低分子肝素钠引起的严重不良反应1例
宫颈癌术后使用依诺肝素抗凝延迟出现严重皮肤坏死一例
宫颈癌术后使用依诺肝素抗凝延迟出现严重皮肤坏死一例作者：李思瑾何泽阳李海盈王小俊周英李道成来源：《新医学》2022年第02期【摘要】低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、不良反应少、使用方便等优点，被广泛应用于妇科肿瘤术后预防下肢静脉血栓形成。
但在临床中发现有部分人群使用后出现皮下淤斑，大部分在停药后能自行消退。
该文报道一例49岁女性患者，宫颈癌术后使用低分子肝素抗凝，致严重皮肤坏死，并继发窦道形成。
该例患者诊断为宫颈中分化鳞癌IB3期，术后因并发下肢深静脉血栓形成，使用依诺肝素钠注射液抗凝共14 d，停药近1个月后出现右下腹淤斑肿块，考虑皮肤坏死，经换药处理7个月方愈。
该例提示在使用依诺肝素过程中应注意其皮肤坏死不良反应。
【关键词】低分子肝素;依诺肝素;皮肤坏死;宫颈癌;下肢静脉血栓;术后A case of delayed skin necrosis caused by enoxaparin anticoagulation after cervical cancer surgery Li Sijin，He Zeyang， Li Haiying， Wang Xiaojun，Zhou ying， Li Daocheng. Center for Women and Children， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405， China【Abstract】 Low-molecular-weight heparin has multiple advantages of high bioavailability，long half-life， few side effects and convenient use， which has been widely applied in the prevention of lower limb venous thrombosis after gynecologic tumor surgery. However， in clinical practice， partial patients present with subcutaneous ecchymosis induced by drug use. Most of them can regress spontaneously after terminating drug use. In this article， a 49-year-old female patient，who was diagnosed with cervical cancer， developed severe skin necrosis and secondary sinus formation caused by use of low-molecular-weight heparin after cervical cancer surgery. She was diagnosed with cervical cancer（IB3 FIGO stage G2）， and treated with enoxaparin sodium injection for 14 d because of deep venous thrombosis of the lower limbs. At 1 month after withdrawal of drug use， she presented with plaque mass in the lower abdomen. The possibility of skin necrosis was considered， which was cured by the ostomyist for 7 months. This case prompts that the risk of skin necrosis should be considered during use of enoxaparin.【Key words】 Low-molecular-weight heparin; Enoxaparin; Skin necrosis; Cervical cancer; Low limb venous thrombosis;Post-operation低分子肝素被廣泛应用于妇科肿瘤术后预防下肢静脉血栓形成，临床不良反应多见于皮下淤斑，但大部分在停药后能自行消退。
