偏头痛的分类、诊断与治疗
偏头痛诊断和防治
探讨未来发展趋势，提出改进建议
深入研究偏头痛的发病机制：进一步探讨偏头痛的发病机制，特别是与遗传、环境和生物因素之间的关系，有望为预防和治疗提供新的思路和方法。 发展新型诊断和治疗技术：随着科技的进步，我们可以期待更多新型的诊断和治疗技术的出现，如基于人工智能的辅助诊断系统、无创性脑刺激技术等，这些新技术将有助于提高偏头痛的诊断准确性和治疗效果。 加强跨学科合作和综合管理：偏头痛是一种复杂的疾病，需要神经科、心理科、疼痛科等多个学科的共同协作。未来，我们应进一步加强跨学科合作，建立综合管理团队，为患者提供更全面、个性化的诊疗服务。 提高公众对偏头痛的认识和重视程度：通过加强公众教育，提高人们对偏头痛的认识和重视程度，有助于早期发现和治疗偏头痛，减少疾病对个人和社会的影响。
调整生活方式和饮食习惯对缓解偏头痛的影响
保持充足的睡眠和规律的作息时间，有助于减少偏头痛发作的频率和严重程度。 规律作息 避免摄入诱发偏头痛的食物，如酒精、咖啡因、巧克力等；增加富含镁、维生素B2等营养素的食物摄入，有助于缓解偏头痛。 饮食调整 学会应对压力，通过运动、冥想等方式放松身心，有助于减少偏头痛发作。 减压放松
注意事项
预防性用药策略及推荐药物介绍
对于频繁发作或症状严重的偏头痛患者，预防性用药是重要的治疗手段。预防性用药的目标是减少发作频率、减轻发作程度和改善生活质量。常见的预防性用药包括抗抑郁药、抗癫痫药、β受体阻滞剂等。
预防性用药策略
具体药物选择应根据患者情况而定，常用的预防性用药如阿米替林、丙戊酸钠、普萘洛尔等。这些药物在减少偏头痛发作频率和程度方面具有一定疗效，但需在医生指导下使用，注意监测副作用和调整用药方案。
偏头痛的诊断与治疗PPT课件(2024)
02
诊断方法与标准
2024/1/28
7
病史采集与体格检查
2024/1/28
详细询问病史
包括头痛的发作频率、持续时间 、疼痛部位、伴随症状等。
体格检查
检查头痛部位有无压痛、肿胀、 红斑等异常表现，评估神经系统 功能。
8
辅助检查手段
2024/1/28
01
实验室检查
如血常规、生化检查等，排除其他潜在疾病。
放松训练
如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，可缓解身心紧张 ，减轻头痛。
2024/1/28
22
06
总结与展望
2024/1/28
23
当前存在问题和挑战
2024/1/28
偏头痛诊断缺乏客观标准
目前偏头痛的诊断主要依赖于患者的症状描述，缺乏客观的生物 学标志物或诊断工具。
治疗手段有限
尽管有多种药物可用于偏头痛的治疗，但疗效因人而异，且长期使 用可能存在副作用。
2024/1/28
常见副作用
01
恶心、呕吐、胃部不适等。
监测方法
02
定期向医生反馈用药情况和身体反应。
处理措施
03
出现严重副作用应立即停药并就医，轻度副作用可咨询医生调
整用药方案。
18
05 非药物治疗方法探讨
2024/1/28
19
针灸、按摩等物理疗法
针灸
通过刺激穴位，调和气血，达到止痛 的效果。常用穴位包括太阳穴、百会 穴等。
病因和发病机制不明确
偏头痛的确切病因和发病机制尚未完全阐明，这限制了针对性治疗 方法的开发。
24
未来发展趋势预测
1 2
精准医疗
随着基因测序和生物信息学的发展，未来可能实 现基于个体差异的精准治疗，提高治疗效果。
2023偏头痛的诊断和治疗
2023偏头痛的诊断和治疗偏头痛是位列第二的常见神经系统失能性疾病，目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。
近年来，随着偏头痛机制的深入研究，其分类、诊断及治疗方法均有所更新。
本文依据《中国偏头痛诊治指南（2023版）》，整理了偏头痛相关的分类及诊断以及治疗方面内容，以供学习。
偏头痛的分类和诊断在第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）中，6种亚型偏头痛，包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、可能与偏头痛相关的周期综合征以及其他类型，常见类型的详细诊断标准如下：1.无先兆偏头痛诊断标准：A.符合B~D标准的头痛至少发作5次；B.头痛发作持续4~72小时（未治疗或治疗效果不佳）；C.至少符合4项中的2项（单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯）；D.至少符合2项中的1项（恶心或呕吐、畏光和畏声）；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
诊断标准：A.至少2次发作符合B和C;B.至少有1个可完全恢复的先兆症状（视觉、感觉、言语或语言、运动、脑干、视网膜）；C.至少符合6项中的3项（至少有1个先兆持续超过5分钟、2个或更多的症状连续发生、每个独立先兆症状持续5~60分钟、至少有一个先兆是单侧的、至少有一个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛）；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
