合并肝硬化患者的腹腔镜胆囊切除术

［３］ 黄 荣 柏 ．急 性 重 症 胆 管 炎 的 治 疗 ［Ｊ］．中 国 普 通 外 科 杂 志 ，２０００，９（２）：１４６－１４８．
［４］ 王 志 强 ．重 症 急 性 胆 管 炎 的 手 术 时 机 分 析 ［Ｊ］．中 国 普 通 外 科 杂 志 ，１９９７，６（１）：４０－４１．
［５］ 吕 新 生 ，韩 明 ．胆 道 外 科 ［Ｍ］．湖 南 ：湖 南 科 学 技 术 出 版 社 ，１９９７．２１４．
温 ＞３９℃ 或 ＜３６℃ ，（５）胆 汁 为 脓 性 ，切 开 胆 总 管 时 内 压 力 明 显 增 高 ；（６）血 培 养 阳 性 。 其 中 两 项 阳 性 者 ，即 可 诊 断 为 ＡＣＳＴ。 ＡＣＳＴ病 理 基 础 是 胆 道 高 压 的 持 续 存 在 ，胆 汁 淤 积 ，细 菌 很 快 繁 殖 ，导 致 含 有 胆 红 素 颗 粒 的 混 合 血 栓 、细 菌 及 其 毒 素 、炎 症 介 质 等 通 过 肝 脏 进 入 血 循 环 内 。 出 现 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ＳＩＲＳ）。 表 现 为 脓 毒 性 休 克 ，继 而 出 现 ＭＯＤＳ［３］。 ＡＣＳＴ病 情 发 展 凶 猛 、病 死 率 高 ，尽 早 的 胆 道 减 压 引 流 是 降 低 本 病 死 亡 的 关 键 ，病 情 发 展 到 一 定 阶 段 ，若 不 手 术 减 压 ，病 情 难 于 逆 转 。 本 组 病 死 率 ８．３％ 。 在 休 克 ６ｈ内 进 行 手 术 者 全 部 存 活 。 超 过 ２４ｈ手 术 ６例 ，除 １例 生 存 外 ，余 ５例 手 术 后 死 于 休 克 、多 器 官 功 能 衰 竭 。 因 此 应 针 对 患 者 的 不 同 病 情 选 择 手 术 时 机 ：（１）对 于 已 确 诊 的 ＡＣＳＴ患 者 ，术 前 动 态 观 察 应 ＜２４ｈ，应 在 出 现 休 克 和 ／或 精 神 症 状 之 前 采 用 手 术 治 疗 ，越 早 手 术 ，效 果 越 好 。 本 组 ４４ 例 未 出 现 休 克 的 患 者 及 时 手 术 ，全 部 治 愈 ；（２）已 出 现 休 克 的 患 者 应 先 予 以 抗 休 克 、抗 感 染 治 疗 ，病 情 一 旦 稳 定 或 好 转 ，即 是 施 行 胆 道 减 压 引 流 手 术 的 适 宜 时 机 。 但 有 时 为 避 免 延 误 抢 救 的 良 好 时 机 ，亦 应 在 抗 休 克 、抗 感 染 的 同 时 急 诊 手 术 。 ［４］ （３）对 于 有 反 复 多 次 胆 道 手 术 史 、及 老 年 合 并 有 心 脏 、肺 、肾 等 重 要 器 官 病 变 的 ，不 应 视 其 病 情 复 杂 ，过 分 强 调 术 前 准 备 及 检 查 ，而 延 误 手 术 时 机 ，导 致 病 情 恶 化 。
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中国普通外科杂志
第 １６卷
２ 结 果
１６例 ＬＣ 均 获 成 功 ，无 中 转 开 腹 者 。 手 术 时 间 ３５～１１５ｍｉｎ，平 均 ５２ｍｉｎ。 术 中 出 血 ４０～３００ｍＬ ，平 均 ７５ｍＬ。 对 本 组 ９例 胆 囊 床 渗 血 者 ，采 用 纱 布 压 迫 结 合 电 凝 棒 电 凝 ，确 切 止 血 。 无 胆 道 损 伤 、术 后 出 血 、腹 水 、感 染 等 并 发 症 及 手 术 死 亡 。 术 后 应 用 广 谱 抗 生 素 ，保 肝 治 疗 。 术 后 复 查 肝 功 能 均 为 ＣｈｉｌｄＡ，１～２ｄ下 地 活 动 、进 食 ，术 后 住 院 ３～ ８ｄ，平 均 ４．６ｄ。 均 痊 愈 出 院 。