低分子肝素钠
低分子肝素钠低分子肝素钠是一种常见的药物，被广泛用于治疗和预防血栓病。
它具有抗凝血和抗血栓的作用，被认为是一种高效且安全的抗凝剂。
本文将介绍低分子肝素钠的药物特性、适应症、用法用量、不良反应及注意事项等相关知识。
低分子肝素钠是一种由猪或牛肺黏多糖经特殊工艺制得的抗凝血剂。
相比传统的普通肝素，它具有分子量较低、活性好、半衰期短等优势。
低分子肝素钠主要通过抑制血浆凝血酶原转化为凝血酶来发挥作用，从而阻止血液凝固的过程。
此外，低分子肝素钠还能通过提高血液纤维蛋白降解酶的活性，促进纤维蛋白溶解，防止血栓的形成和扩大。
低分子肝素钠能够有效预防和治疗多种血栓性疾病，如深静脉血栓形成、肺部血栓栓塞等。
在手术患者中，低分子肝素钠能够显著降低血栓形成的风险，并减少术后并发症。
此外，低分子肝素钠还常用于心脑血管疾病、肾透析、怀孕期的高危患者以及其他需要预防血栓的情况下。
使用低分子肝素钠时，需要根据个体情况和具体疾病进行剂量调整。
一般而言，预防血栓的剂量为每日一次皮下注射，而治疗血栓的剂量则为每日两次皮下注射。
注射时需要注意选择合适的部位，并避免静脉内注射。
需要强调的是，使用低分子肝素钠前应咨询医生的意见，并严格遵循医嘱。
虽然低分子肝素钠是一种安全有效的药物，但仍有可能出现一些不良反应。
常见的不良反应包括皮肤出血、止血时间延长、胃肠道不适等。
在极少数情况下，低分子肝素钠还可能引起过敏反应、血小板减少、贫血等严重的不良反应。
因此，在使用低分子肝素钠期间，如果出现不适症状，如出血、皮疹、呼吸困难等，应及时就医并告知医生正在使用低分子肝素钠。
正确认识低分子肝素钠的特点和使用方法，能够更好地发挥其疗效。
在使用低分子肝素钠期间，需注意以下几点事项。
首先，如果有出血倾向的患者或活动性溃疡病人，应慎用低分子肝素钠。
其次，妊娠期妇女和哺乳期妇女在使用低分子肝素钠前应咨询医生，了解风险与益处。
此外，低分子肝素钠不能与其他抗凝剂同时使用，以免增加出血风险。
低分子肝素钠注射注意事项
淤血
注射低分子肝素后，可能会 出现淤血的副作用。
过敏反应
过敏反应是低分子肝素注射 最常见的不良反应之一。
腹泻
注射低分子肝素后，可能会 出现腹泻等肠胃不适的副作 用。
用法和剂量
用法 剂量 使用频率
皮下注射
根据患者体重和病情确定剂量，一般每日 1-2次，3～7天为一个疗程
根据患者情况和医生的建议，可随时更改 使用频率。
是的，可以长期使用低分 子肝素。
低分子肝素钠注射注意事 项
低分子肝素钠注射（简称低分子肝素）是一种常用的抗凝药物，用于防治血 栓性疾病。在使用该药物前，有一些重要的事项需要知道。
适应症和用途
1 适应症
2 用途
预防和治疗血栓
用于手术后、临床诊断、住院治疗等情况下的预防和治疗。
3 优点
具有较高的效力和安全性，并且注射时无需频繁监测凝血功能。
保存和贮存
• 低分子肝素应保存在室温下，避免阳光直接照射。 • 开封后应在48小时内使用。 • 过期或污浊的注射液应丢弃。
常见问题解答
可以同时使用其他药 物吗？
在使用低分子肝素时，应 避免同时使用其他影响凝 血的药物。
如果错过注射该怎么 办？
如果错过了用药时间，请 尽快注射下一次药物。
可以使用低分子肝素 进行长期治疗吗？
1
肝功能受损
2
肝功能受损的病人应注意使用该药
物的剂量，以免造成不良反应。
3
口服药物
4
口服药物可以影响低分子肝素的吸 收，必须引起关注。
出血风险
低分子肝素注射可能导致出血，使 用时请注意出血风险的增加。
肝和肾功能异常
肝和肾功能异常的患者应注意低分 子肝素的使用，因为它们会影响药 物的清除速度。
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理低分子肝素钠（Low molecular weight heparin sodium，LMWH）是一种广泛用于预防血栓形成和治疗深静脉血栓栓塞症的药物。
皮下注射是常用的给药途径，但注射部位不良反应是使用LMWH的常见不良反应之一。
本文旨在探讨减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理方法。
1. 疼痛和红肿：低分子肝素钠皮下注射部位疼痛和红肿是最常见的不良反应之一。
注射时可能会引起皮下组织刺激，导致局部炎症反应。