先兆症状通常发生在头痛前，较少情况下也可以和头痛伴随出现或出现于头痛发作后。
部分患者可既出现有先兆偏头痛发作，也有无先兆偏头痛发作，此时两种头痛应同时诊断。
具体可分为以下4种亚型：诊断标准：A.符合B和C的头痛（偏头痛样头痛或紧张型样头痛）每月发作至少15天，至少持续3个月；B.符合无先兆偏头痛诊断B~D标准或有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次；C.头痛符合下列①〜③任意1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月：①无先兆偏头痛的C和D；②有先兆偏头痛的B和C;③患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。
偏头痛诊断治疗指南完整版
中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011,17,(2)中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会头面痛学组（按姓氏汉语拼音顺序排列）李舜伟1李焰生2刘若卓3乔向阳4万琪5杨晓苏6于生元3，△于挺敏7邹静21北京协和医院神经内科；2上海仁济医院神经内科；3解放军总医院神经内科；4上海复旦大学附属华山医院神经内科；5江苏省人民医院神经内科；6湖南神经内科；7吉林大学第二医院神经内科△通讯作者：解放军总医院神经内科，北京100853Email:****************目录第一章、背景第二章、偏头痛的临床表现一、发作的临床表现（一）前驱期（二）先兆期（三）头痛期（四）恢复期二、发作的诱发因素第三章、偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛分类二、偏头痛的诊断（一）病史采集（二）体格检查（三）预警信号（四）偏头痛诊断标准1.无先兆偏头痛的诊断标准2.有先兆偏头痛的诊断标准（五）辅助检查及鉴别继发性头痛1.血液检查2.脑电图3经颅多普勒超声4.腰椎穿刺5.CT和MRI检查（六）与其他原发性头痛的鉴别诊断（七）其它类型偏头痛的诊断1.儿童偏头痛2．月经性偏头痛3.慢性偏头痛4.偏头痛持续状态三、偏头痛的评估（一）对头痛程度的评估（二）偏头痛残疾程度评估问卷（三）头痛影响测定（四）偏头痛筛选问卷第四章、偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则（一）基本原则（二）患者教育（三）非药物预防（四）头痛门诊（中心）的建立及转诊二、急性期药物治疗（一）急性期治疗目的（二）急性期治疗有效性指标（三）急性期治疗药物评价1．非特异性药物（1）NSAIDS（2）其他药物2．特异性药物（1）曲谱坦类（2）麦角胺类（3）Gepant类药物3．复方制剂（四）成人偏头痛急性期治疗药物推荐（五）急性期治疗药物的选择和使用原则（六）部分特殊情况的急性期药物治疗1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2．偏头痛缓解后再发3．儿童偏头痛4．妊娠、哺乳期偏头痛三、预防性药物治疗（一）预防性治疗目的（二）预防性治疗有效性指标（三）预防性药物治疗指证（四）预防性治疗药物及评价1．β受体阻滞剂2．离子通道阻滞剂3．抗癫痫药4．抗抑郁药5．NSAIDS6．其他药物（五）预防性治疗药物推荐（六）预防性治疗药物选择和使用原则（七）部分特殊情况的偏头痛预防治疗1．儿童偏头痛（1）非药物治疗（2）药物治疗2．月经期及月经相关偏头痛3．妊娠及哺乳期偏头痛4．慢性偏头痛四、其他（替代）治疗（一）中医治疗（中药针灸推拿）（二）心理治疗和物理治疗（三）外科治疗第一章背景偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为 3.3% ～32.6%，男性为0.7%～16.1%[1]。
头痛(偏头痛)诊疗方案
头痛（偏头痛）诊疗方案一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉，肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆。
多在X春期发病,常有家族史。
在头痛间歇期一切正常。
中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。
二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（XX科技出版社，2009年）。
（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病，反复发作,发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。
