信息更正，不需要申请证书换发。
4.资格种类或任教学科有误的，以当年认定时填写的《教师资格过渡申请表》或《教师资格认定申请表》信息为准，填写《教师资格证书信息更正备案表》，带备案表、教师资格证书原件、申请表复印件等材料到原认定机构进行更正，不需要申请证书换发。
5.证书遗失、损毁的，以当年认定时填写的《教师资格过渡申请表》或《教师资格认定申请表》信息为准，填写《教师资格证书补发换发申请表》，到原认定机构申请补发或换发。
7.统计本单位需补发换发证书数量。