2. 淤血和瘀斑：皮下注射低分子肝素钠后，局部可能会出现淤血和瘀斑，造成患者不适。
3. 结节和坏死：少数情况下，低分子肝素钠皮下注射部位可出现结节和坏死，严重影响病人的生活质量。
二、循证护理的实践1. 选择适当的注射部位：选择适当的注射部位可以减轻低分子肝素钠皮下注射的不良反应。
常用的注射部位包括腹部、臀部和大腿外侧。
避免在患有肿瘤、血管炎或皮肤病的部位注射。
2. 确保注射技术的准确性：护士需要掌握正确的注射技术，以减少注射刺激和疼痛。
注射前要确保针头和注射器的清洁，注射时要注意角度和深度的掌握，避免刺到肌肉。
3. 加热低分子肝素钠：研究表明，加热低分子肝素钠可以减轻不良反应。
护士可以将低分子肝素钠注射液放入热水中加热一段时间，使其达到体温或略高于体温，然后再进行注射。
4. 采用冷敷：注射后可用冰袋冷敷注射部位，减轻疼痛和红肿。
5. 观察和记录不良反应：护士应及时观察和记录患者注射后的不良反应，包括疼痛、红肿、淤血等。
记录可以帮助医务人员评估病情和制定调整治疗方案。
6. 给予个体化的护理：不同患者对低分子肝素钠的敏感性不同，护士需要针对患者的具体情况给予个体化的护理。
对于注射部位容易出现结节和坏死的患者，可以使用热敷来促进药物的吸收和分散。
三、结论通过采用适当的注射部位、准确的注射技术、加热低分子肝素钠、冷敷等循证护理方法，可以减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应，提高患者的治疗满意度和生活质量。
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理摘要低分子肝素钠是常用的预防和治疗血栓性疾病的药物，皮下注射是最常用的给药途径。
然而，皮下注射低分子肝素钠可能出现部位不良反应，包括疼痛、淤血、血肿和皮下坏死等。
本文旨在综述目前减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理措施，帮助护士减少部位不良反应的发生，提高患者的治疗体验和生活质量。
Introduction低分子肝素钠（low molecular weight heparin，LMWH）是常用的预防和治疗血栓性疾病的药物，有效地降低了深静脉血栓形成和肺栓塞的风险（Warkentin TE，2015年）。
与普通肝素相比，LMWH有更佳的药动学特性和生物利用度，且不需要常规的血液学监测。
皮下注射是LMWH最常用的给药途径，安全、方便，受到广泛应用。
但是，皮下注射LMWH也可能出现局部不良反应，包括疼痛、淤血、血肿和皮下坏死等。
这些不良反应影响了患者的治疗体验和生活质量，甚至可能导致治疗的中断。
因此，减轻LMWH皮下注射部位不良反应是临床工作中急需解决的问题。
本文旨在综述目前减轻LMWH皮下注射部位不良反应的循证护理措施，以期为护士提高护理质量提供参考。
部位不良反应的发生机制及危险因素LMWH皮下注射部位不良反应的发生机制复杂，与局部组织的导管压力、药物量和药物浓度等因素有关。
LMWH的分子量相对较小，有时会透过局部微小的血管或静脉，引起组织、神经或深静脉内出血，导致血肿或皮下坏死。
此外，LMWH可以引起血管扩张和通透性增加，进一步地导致部位充血、淤血和疼痛。
部位不良反应的严重程度与注射部位的选择、注射技术和注射次数等因素有关。
重要的危险因素包括：- 皮下注射的深度和位置不当；- 皮下注射次数过多；- 长时间使用同一注射部位；- 注射药量过大；- 患者使用非甾体类抗炎药和抗凝药等。
循证护理措施1. 注射部位的选择选择合适的皮下注射部位可以减少部位不良反应的发生。
不同方法注射低分子肝素发生不良反应的研究
基层医学论坛２０１６年第２０卷增刊【摘要】目的观察不同注射法注射低分子肝素后对减轻患者疼痛及皮下出血的效果。
方法将１００例冠状动脉支架植入术后需连续注射低分子肝素钠的患者随机分为２组，每组５０例，对照组采用常规注射，试验组采用改良后注射，每组各注射３００次，注射后评定２组患者疼痛及皮下出血的程度。
结果试验组在减轻疼痛、皮下出血方面均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜０．０１）。
结论改良后注射法可有效降低不良反应发生率。
【关键词】低分子肝素注射方法疼痛皮下出血低分子肝素生物利用度较高，且无需监测凝血时间，是近年来应用最广的抗凝药物，目前已广泛应用于冠心病的抗凝治疗［１］。
通常选择腹壁皮下注射［２］，但注射后发生疼痛、皮下出血是常见的不良反应。
