蛛网膜下腔出血Hunt&Hess分级法临床分级
动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分
膜上部 及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。 第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。 第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉
。 第八对颅神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主
要作用是 保持人体的平衡。 第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷
走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。 第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑
蛛网膜下腔出血的CT分级Fisher
1级：蛛网膜下腔未见血液。 2级：纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚
度＜1mm，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔。 3级：蛛网膜下腔局限血凝块，或垂直各层面血
块厚≥1mm。 4级：脑内或脑室内血ຫໍສະໝຸດ ，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血。
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Yasargil采用的分级量表
0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。 0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。 1a、SAH后无症状。 1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功
能缺损，如轻偏瘫，轻截 瘫，失语，视野缺损等。 2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。 2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。 3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。 3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。 4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有
蛛网膜下腔出血
护理措施
病情观察：密切观察患者生命体征，意识变化及瞳 孔变化，注意瞳孔大小形状及对光反射。
1.饮食指导：意识清醒，可自行经口进食，因颅脑损伤早期 集体处于应激状态，机体能量消耗高，宜进食高热量，高 蛋白富含纤维的食物，保持大便通畅。 2.避免诱因：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素， 保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠适当 运动等 3.休息与活动：疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许 可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。 4.心理护理：了解患者焦虑的原因，表示理解和同情，提供 相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。
辅助检查
1.头颅CT（首选）：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影 可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位臵
2.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%， 可以清楚显示动脉瘤的位臵、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛 等，血管畸形也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。 3.头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。3-4天后能 清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，因此，当病后1-2 周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔 出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。 4.脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下 腔出血需要行腰穿检查。经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动 脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。 5.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑 血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血内科管理
Neurosurgery 49:593–606, 2001
血管痉挛
Neurosurgery 49:593–606, 2001
预后
Neurosurgery 49:593–606, 2001
并发症
Neurosurgery 49:593–606, 2001
Critical Care 2010, 14:R23
J Neurosurg 97:771–778, 2002
预防再出血的内科措施
尽管目前的处理措施都把卧床休息作为预 防再出血的重要方法，但是它并不能降低 再出血的发生
尽早手术的原因
再出血的发生率
25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 0-3天 4-6天 7-10天 11-14天 15-32天
氨甲环酸预防再出血
开始：CT证实48h内的SAH患者 剂量：氨甲环酸 1g----1g/6h 持续时间：72H 停止：动脉瘤夹闭或者栓塞后
J Neurosurg 97:771–778, 2002
氨甲环酸降低再出血发生率
J Neurosurg 97:771–778, 2002
