浅谈进展性颅内血肿的诊治
颅脑外伤后进展性颅内血肿58例分析
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
３宋广来， 巢志复 ， 编 ．腹腔 镜 手术 学 ． 海： 主 上 复旦 大学 出版 社 ，
２ ０ ３ ６． ０ ４． ８
４彭志 万 ， 柏 荣 ， 克 难 ， ． 舒 张 等 电视 腹 腔 镜 阑尾 切 除 术 １４ １８例 临 床 分析 中 国 内镜 杂志 ，０ １７ １ ：８ ９ ２０ ，（ ）４ ～４ ．
参 考 文 献
１陈潮洪 ， 严春 中， 杨照 ， 隐蔽三孔 法腹腔镜 阑尾 切除术 ８ 临 等． ６例
床 分 析 ． 江 临床 医 学 ，０ ７９ ４ ：６ 浙 ２０ ，（）４９～４０ ７．
出血往往较凶猛 ， 此时不 宜慌乱 中盲 目止血 ， 应以无损 伤钳
提 起 阑尾或 系膜 ， 露 清 楚 出 血 点 后 再 以 双 极 电凝 凝 闭 止 显
中脑 肿 胀 情 况 进 行颞 肌 下 去 骨 瓣 减 压 。
２ 结 果
治外伤性进展性颅 内血肿 ５ ， ８例 现就其临床 特点和诊治要
点总结如下。 Ｉ 临 床 资 料
Ｉ１ 一般资料 ．
５ ８例中男 ４ ， １ 例 ， ｏ例 女 ８ 年龄 １ ～ ８ ７ ７ 岁
手术 治疗 ３ ５例 ， Ｃ Ｓ评分标 准 ： 按 Ｏ 良好 ２ ５例 ， 中残 ５ 例， 重残 ２ ， 例 死亡 ３ ； 例 保守治疗 ２ 例 ， Ｃ Ｓ评分标准 ： ３ 按 Ｏ
技 术 ， 心 细致 处 理 ， 般 都 能 得 到 妥 善 解 决 ， 是 如 果 遇 耐 一 但
６ Ｊ ｍｅ ａ ｓ Ｋ．Ｄ ｒ ｃ ｐ ｅ ｄ ｃｏ ｉｅ ｔａ ｐ ｎ ｅ ｔｍｙ ．Ｅ ｄ ｓ ｏ ｙ ２ ０ １ ５ ｎ ｏ ｃ ｐ 。 ０ ０， ５： ９～６ ４．
急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略(附46例报告)
急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略（附46例报告）作者：田硕王森林来源：《中外医疗》2013年第21期[摘要] 目的探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后。
方法回顾性分析46例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者影像学资料和手术治疗经验。
结果 46例患者共48个动脉瘤均成功夹闭，4例死亡。
术后3个月42例患者得以随访，GOS评分 5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，脑积水6例分流术后痊愈。
结论 CTA应作为该类患者术前首选检查，明确诊断后早期清除颅内血肿并夹闭动脉瘤能有效改善患者预后。
[关键词] 颅内动脉瘤；破裂；颅内血肿[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0066-02颅内动脉瘤破裂并颅内血肿是一种伤情重，病死率高的脑血管疾病，入院就诊时多已有脑疝，术前检查多不充分，术者只看见了脑内血肿需要处理，而忽略了颅内动脉瘤的存在，且易与脑外伤和高血压性脑出血混淆，造成误诊。
由于术中操作不当或术前准备不足，有较高的死亡率，能否早期明确诊断并作出相应的处理，对预后有很大影响。
为探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后，现对衡阳市中心医院神经外科 2008 年1 月—2012 年 12 月进行急诊手术治疗的46 例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，疗效较好，报道如下。
1 对象与方法1.1 研究对象该组46例患者中，男29例，女17例；年龄27～65岁，平均年龄49岁。
该组共发现动脉瘤48个，后交通动脉瘤12例，同侧大脑中动脉动脉瘤并后交通动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤并前交通动脉瘤1例，胼周动脉动脉瘤3例，前交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤15例，小脑后下动脉动脉瘤3例。
该组有跌例史22例，有高血压史12例。
1.2 临床表现及影像学检查46例患者临床表现均为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍，可伴有一侧肢体瘫痪、眼睑下垂、脑膜刺激征，癫痫发作，瞳孔改变等。
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防A、概述：建议就诊于神经外科。
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。
当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。
发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。
外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。
B、临床表现：（一）、硬脑膜外血肿1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。
由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。
大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。
应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。
视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理随着人们物质文化生活水平的提高，现代交通事业、工业、建筑业的迅速发展，汽车数量的剧增等，致创伤人数的日趋增加，颅脑损伤占全身外伤的第二位。
颅脑损伤病情危重，病情变化快，具有多变、易变、突变的特点，因此动态观察病情变化，加强护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多，导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。
1.临床资料本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。
发生血肿7例，占4.5%。