针对这一情况，本研究在常规注射法的基础上，采用改良后注射法，比较两种注射方法在减轻患者疼痛、皮下出血方面的效果。
报告如下。
１资料与方法１．１一般资料选择２０１５年１２月—２０１６年５月在我科行冠状动脉支架植入术后需连续皮下注射低分子肝素钠的患者１００例，其中男６０例，女４０例；年龄３０岁￣５９岁，平均年龄（４５±３．６）岁。
将其随机分成２组，每组５０例，２组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞０．０５）。
纳入标准：凝血及肝肾功能正常；冠状动脉支架植入术后患者，且术前氯吡格雷累计剂量为６００ｍｇ，术前术后每日使用拜阿司匹林１００ｍｇ，氯吡格雷７５ｍｇ；使用意大利阿尔法韦士曼制药公司希弗全ＦＬＵＸＵＭ４２５０ＩＵａＸａ／０．４ｍＬ，用量４２５０ＩＵ／次，均为每１２ｈ注射１次，连续注射３ｄ。
排除标准：肝肾、凝血功能异常，腹壁皮下注射胰岛素的患者。
１．２方法操作前用通俗的语言向患者解释皮下注射低分子肝素的目的，由１名护士完成所有操作。
给每位患者建立一张治疗卡，在卡上画出注射部位示意图，方法是以患者脐部为中点向左右画水平线，向上下画垂直线，使２条线相互垂直将腹部分为４个区域，Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ，每个区按从上到下分为１、２、３三个点，注射时按顺时针方向轮换注射，即Ａ１、Ｂ１、Ｃ１、Ｄ１、Ａ２、Ｂ２、Ｃ２、Ｄ２依次循环至Ｄ３，同一象限中的２个注射点相距２ｃｍ以上，注射部位范围在左右距脐１０ｃｍ，上下距脐５ｃｍ的范围内（除外脐周１ｃｍ），且避开有皮下瘀血、皮下硬结或瘢痕组织［２］，每次注射后护士在治疗卡上标明注射部位、时间、注射方法。
低分子肝素钠
低分子肝素钠低分子肝素钠是一种常用的药物，被广泛用于预防和治疗血栓性疾病。
它是一种抗凝剂，可以用于预防深静脉血栓和肺栓塞等疾病。
本文将详细介绍低分子肝素钠的作用机制、适应症、用法用量、不良反应等内容。
低分子肝素钠的作用机制是通过抑制凝血因子Ⅹa的活性来发挥抗凝作用。
它不仅可以减少血栓的形成，还可以抑制血栓的生长和扩展。
相比传统的普通肝素，低分子肝素钠具有更好的抗凝效果和生物利用度，且不需要常规的实验室监测。
低分子肝素钠具有广泛的适应症。
首先，它可以用于预防深静脉血栓和肺栓塞。
在高危人群中，例如手术后患者或卧床休息时间较长的患者，使用低分子肝素钠可以有效预防血栓的形成。
其次，低分子肝素钠在急性冠脉综合征和心肌梗死的治疗中也起到了重要作用。
它可以减少血栓的再次形成，降低患者的死亡率和并发症的发生率。
使用低分子肝素钠时需要注意其用法用量。
它通常以皮下注射的方式给药，剂量大小根据患者的体重和疾病情况而定。
对于预防血栓的患者，一般每天注射一次。
对于治疗急性血栓性疾病的患者，剂量会相应增加。
在注射前需要将药物轻轻摇晃均匀，然后用消毒的针头将药液注射到皮下脂肪层。
尽管低分子肝素钠是一种安全有效的药物，但使用过程中仍可能出现不良反应。
常见的不良反应包括出血、皮肤过敏反应和骨髓抑制等。
如果出现过大或持续性的出血，应立即停药并咨询医生。
对于已知对低分子肝素钠过敏的患者，不应使用该药物。
在使用低分子肝素钠时，还需要注意与其他药物的相互作用。
例如，非甾体抗炎药、抗血小板药物和抗凝剂等可能增加低分子肝素钠的抗凝效应，增加出血的风险。
因此，在联合使用时需要谨慎监测患者的凝血功能。
总之，低分子肝素钠是一种安全有效的抗凝剂，被广泛应用于预防和治疗血栓性疾病。
使用时需要根据患者的体重和疾病情况确定剂量，并注意不良反应和药物相互作用的可能性。
此外，应在医生的指导下使用，避免自行调整药物剂量或间断用药。
如果在使用过程中出现不适或疑问，应及时咨询医生。
低分子量肝素钠注射液
低分子量肝素钠注射液【适用症】低分子量肝素钠注射液主要用于血液透析时预防血凝块形成，也可用于预防深部静脉血栓形成。
易栓症或已有静脉血栓塞症的妊娠妇女为低分子量肝素钠注射液适应症。
【注意事项】1．不能用于肌肉注射(肌注可致局部血肿)。
硬膜外麻醉方式者术前2至4小时慎用。
2．下列情况慎用：有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者包括胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾病，严重高血压，视网膜血管性病变。