（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRl检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。
2.西医诊断标准：参照HlS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（：ICHD-ID原发性头痛（偏头痛）诊断标准。
（1）偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准B—D。
B、每次疼痛持续4—72小时（未治疗或治疗无效）a oC、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。
D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。
E、不能归因于另一疾病。
（2）偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准B—D。
B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；③完全可逆的言语困难性语言障碍。
C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时＞/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/〉5分钟：③每种症状持续25分钟且W60分钟。
偏头痛的鉴别诊断
偏头痛的鉴别诊断
概述：
偏头痛是一种常见的神经性头痛，通常伴随着搏动性疼痛和其他不适症状。
在
临床上，正确诊断偏头痛至关重要，因为不同类型的头痛可能需要不同的治疗方法。
本文将探讨偏头痛的鉴别诊断以及相关的症状和检查方法。
偏头痛的特点：
•突发性头痛
•一侧性头痛
•搏动性疼痛
•伴随恶心、呕吐、光、声过敏等症状
•在运动、活动或光线刺激下加重
与其他类型头痛的区别：
1. 紧张性头痛
•特点：头痛呈持续性、双侧性、压迫性
•伴随症状：无明显恶心、呕吐等
•加重因素：压力、焦虑情绪
2. 群聚性头痛
•特点：头痛呈极其剧烈的一侧性搏动性疼痛
•伴随症状：眼结膜充血、流泪、鼻塞等自主神经症状
•频繁发作：每日数次，持续几周至几个月
3. 突发性严重头痛（脑出血、蛛网膜下腔出血等）
•特点：头痛为一侧性，剧烈异常
•伴随症状：意识障碍、瞳孔不等大等体征
•临床紧急，需立即诊治
诊断方法：
1.详细病史询问：头痛的发作频率、部位、特点、持续时间等
2.体格检查：神经系统检查、颈椎、眼科检查等
3.辅助检查：颅脑核磁共振、脑电图等
诊断注意事项：
•排除继发性头痛的可能（颅内病变、颈椎病变等）
•注重家族史、用药史、生活方式等因素
•鉴别儿童、老年人与成年人的头痛特点
结语：
正确的鉴别诊断是治疗偏头痛的基础，医生需要根据患者的症状、体征和检查结果进行综合分析，以制定最佳的治疗方案。
患者也应该重视自身头痛的特点，主动寻求医疗帮助，以获得及时合理的治疗。
希望本文对偏头痛的鉴别诊断有所帮助，祝患者早日康复！。
偏头痛的诊断与治疗
偏头痛临床表现
有先兆偏头痛
约占10％ 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神 经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和 运动的缺损或刺激症状
偏头痛临床表现
最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物 模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超 过60分钟
伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 （1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作 （2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状： ① 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损） ② 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木） ③ 完全可逆的言语功能障碍 （3）至少满足以下2项： ① 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 ② 至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟 ③ 每个先兆症状持续5～60分钟 （4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项 （5）不能归因于其他疾病
偏头痛的病因病机
元· 朱丹溪《丹溪心法· 头痛》
“头风，属痰者多。有热，有风，有血 虚。在左属风，属血虚，在右属痰…… ” “头痛多主于痰，痛甚者火多。”