其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高导致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。
2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。
2.临床表现血肿常发生于术后24h～48h内，半数以上在12h内，2/3在3h内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2 幕下血肿表现为：意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
3.病情观察3.1 意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。
颅内进展性出血性损伤早期诊断的研究进展
【 摘 要 】颅 内进展性 出血性损伤 （ Ｐ Ｈ Ｉ ） 是 导致颅 脑损 伤患者高病 死率和 高致 残率的重要原 因，目前 临床上对 于 Ｐ Ｈ Ｉ 患者
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ： ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ Ｎｕ ｙ； ｒ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｉ ｒ ｎ ｇ ； ｐ ｒ ｏ ｒｅ ｇ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅ ｈ ｅ ｍｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｉ ｃ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ
颅 内进 展 性 出 血 性 损 伤 （ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｉ ｃ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ Ｐ Ｈ Ｉ ）是 指通 过 再 次 Ｃ Ｔ扫 描 或 手 术 证 实 ，原 发 出血 灶
ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ￣ ｕ ｙ． ｒ Ｔｈ ｅ Ｐ ＨＩ ｔ ｉ ｍｉ ｎ ｇ ｏ ｆ Ｃ Ｔ ｓ ｃ ａ ｎ ｓ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ， ｙ ｅ ｔ ａ ｎ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｉ ｒ ｔ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｔ ｉ ｉ ｆ ｃ ｄ ｅ ｉ ｆ ｎ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｐ ＨＩ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｂ ｏ ａ ｙ
相 比首次 Ｃ Ｔ扫描 出现 明显扩大 ，或者 出现新 的出血灶 ，最 常见于的颅脑外伤患者 。出现 Ｐ Ｈ Ｉ 会导致颅脑外伤 患者病情 急剧恶化 ，是颅脑 外伤患者致残和死 亡的主要原 因之一 。 据相关文献 报 道，Ｐ Ｈ Ｉ发生率为 １ ０ ％ ￣６ ０ ％ ，因此如能早期 诊断 ，早期预判 Ｐ Ｈ Ｉ 的发生 ，将会极大地提升颅脑外伤 患者 的临床救治水平 。而在颅脑外伤患者 出现 Ｐ Ｈ Ｉ 后 ，如不 能及 时诊断 ， 延误颅 内高压的治疗 ， 将对 Ｐ Ｈ Ｉ患者产生严重后果 ， 导致永久性 的神经功能损害 ，极大地影 响预后和病情恢 复。 现对近期 Ｐ Ｈ Ｉ 早期诊断 的研究进展综述如下 。
颅内血肿的名词解释
颅内血肿的名词解释
颅内血肿是指在颅骨内的脑组织和脑膜之间或脑室内形成的一种
含有血液组织的病变，是一种较为严重的脑部疾病。
其形成原因多种
多样，例如头部受伤、高血压引起的脑出血、动脉瘤破裂等。
根据其
位置和大小，颅内血肿分为硬膜下血肿（位于硬膜下间隙）、蛛网膜
下腔血肿（位于蛛网膜下腔）、脑实质血肿（位于脑实质内）和脑室
血肿（位于脑室内）。
颅内血肿的症状有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、行为异常、感
觉丧失、运动功能障碍等。
个别情况下，患者可能出现突发性剧烈头痛、呕吐、昏迷等症状。
如果不及时治疗，颅内血肿还会引起脑水肿、颅内压增高、脑灌注压下降等严重并发症，危及患者的生命安全。
颅内血肿的治疗方法多种多样，通常需要手术治疗。
对于较小的
血肿可以采取保守治疗，包括严密观察、控制血压和颅内压、维持水
电解质平衡等。
而对于较大或危及生命的血肿，需要紧急手术治疗，
将积血清除，恢复脑功能和颅内环境的稳定。
在手术后，还需要进行
适当的药物治疗和康复治疗，协助患者恢复到正常状态。
总之，颅内血肿是一种严重的脑部疾病，需要及时进行治疗。
如
果患有头痛、呕吐等症状，应及时到医院就诊，进行详细检查和治疗。
预防颅内血肿也非常重要，注意避免头部受伤，控制高血压等病因，
可以有效预防发生颅内血肿。
浅谈进展性颅内血肿的诊治
【 摘要】 骨折病人多园意外事故造成， 患者对突如其来的身体变化， 会产生很强的心理应激反应， 通过对临床 骨折病人的长期观察和治疗， 对骨 折 患 者 制定 出相 应 的护 理 目标 和 措施 … ， 文主 要介 绍几 点 骨折 病人 最 常见 的护理 问题 ， 本 并作 出详 细 的 护理措 施 ， 希望 对 以后 临床 护 理 工作 中给护 理
外伤性颅内血促诊疗指南
外伤性颅内血肿诊疗指南外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。
是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。
一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1．硬脑膜外血肿2. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1．急性血肿伤后72小时以内出现症状者2．亚急性血肿伤后3日～3周内出现症状者3．慢性血肿伤后3周以上出现症状者。
二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。