低分子量肝素钠注射液不宜用为体外循环术中抗凝剂。
3. 注意定期血小板计数及必要时监测血浆抗Xa因子活性测定。
【用法与用量】1．目前上市的商品低分子量肝素钠有多种。
由于各商品剂的制备不同，使各种商品的平均分子量、抗Ⅹa∶抗Ⅱa比值不同，因而使每一商品制剂的低分子肝素钠的临床效果，适应症及安全性有差异，使用时应注意各种参数的说明。
2．低分子量肝素钠注射液给药途径为腹壁皮下注射或遵医嘱。
3．血透时预防血凝块形成。
应根据患者情况和血透技术条件选用最佳剂量。
例如某种低分子量肝素钠注射液每支含2500AⅩaIU (或5000 AⅩaIU )。
每次透析开始时，应从血管通道动脉端注入5000 AⅩaIU 低分子量肝素钠注射液，透析中不再增加剂量或遵医嘱。
4．预防深部静脉血栓形成。
低分子量肝素钠注射液每支含2500 AⅩaIU(或5000 AⅩaIU)。
手术前1-2小时注射2500 AⅩaIU，手术后每天皮下注射2500 AⅩaIU，术后连续用药5天。
【禁忌症】对低分子量肝素钠注射液过敏者，急性细菌性心内膜炎，血小板减少症,事故性脑血管出血禁用。
【儿童用药注意事项】目前未见低分子量肝素钠注射液用于儿童的报道。
【孕妇、哺乳期妇女用药注意事项】妊娠初3个月妇女或产后妇女使用低分子量肝素钠注射液可能增加母体出血危险，须慎用。
【老年人用药注意事项】由于60岁以上老年人(特别是女性)对肝素较敏感，故使用低分子量肝素钠注射液期间可能易出血，须注意。
1例疑似低分子肝素诱导的血小板减少症的用药分析
１ 病例患者，女，４６岁，因“反复咳嗽、咯血８月，再发一周”于２０１８ １０ ５入院。
既往无高血压，糖尿病，肺结核等病史，无食物及药物过敏史。
入院查体：Ｔ３６ ３℃，Ｐ１０６次／ｍｉｎ，Ｒ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ９０／６０ｍｍＨｇ，神智清楚，急性面容。
入院后给予注射用哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗。
１０ ２６日更换为注射用美洛西林钠舒巴坦１ ８７５ｇ，ｑ１２ｈ（海南通用三洋，生产批号：１８０６０７）。
１０ ２８日患者痰中带血，加用卡络磺钠氯化钠注射液８０ｍｇ，ｑｄ，长期医嘱合并使用的药品有注射用泮托拉唑钠８０ｍｇ，ｑｄ（１０ １４－），１０ ２９日上午用完药后患者未有不适。
中午１２∶４６患者诉全身瘙痒，可见大片红斑，伴发热，体温最高４１℃，立即停用医嘱中所有药物。
给予异丙嗪注射液１２ ５ｍｇ、地塞米松磷酸钠注射液５ｍｇ，肌肉注射，１５∶４２再次给予地塞米松磷酸钠注射液５ｍｇ，静脉滴注，嘱多饮水，继续观察。
２１∶００患者无瘙痒，红斑逐渐消退，体温恢复至３７ ３℃。
１０ ３０日患者未诉特殊不适，且体温正常，办理出院。
２ 讨论注射用美洛西林钠舒巴坦钠（４∶１）为复方制剂，属于青霉素类广谱抗生素，适用于产酶耐药菌引起的中重度感染，在临床应用广泛。
常见的不良反应包括皮疹瘙痒、恶心呕吐、焦虑肌肉痉挛、白细胞减少、过敏性休克等〔１〕，以及肾损伤、排尿困难〔２〕，也有文献报道一些罕见的过敏样反应〔３〕如药物性发热。
本例患者使用美洛西林舒巴坦第四天出现全身瘙痒，大片红斑，伴高热，判断为该药引起的迟发性过敏反应。
临床药师分析，美洛西林舒巴坦引起迟发性过敏反应的可能性极大，原因如下：①该患者无药物食物过敏史，住院期间体温正常，也未见红斑症状；②使用哌拉西林他唑巴坦治疗期间未出现不适，更换美洛西林舒巴坦４天后，出现高热，红斑瘙痒，有文献支持〔３〕，该药可以引起发热，皮肤反应，也可引起迟发性过敏反应，用药后３～５天发生不良反应占６ ６％。
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的循证护理皮下注射低分子肝素钠是一种常用的抗凝药物，用于预防深静脉血栓形成。
皮下注射低分子肝素钠可能引起局部不良反应，如疼痛、红肿、淤血、瘀斑等。
减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应是一个重要的临床问题，需要通过循证护理来解决。
循证护理是一种以循证医学为基础的护理实践，旨在通过有效管理临床问题来优化护理结果。
在减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应方面，循证护理的过程可以分为以下几个步骤：问题识别、专题调查、证据评价、护理实践和结果评估。