第 五 孔 ，置 入 ３ｍｍ 套 管 针 ，以 抓 钳 经 肝 圆 韧 带 下 方 夹 持 胆 囊 底 部 ，或 夹 持 小 纱 布 球 ，向 头 侧 顶 起 肝 脏 ，钳 身 可 将 增 大 肝 左 叶 翻 起 。 而 且 该 孔 的 设 定 对 主 操 作 孔 没 有 影 响 ，本 组 有 ５例 采 用 此 法 使 手 术 野 得 到 良 好 显 露 。 （５）出 血 的 预 防 与 处 理 。 应 做 到 ：第 一 ，轻 柔 操 作 ，严 防 粗 暴 操 作 。 肝 硬 化 条 件 下 胆 囊 壁 脆 弱 ，牵 拉 张 力 不 能 过 大 ，以 免 胆 囊 壁 或 胆 囊 床 撕 裂 出 血 ；胆 囊 三 角 纤 维 粘 连 、炎 性 水 肿 ，易 发 生 撕 脱 出 血 ，不 宜 进 行 钝 行 分 离 ，应 用 电 凝 钩 结 合 分 离 钳 进 行 少 量 组 织 逐 步 分 离 。 第 二 ，细 致 解 剖 ，防 止 误 伤 血 管 胆 管 。 分 离 切 断 的 组 织 结 构 应 清 晰 ，疑 有 血 管 ，用 电 凝 或 钛 夹 处 理 ，以 免 造 成 大 出 血 。 第 三 ，游 离 胆 囊 动 脉 及 胆 囊 管 找 准 间 隙 ，胆 囊 动 脉 及 胆 囊 管 不 宜 骨 骼 化 以 防 切 割 或 滑 脱 。 第 四 ，剥 离 胆 囊 时 找 准 平 面 ，尽 量 保 留 胆 囊 床 的 纤 维 层 ，过 深 会 有 较 多 出 血 ，甚 至 腹 腔 镜 下 无 法 处 理 的 出 血 。 对 非 搏 动 性 出 血 可 用 纱 布 条 直 接 压 迫 ，数 分 钟 后 多 可 停 止 。 出 血 明 显 者 ，纱 布 条 压 迫 、吸 尽 积 血 后 再 逐 步 移 开 纱 布 再 以 电 凝 或 钛 夹 止 血 ，不 可 盲 目 ，以 免 造 成 更 严 重 的 出 血 或 胆 管 损 伤 。 腹 腔 镜 下 无 法 控 制 者 应 立 即 中 转 开 腹 。 （６）由 于 术 中 多 有 渗 血 而 且 患 者 伴 有 凝 血 功 能 障 碍 ，宜 常 规 放 置 腹 腔 引 流 管 ，可 排 除 积 血 、血 及胆漏。
收稿日期：２００６－０４－２７； 修订日期：２００７－０１－１０。 作者简介：严立俊，男，江 苏 阜 宁 市 人，江 苏 省 宜 兴 市 张 渚 人 民
医院普通外科主治医师，主要从事肝胆微创外科方面的研究。
通讯作者：严立俊 Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｌｉｊｕｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ
１ 临 床 资 料
（江苏省宜兴市张渚人民医院 普通外科，江苏 宜兴 ２１４２００）
摘 要 ：对 ２００４年 ６月 —２００５年 ６月 行 ＬＣ的 １６例 合 并 肝 硬 化 患 者 临 床 资 料 进 行 回 顾 性 分 析 。 １６例
患 者 术 前 的 肝 功 能 为 ＣｈｉｌｄＡ 级 ，均 腹 腔 镜 下 完 成 手 术 ，无 中 转 开 腹 手 术 。 手 术 时 间 ３５ ～１１５ｍｉｎ，平 均 ５２ｍｉｎ。 术 中 出 血 ４０ ～３００ｍＬ，平 均 ７５ｍＬ。无 胆 道 损 伤 、术 后 出 血 等 并 发 症 。 合 并 肝 硬 化 的 ＣｈｉｌｄＡ级 患 者 的 胆 囊 结 石 行 ＬＣ是 安 全 可 行 的 ，体 现 了 微 创 治 疗 的 优 点 。
３ 讨 论