在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。
【诊断】（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。
2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
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浅谈进展性颅内血肿的诊治
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【论文关键词】神经外科;临床;进展性颅内血肿
【论文摘要】本文对89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例进行比较分析。
探讨颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床特点,总结其发病机制及诊断、治疗方法。
得出对外伤性颅内血肿绝不能仅仅依赖首次CT结果制定一成不变的治疗方案,而应进行动态观察和监测,根据血肿量的变化及时调整治疗方案。
1资料分析
我科从2003年1月至2006年6月收治颅脑外伤后GCs8分的幕上重型外伤性颅内血肿89例,其中进展性颅内血肿41例,现报道如下。
1.1一般资料本组89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例。
男65例。
女24例,年龄6～85岁,平均33岁;人院距受伤时间0.5～16h。
平均8.5h,交通事故伤55例,高处坠落伤22例,头部被钝器打伤12例。
统计受伤机制:减速伤55例,加速伤34例。
1.2CT检查伤后第二次复查CT,颅内血肿较首次CT扩大为进展组,共4l例;第二次复查CT示血肿较首次CT无明显变化为非进展组,共48例。
首次扫描时间为伤后30分钟～16小时。
伤后CT 复查发现进展性血肿:4～8小时29例,8～12小时17例,12～24小时8例,1～3天5例,大于3天2例。
其中硬膜外血肿48例,脑内血肿32例,硬膜下血肿8例,多发血肿2例。
首次头颅CT扫描血肿量:小于10ml19例,11～20ml50例,20～26ml21例;第2次头颅CT扫描均显示较原血肿增大,血肿大于30ml39例;第3次头颅CT扫描血肿大于30ml15例。
1.3治疗方法所有患者给予常规监测神志、瞳孔及生命征;保守治疗包括脱水、抗感染、止血、营养神经、预防消化道出血及补液等处理。
符合以下指征之一的予手术治疗:①意识障碍进行性加深;
②血肿量总和30ml;③血肿位于一侧,中线移位1cm,或血肿位于双侧,中线移位o.5cm;④环池受压明显。
手术方法为开颅清除血肿,根据术前瞳孔及术中颅压情况决定是否去骨瓣减压。
本组中进展组手术治疗25例,保守治疗16例,非进展组手术治疗20例,保守治疗28例。
2结果
对进展组的出血部位进行分析,其中脑内血肿23例(占56%),硬膜下血肿5例(占12%),蛛网膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血肿1l例(占27%)。
非进展组出血部位脑内血肿11例(占23%),硬膜下血肿21例(占43%),蛛网膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血肿ll例(占23%)。
进展组的手术率为61.O%,非进展组为41.7%,两者相比有统计学差异(P0.05);随访时间为外伤后2一4月,平均2.5个月。
进展组获随访33例,死亡17例(41.5%),其中2w内死于脑外伤原发病10例,后期死于肺部感染5例,多脏器功能衰竭及水电解质紊乱各l例,重残6例,生活自理10例。
非进展组获随访38例,死亡l0例(20.8%),2w 内死于脑外伤原例,生活自理16例。
两者相比有统计学差异(P0.05)。
发病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不详。
3讨论
3.1进展性颅内血肿的临床表现颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外,还取决于血肿的量、部位和形成速度等。
早期原发性脑损伤的临床表现主要为有或无意识障碍、头痛、呕吐,随着血肿量的逐渐增加和继发性脑损害的不断加重,出现进行性意识障碍或意识障碍加重,以及肢体运动障碍、抽搐、视乳头水肿、尿失禁等[3]。
本组50例入院时意识清楚或嗜睡,入院后30分钟到24小时逐渐进入朦胧、昏迷状态,其中1例入院后在询问
病史、查体、初步处理时意识清楚,肢体活动正常,30分钟后再次查看,病人已进入昏迷状态,复查头颅,-过程中发生脑疝。
此外,病人是否出现躁动在进展性颅内血肿的临床表现中意义重大。
入院时意识清楚或嗜睡的病人出现躁动可能是由于血肿增大所致,而出现躁动的病人在排除镇静药物影响的前提下,安静下来或进入昏迷状态时应考虑血肿扩大的可能。
3.2进展性颅内血肿的预防及诊治高血糖可加重颅脑损伤患者的伤情已经得到越来越多临床的证实。
造成血管通透性增加,使红细胞透过血管壁,出血进行性增加。
长期的高血糖还可增加血管脆性,这也是引起继续出血的原因之一。
外伤后颅内血肿时,伤后引起的高颅压可以起到压迫止血的作用。
甘露醇是有效的脱水降颅压药物,但伤后早期不适当的降低颅压,使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,诱发血肿扩大。
甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围,通过渗透作用使血肿进一步增大。
因此对丁颅压增高不突出的患者,尤其发病6h内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物,以免使血肿扩大,加重病情。
对于重症患者,颅压增高明显,甚至有脑疝征象者应尽可能及早清除血肿。
3.3做好进展性颅内血肿病人的护理工作尽管本病患者多有原发昏迷,但多数在入院时尚未处于昏迷状态。
患者表现为意识障碍的再现或进行性加重,因此,密切观察患者意识状况及其发展趋势非常重要。
每15～30min进行1次GCS评分动态观察。
若GCS评分
减少或患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态。
或昏迷程度加深等,均提示迟发血肿的可能。
应及时汇报病情,争取尽早复查CT,明确诊断。
参考文献
[1]兆聪,王如密,赵琳,等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,1(4):354。