问题识别是循证护理的第一步，需要对减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应进行定义和界定。
该问题的界定包括什么是低分子肝素钠皮下注射部位不良反应，如何识别和评估这些不良反应的严重程度，以及如何确定减轻这些不良反应的有效方法。
专题调查是循证护理的第二步，旨在收集和整理相关的证据。
需要查阅相关的科学文献、临床指南和实践指南，了解已有的研究和建议。
可以与其他临床护士和专家进行讨论，获取他们的观点和经验。
可以进行病例研究或问卷调查，了解护理实践和患者体验。
证据评价是循证护理的第三步，需要对收集到的证据进行评估和筛选。
可以使用一些工具和指南来评估证据的质量和可靠性，如GRADE、CASP和JBI。
对于低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的问题，可以评估不同干预措施的效果、安全性和成本效益。
护理实践是循证护理的第四步，根据评估的证据来制定和实施护理方案。
可能的护理措施包括：选择合适的注射部位、合理的注射技术和注射速度、采用冰敷或麻醉凝胶缓解疼痛、术前用药或护理措施等。
在实施护理方案时，还需要考虑患者个体差异和偏好，以及其他临床条件的影响。
结果评估是循证护理的最后一步，用于评估护理实践的效果和质量。
可以通过观察、问卷调查、病例对照研究等方法来评估减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应的效果。
还可以将结果与预期目标进行比较，以进一步改进护理实践。
通过循证护理的过程，可以为减轻低分子肝素钠皮下注射部位不良反应提供科学依据和方法。
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低分子肝素钠引起的严重不良反应1例
发表时间：2015-05-13T15:03:14.650Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：崔波高华荣[导读] 冠心病、肺栓塞、脑梗塞等血栓栓塞性疾病是一组临床常见病，严重威胁着人类健康。
崔波高华荣（山东淄博齐鲁石化医院集团中心医院255400）
【关键词】低分子肝素钠；血小板减少【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0097-0 冠心病、肺栓塞、脑梗塞等血栓栓塞性疾病是一组临床常见病，严重威胁着人类健康，抗凝和抗血小板治疗占据着重要地位。
低分子肝素在临床上用于抗凝治疗，不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中，皮下注射低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。
LMWH 是由普通肝素（UFH）裂解和纯化得到的低分子量肝素（平均分子量小于8000d）组成的混合物。
LMWH 与UFH 相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势，目前，绝大多数UFH 的适应证可用低分子肝素取代。
低分子肝素在临床使用过程中可产生不同程度的不良反应，如出血、过敏、血小板减少、转氨酶升高等。
现报道1 例我院使用低分子肝素钠后发生严重血小板降低的病例，为临床医生提供参
考。
1 病例资料患者，女，49岁，因“发作性后背痛1年，胸闷5天”于9 月8日入院，入院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉支架植入术后，2、高血压3级极高危。
入院后9 月9 日血常规检查：血小板：222×109/L，给予抗血小板、抗凝、调脂、改善循环等治疗。
患者1年前曾行选择性冠脉造影并植入支架，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g qd po，氯吡格雷片75mg qd po，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd po，依那普利片5mg bid po，瑞舒伐他汀片10mg qn po。
此次入院后继续使用上述药物，9月11日加用低分子肝素钠5000iu皮下注射q12h，9月17日低分子肝素已使用6天，停用。