认为风、火、痰、虚为头风病的病因。
偏头痛的病因病机
明· 王纶《明医杂著· 头痛》
“久头痛病，略感风寒便发，寒月须重绵厚 帕包裹者，此属郁热，本热而标寒。世人不识 ，率用辛温解散之药，临时得效，误认为寒。 殊不知因其本有郁热，毛窍常疏，故风寒易入 ，外寒束其内热，闭逆而为痛。” 可以看出痰热内扰为偏头痛的主要病机之一。
中国偏头痛诊治指南要点
中国偏头痛诊治指南要点一、诊断标准：1.头痛符合偏头痛特点：重度、搏动性、阵发性头痛、单侧或交替性头痛、头痛持续4-72小时。
2.至少两种头痛特异症状（恶心、呕吐、光过敏、声音过敏）。
3.排除其他原因引起的头痛，如颅内病变、颈椎病、心脑血管疾病等。
二、分类和分级：根据头痛特征和症状分为偏头痛无特异症状、偏头痛合并其他疾病、慢性偏头痛三类。
根据发作频率分为低频偏头痛（每月<15天）和高频偏头痛（每月≥15天）。
三、非药物治疗：1.生活方式调整：保持规律作息、避免过度劳累和精神紧张、避免过度饮食和酗酒、避免过度用眼、维持适当体重、定期进行有氧运动。
2.采用行为治疗：放松训练、认知行为治疗、生物香精油疗法等。
3.饮食与补充剂：避免食物和饮料引起偏头痛的触发因素，如巧克力、咖啡、红葡萄酒等，适当补充镁、维生素B2、叶酸等。
四、急性治疗：1.非麻醉类止痛药：乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。
2.麻醉类止痛药：布洛米芬、舒芬太尼、依托咪酯等。
3.三联药物：三联药物包括三氟拉嗪、阿米替林和咖啡因。
4.抗血管活性药物：三唑酮等。
5.滋补肝肾药物：肉桂附子丸、细辛颗粒等。
五、预防治疗：1.一线药物：甲氧硝酮、丙戊酸钠、地尔硫卓、托吡酯等。
2.二线药物：普鲁卡因胶囊、地塞米松、美拉索康等。
3.神经肌肉阻滞：布洛维卡因、肉毒素A等。
4.心理治疗：认知行为治疗、生物反馈治疗等。
六、二次性头痛的处理：对于头痛合并其他疾病的患者，应首先针对基础病进行治疗，同时根据头痛特点采取相应药物治疗。
七、儿童和特殊人群的头痛治疗：对于儿童和孕妇等特殊人群，应慎重选择药物治疗，优先考虑非药物治疗。
总结起来，中国偏头痛诊治指南主要包括头痛的诊断标准、分类和分级、非药物治疗、急性治疗、预防治疗、二次性头痛的处理以及儿童和特殊人群的头痛治疗。
这些指南旨在提供给临床医生对偏头痛患者进行诊断和治疗的依据，帮助患者减少头痛的发作频率和降低头痛的严重程度。
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背景
我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观
诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用 的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神 经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治 疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不规范
偏头痛分型
偏头痛分型
1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性 综合征
1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕
偏头痛分型
1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发
偏头痛的相关概念
• 偏头痛性头痛的特点: • 发作性: 持续4-72小时 • 头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏
侧) • 疼痛程度: 中-重度 ( 5-10分) • 疼痛性质: 搏动样(也可为胀痛) • 伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,怕活
动 • 缓解因素: 休息
偏头痛的相关概念
管性头痛,血管神经性头痛” • 2004年要求不得再以这些概念进行临床诊断和
临床研究
偏头痛的相关概念
• 偏头痛发作不仅仅是头痛:
•
下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头
痛综合征;高级皮质功能综合征
常见偏头痛症状的频率
内容
1. 偏头痛的相关概念 2. 偏头痛的分类和诊断 3. 偏头痛的治疗 4. 急性发作期治疗 5. 预防性治疗
偏头痛是进展性疾病
2800万
发作性偏头痛
1000万
慢性偏头痛
• 人群的4% -5% 为慢性每日头痛 • 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 • 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 • 50% -70%的病因不明
E, D. . 2003;43:135-143.