氨甲环酸未增加缺血事件
aSAH相关癫痫的处理
6–26% 危险因素： 年龄大于65， 行外科手术治疗； 大量出血； 脑实质血肿或梗死 MCA动脉瘤 再出血 既往高血压 研究表明苯妥英钠不能改善预后。 无抽搐性癫痫
10.1016/j.wneu.2012.08.006
aSAH相关癫痫的处理
Neurocrit Care. 2014 May 28. Neurocrit Care. 2014 May 28.
4、蛛网膜下腔出血
患者男，58 岁，主因“突发头痛 12 小时”就诊。
【现病史】患者 12 小时前活动（骑自行车）后突发头痛，呈全脑 爆炸样痛， 后枕部明显，程度剧烈，伴恶心，无呕吐，无言语不 清、口角歪斜；无肢体麻木、无力，无四肢抽搐，无发热、眼痛、 畏光。患者上述症状持续不缓解，休息后无好 转，遂急于外院就 诊，查血压 144/90 mmHg，行头颅 CT 示环池、脚间池、外侧裂高 密度影，诊断为“蛛网膜下腔出血”，外院未予处理，立即转我院 急诊就诊。急诊给 予甘露醇脱水降颅压、氨酚羟考酮止痛治疗， 患者头痛症状稍缓解。遂急诊行 DSA 术，术中见左侧后交通动脉 瘤，瘤颈较宽，考虑介入栓塞治疗有难度，未行介入治 疗。现为 进一步治疗收入我科。Hunt-Hess 分级 2 级。 【既往史】吸烟 30 年，20 支 / 日，否认酗酒史；否认高血压、糖 尿病及冠心病史。 否认手术、外伤、输血史。否认过敏史。否认 家族性动脉瘤史。
患者男，58 岁，主因“突发头痛 12 小时”就诊。
④血压 现普遍认为，对于未处理动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，应控制血 压，一般不超过 160/100 mmHg。当血压偏高时，应予静脉持续给 药，如尼卡地平等。本患者入 院后血压持续波动于 140/90 mmHg 左右，未予降压治疗。 ⑤介入治疗 介入治疗是动脉瘤处理的重要手段，对于同时适用于介入栓塞及外 科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入治疗。采取何种方式处理动 脉瘤，与动脉瘤的部位、形 态有关。如果患者年龄＞ 70 岁，无占 位效应的血肿存在，动脉瘤位于后循环，动脉瘤是窄颈动脉瘤或单 叶型动脉瘤，世界神经外科医师联盟（WFNS）量表评分为Ⅳ级 和 Ⅴ级的危重患者，亦采用介入治疗。如果患者年轻，合并血肿且有 占位效应，动脉瘤是位于大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤、 宽颈动脉瘤，动脉分支直接从动脉瘤囊发出的，适合手术夹闭。本 患者由于瘤颈较宽，考虑介入栓头痛 12 小时”就诊。
Hunt & Hess Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内治疗的围手术期护理
Hunt &Hess Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内治疗的围手术期护理贺慧兰 汪麟 王娟 慕彬(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科,陕西西安710061) 关键词 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 血管内治疗 围手术期护理 中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:100226975(2008)1521410203 作者简介贺慧兰(65),女,主管护师,护士长,从事临床护理工作 颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(suba rachnoid hemor rhage ,SA H )最常见的原因,它是一种病死率和致残率都很高的疾病,尤其是Hunt &Hess 分级达到Ⅳ～Ⅴ级的病例,治疗和护理都有很大风险。
我院2000年6月～2006年2月对31例Hunt &Hess 分级达到Ⅳ～Ⅴ级的SA H 患者进行早期诊断,并对已破裂的动脉瘤采用电解可脱性弹簧圈(G ugliel mi det ac hable coil ,G DC )进行囊内栓塞治疗,取得良好效果。
现将有关围手术期护理报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料 本组31例均为动脉瘤破裂急性出血期(7d ),其中男13例,女18例;年龄31～79岁,平均48岁;均以SA H 为首发症状,表现为木僵、中度或深度昏迷、中度或重度偏瘫及早期去脑强直或去脑强直,发病前9例伴有动眼神经麻痹,其中4例同时伴有单侧前额部疼痛和眼眶疼痛。
全组均在全麻下行全脑选择性血管造影术,确定动脉瘤部位。
其中动脉瘤位于:前交通动脉9个,后交通动脉11个,眼动脉2个,大脑中动脉6个,颈内动脉分叉部1个,基底动脉分叉部1个,大脑后动脉1个。
动脉瘤直径<5m m 的3例,5～10m m 的21例,11～25mm 的7例。
动脉瘤颈>4mm 者7例。
全组17例为第1次出血,11例为第2次出血,3例为第3次出血,其治疗前H unt &Hess 分级:Ⅳ级20例,Ⅴ级11例。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是多种病因所致脑底部或脑脊髓表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病,又称原发性SAH。
继发性SAH指脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛网膜下腔。
原发性SAH占所有脑卒中的5%~10%,本病来势凶险,死亡率高。
最常见病因是颅内动脉瘤,占50%～85%，其次为脑血管畸形,多见于青少年,90%以上位于小脑幕上。
【入院评估】（一）病史询问要点1.年龄，性别：SAH可发生于各年龄组，男女发病无明显差别。
2.诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病。
3.起病的缓急：多为突然起病。
4.临床表现：可有剧烈头痛，多伴恶心、呕吐，可有意识障碍、精神症状；少数可有癫痫发作。
5.既往史：高血压动脉硬化、血液病、烟雾病等病史。
6.少数患者有SAH家族史。
（二）体格检查要点1.意识状态是否有改变。
2.脑膜刺激征阳性，表现有颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。
3.眼底检查可发现玻璃体膜下出血,视乳头水肿或视网膜出血，一侧动眼神经麻痹提示该侧有后交通动脉瘤或颈内动脉瘤的可能。
4.局灶性神经功能缺损的体征。
（三）门诊资料分析头颅CT 为本病首选的检查方法,有助于选择治疗方案、动态观察病情变化。
出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，一般出血后5天内可发现脑池和脑沟内有高密度的血液，但出血量少或距起病时间较长时，CT检查可为阴性。