肝 硬 化 患 者 由 于 自 身 代 谢 的 特 点 ，胆 囊 结 石 的 患 病 率 较 无 肝 硬 化 患 者 明 显 增 高 ，而 肝 硬 化 的 存 在 增 加 了 胆 道 手 术 的 难 度 ，使 手 术 的 危 险 性 大 大 增 加［１－３］：不 同 程 度 的 肝 功 能 损 害 和 凝 血 功 能 异 常 ，肝 脏 的 解 剖 学 变 化 ，门 静 脉 高 压 致 胆 囊 三 角 及 胆 囊 床 容 易 出 血 而 不 易 自 止 。 此 外 ，ＬＣ时 气 腹 可 通 过 血 流 动 力 学 的 改 变 加 重 肝 功 能 的 损 害 ，气 腹 越 高 肝 功 能 损 害 越 大 。 但 肝 硬 化 条 件 下 行 ＬＣ避 免 或 减 少 了 开 腹 手 术 所 带 来 的 创 伤 、应 激 、感 染 、出 血 等 ，很 大 程 度 上 减 少 术 中 、术 后 的 治 疗 风 险 ，具 有 以 下 优 点 ：（１）创 伤 小 、 出 血 少 、恢 复 快 ，使 得 肝 硬 化 患 者 承 受 手 术 的 能 力 得 到 加 强 。 （２）术 者 不 与 患 者 的 血 液 、脏 器 直 接 接 触 ，大 大 降 低 术 者 感 染 肝 炎 病 毒 的 可 能 性 。 （３）术 后 腹 腔 内 粘 连 少 ，对 日 后再次手术有利。
［中 国 普 通 外 科 杂 志 ，２００７，１６（２）：１９３－１９４］ 关 键 词 ：胆 囊 切 除 术 ，腹 腔 镜 ； 肝 硬 化 中 图 分 类 号 ：Ｒ６５７．４ 文 献 标 识 码 ：Ｄ
胆囊结石合并肝硬化时由于特殊的解剖和病理生理改 变 ，使 得 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ＬＣ）变 得 困 难 与 复 杂 。 笔 者 ２００４年 ６月 —２００５年 ６月 对 合 并 肝 硬 化 的 胆 囊 结 石 患 者 行 ＬＣ１６例 ，效 果 满 意 ，现 报 告 如 下 。
本 组 男 １１例 ，女 ５例 ；年 龄 ３４～６７（平 均 ４５）岁 。 均 经 Ｂ超 等 检 查 证 实 为 慢 性 胆 囊 炎 、胆 囊 结 石 ，肝 硬 化 。 其 中 乙 型 肝 炎 后 肝 硬 化 １２例 ，血 吸 虫 性 肝 硬 化 ４例 。 术 前 肝 功 能 均 为 ＣｈｉｌｄＡ级 ，无 上 消 化 道 出 血 史 ，上 消 化 道 钡 餐 或 （和 ）胃 镜 证 实 胃 底 食 道 下 段 静 脉 曲 张 １０例 ，脾 功 能 亢 进 １１例 ，血 小 板 为 （３０ ～６０）×１０９／Ｌ４例 。 采 用 四 孔 法 行 ＬＣ，腹 腔 镜 下 均 证 实 肝 硬 化 ，肝 门 区静脉曲张明显者 １１例， 肝 脏 明 显 萎 缩 ３例 ，肝 左 叶 代 偿 性 肿 大 ５例 。
手 术 的 目 的 主 要 是 解 除 梗 阻 及 引 流 胆 道 ，以 抢 救 生 命 为 主 ，不 强 调 手 术 的 彻 底 性 ，手 术 方 式 力 求 简 单 ，安 全 有 效 。 应 避 免 过 多 的 操 作 和 过 于 复 杂 的 手 术 ，尤 其 是 肝 内 胆 管 结 石 ，不 强 求 切 除 病 灶 肝 或 取 净 肝 内 结 石 。 但 必 须 做 到 清 除 引 流 上 方 的 梗 阻 ，引 流 管 必 须 放 置 于 梗 阻 上 方 的 肝 内 胆 管 才 有 效［５］。 但 对 于 个 别 休 克 已 纠 正 ，生 命 体 征 平 稳 ， 病 情 允 许 的 年 青 患 者 ，笔 者 主 张 在 取 除 胆 总 管 结 石 的 同 时 ，尽 可 能 取 净 肝 内 胆 管 结 石 ，以 免 再 次 手 术 ，增 加 病 人 的 痛苦和经济负担。