背景
偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随: 偏头痛增加缺血性卒中发生的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因
经系统症状 • 机制: 皮层扩散性抑制() • 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异
常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等; 感觉异常为面-手分布 • 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟
偏头痛的相关概念
• 偏头痛名称: • 无先兆偏头痛( 普通型偏头痛) • 先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, ) • 1988年1和2003年2均不再将偏头痛称之为”血
126 (85.7) 1 (0.7) 3 (2.0) 17 85 (57.8) 30 (20.4) 16 (10.9) 16 121 (82.3) 3 (2.0) 6 (4.1) 17 (11.6)
内容
1. 偏头痛的相关概念 2. 偏头痛的分类和诊断 3. 偏头痛的治疗 4. 急性发作期治疗 5. 预防性治疗
过2天
发作影响大: 1/3患者因发作而不能上学/上
班,2/3 因
发作而使学习/工作能力下降一
半以上
偏痛发作时疼痛和残疾的程度
疼痛
中等18% 轻度2%
严重 47%
特别严重 33%
. . 2001;41:638-645; . . 2001;41:646-657
残疾*
严重损害卧床 53%
功能正常 8%
偏头痛分型
1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头
痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头
痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛
部分损害 39%
* 有严重头痛的患者.
背景
将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病
举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2
天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本 停止发作,则为6.7年;如终身发作,则为8.8年
一般患者的病程也就8年
• 儿童偏头痛的头痛特点: • 发作持续时间短: 1-72小时 • 部位: 双侧多见 • 疼痛性质: 不能准确描述 • 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 • 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛 • 其他: 容易有晕动症
偏头痛的相关概念
• 偏头痛的先兆: • 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神
原发性头痛的特点
• 反复发作 • 发作间期无症状 • 临床综合征 标准 • 体格检查正常 • 无器质性原因 • 除外:药物滥用头痛 •
偏头痛的分类和诊断
• 1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和 有效的. 发现新的头痛类型
• 2004年2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修 订
• 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求
内容
同意 不同意 无看法 未发表/遗失 n (%) n (%) n (%) n (%)
偏头痛是脑的原发性疾病,有明确的 (10.2) 15 (10.2) 神经生物学基础 头痛病人是自己工作中重要的部分 14 (9.5) 头痛病人最费时 头痛病人比其他病人更容易有情感因素 (15.0) 头痛病人更容易有精神问题 (9.5) 许多头痛病人期望保持现状 (8.8) 对头痛病人不断增多感兴趣 (12.2) 病人满意度是治疗头痛的重要考虑 (11.6) 总鼓励病人记日记 (10.9) 总在改变治疗前充分观察疗效
背景
偏头痛是一种常见的慢性原发于神经和血管 的疾患,人群患病率约为5%～10%
偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患 病高峰
女性比男性多见 约半数患者有家族史
背景
偏头痛是危害性很大的疾患,表现为:
发病率和患病率高
发作频繁: 平均每月发作1.5次,50%患者超过2
次
持续时间长: 平均持续24小时,25%患者持续超
101 (68.7) 16 (10.9) 15
88 (59.9) 34 (23.1) 11 (7.5) 72 (49.0) 49 (33.3) 14 (9.5) 12 (8.2) 52 (35.4) 59 (40.1) 14 (9.5) 22 74 (50.3) 44 (29.9) 15 (10.2) 14 35 (23.8) 59 (40.1) 40 (27.2) 13 36 (24.5) 64 (43.5) 29 (19.7) 18