（四）继续检查项目根据入院后的初步临床诊断，有针对性的做以下方面的检查：1．腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险。
只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。
首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。
肉眼呈均匀一致血性脑脊液，压力明显增高。
蛛网膜下腔出血
1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。 2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及--些不良刺激，保持血压平 稳。 3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。
护理措施
P6：有脑疝的危险
1.观察有无剧烈的头痛，观察瞳孔变化。 2.密切监测生命体征，观察意识状态，初次发病第2周最易发生再出血。 3.避免- -切可能使血压和颅内压增高的因素，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。 4.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅
07
健康指导
健康指导
不抽烟、不喝酒、不 熬夜，保持良好的生 活习惯气候变化时， 及时添减衣物。
饮食上进食些清淡，容 易消化、富含水分和维 生素的食物。如新鲜的 蔬菜和水果。
加强肺的康复锻炼。 可进行散步、打太极 八段锦、气功等。
患者应坚持长期用药， 如长效的支气管舒张 剂，长效的β2受体激 动剂等，可延缓肺功 能下降。
肾功(全)血糖电解质+肝功(I+n)
:白蛋白球蛋白:11、前白蛋 白:56.6mg/L、结合珠蛋白256gL、 ASTALTO.7、 葡萄糖:7.70 mmolL、 钾:2 .79 mmol/L
02
临床诊断
临床诊断
蛛网膜下腔出血
1
2
右侧脑动脉瘤破裂伴
蛛网膜下腔出血
03
蛛网膜下腔出血概述
蛛网膜下腔出血概述
他神经症状
Ⅲ 嗜睡，或有局灶性神经功能缺损 Ⅳ 昏迷，中、重度偏瘫，可有早期去脑强直和自
主神经功能紊乱
Ⅴ 深昏迷，去脑强直，垂危状态
WFNS分级法
分 GCS评分 级 Ⅰ 15
Ⅱ 14-13
Ⅲ 14-13
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)可分成原发性和继发性的脑损伤。
除脑外伤外，最常见的SAH的病因是囊状动脉瘤。
其他病因包括血管畸形导致的出血（动静脉畸形或硬膜动静脉瘘）及脑实质出血进入蛛网膜下腔。
某些自发的SAHs局限于中脑周围池多属良性，可能来源于动脉或静脉但脑血管造影通常无阳性发现。
囊状动脉瘤尸检和血管造影发现约2%的成人有颅内动脉瘤，在美国约400万人患病。
每年因动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的病例25000～30 000。
对于到达医院时仍存活的患者，在未来1个月的死亡率仍高达45%。
在这些幸存者中，仍有超过一半由于首次出血、脑血管痉挛脑梗死或脑积水遗留严重的神经功能缺损。
如果幸存的患者动脉瘤未经手术处理，在发病初2周内的再出血率约20%，1个月内30%，之后每年出血风险增加3%。
基于以上数字，SAH治疗的重点在于预防早期并发症。
未破裂的无症状动脉瘤较之于新近破裂的动脉瘤危险减小很多。
每年直径<10mm的动脉瘤破裂的风险约0.1%，而直径≥10mm的动脉瘤破裂的风险0.5%～1%；而手术的致残率却远高于上述数字。
由于年轻患者预期寿命长，动脉瘤破裂的风险随暴露时间增加，因此瘤体直径>10mm的年轻患者可能从预防性措施中获益。
当合并有一侧颈内动脉狭窄时，风险和获益决定于治疗相关的并发症。
约5%的直径>2.5cm巨大动脉瘤与小动脉瘤可发生于同一部位。
3个最常见的部位是颈内动脉中末端、大脑中动脉的分叉部和基底动脉顶端。
这些动脉瘤在发现后第1年的破裂风险约6%。
它们可压迫周围的脑组织和颅神经从而产生相应症状。
霉菌性的动脉瘤通常位于大动脉与Willis环的分叉部。
多数源于感染性心内膜炎菌栓造成动脉退化、扩张和破裂。
目前关于感染性动脉瘤是否应在破裂前进行修复还是等待自发缓解仍有争议。
病理生理囊性动脉瘤发生在颅内大到中动脉的分叉处；破裂后血液常进入基底池的蛛网膜下腔及邻近脑实质内。
大约85%的动脉瘤发生在前循环，绝大多数在Willis环上。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血1 症状体征1.急性期表现各年龄组均有发病，30～40岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在30～69岁。
男性稍多于女性，秋季及冬初发病率较高。
发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。
发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。
主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。
症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。
(1)前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。
其产生与动脉瘤扩大压迫刺激邻近组织，或动脉瘤微量出血有关。
一般年轻人比老人更多见，常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。
从前驱症状到发生大出血的间隔期约2～3周，约半数前驱症状是由反复的小量渗血引起，外渗的血液可以围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，起到止血作用。
(2)头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般1～2周，以后逐渐减轻或消失。
少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛。
开始头痛的部位有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅窝病变。
头痛的发生率各家报道不一，国内报告为68%～100%。
中青年头痛严重，老年人蛛网膜下腔出血头痛的发生率低，这是因为老年人脑实质多有萎缩，蛛网膜下腔多有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜有不同程度的退化，感知与反应多较迟钝、疼痛阈增高。
头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐，系颅内压增高的表现，少数患者呕吐咖啡样液体，提示应激性溃疡出血，预后不良。