9月18日患者双上肢及双下肢皮肤可见散在红色斑点，无牙龈出血，无血尿，无黑便，查体：BP 130/75mmHg，P 74 次/分，双肺呼吸音清，心律齐。
低分子肝素钠已停用，医嘱停用阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片。
9月19日患者口腔黏膜可见散在出血点及米粒大小血肿2个，腹部、臀部、上肢及下肢皮肤可见散在出血点，局部可见散在小血肿。
患者大便干燥，小便为黄色尿液，BP 120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，P70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
复查血常规：血小板：1×109/L（危急值），WBC：3.7×109/L，大便、小便隐血阴性，D-二聚体：70ug/L。
考虑血小板减少是低分子肝素钠诱发引起，医嘱下病重、监护，给予地塞米松注射液10mg+5%葡萄糖注射液250ml ivdripqd，建议使用4-7天。
9月20日查血常规：血小板：2×109/L（危急值）。
9 月21日查血常规：血小板：6×109/L（危急值）。
9 月22日查血常规：血小板：35×109/L。
9月23日查血常规：血小板：93×109/L。
9月25日查血常规：血小板：184×109/L，恢复到正常范围内，医嘱停用地塞米松注射液，患者症状改善，无其他不适症状。
9月26日出院，嘱出院后继续服用药物，1周后复查血常规，如有异常，及时就诊。
2 讨论肝素诱导的血小板减少症（HIT），是肝素治疗过程中的严重并发症，发病率3%-5% [1]。
HIT发生的原因是肝素与血小板释放因子4（platelet factor4，PF4）结合作为免疫原，导致抗体的产生，多为IgG 抗体。
肝素-PF4-IgG 作为多分子免疫复合物与血小板FcγⅡa受体结合，血小板被激活。
激活的血小板发生一系列的变化，包括血小板微颗粒的释放、纤维蛋白原表达受体上调、血小板之间发生聚集，从而消耗大量的血小板，导致血小板减少。
HIT的最终结果主要有：血小板减少、血栓形成、截肢、甚至死亡。
HIT临床上可分有两种类型，HITⅠ型较为常见，非免疫性反应，常发生于肝素应用早期（0—5天），很可能与肝素直接激活血小板有关，是一种良性反应，血小板计数多＞100×109/L，极少显著降低，可自行恢复；HITⅡ型，是由免疫介导的产生肝素—血小板因__________子4复合物抗体引起的血小板减少，一般发生在肝素治疗后的5-14天，基线水平下降30-50%，常＜100×109/L，可引起严重的威胁生命的动脉和静脉血栓形成，虽不常见但较为严重，成为免疫介导的肝素诱发的血小板减少症。
据美国对100000名住院患者进行研究统计，其结果显示使用普通肝素治疗的患者HIT发生率约为2%-3%，使用低分子肝素治疗的患者，HIT的发生率约为1%[2]。
主要原因是可能是随着分子量的减少，与PF4结合的能力也随之下降，而其更详细机制目前尚不清楚[3]。
我们通常所说的HIT是指HITⅡ型，该患者即为此型。
患者所服用的药物中，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、依那普利片说明书中虽提及可能有致血小板减少的不良反应，但患者一直服用，入院第二天血小板计数正常，其他药物如瑞舒伐他汀未见有导致血小板减少的报道，可排除其他原因引起的血小板计数减少。
患者出现血小板计数危急值的另一原因是未及时监测，低分子肝素使用6 天停药后，有明显出血现象才检查血常规，此时血小板急剧下降至1×109/L，为避免出现更为严重的内脏出血，即可使用抑制免疫反应的糖皮质激素治疗，病情逐步得到改善。
这个案例提醒临床医生应当注意，患者在肝素治疗期间应监测血小板计数及有无血栓栓塞并发症发生。
根据2012 年第9版美国胸科医师学院（ACCP）指南，对HIT的预防建议如下：HIT是一种抗体介导的药物不良反应，可引起严重的血栓栓塞并发症，包括肺血栓栓塞，肢体缺血坏死甚至截肢，急性心肌梗死和脑卒中。
对于接受肝素治疗但临床医生预测其发生肝素诱导的血小板减少（HIT）的风险＞1.0%对的患者，推荐在第4-14 天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3d进行血小板计数监测。
对于接受肝素治疗但临床医生预测其发生肝素诱导的血小板减少（HIT）的风险＜1.0%对的患者，不建议进行血小板计数监测。
对于HIT，无论是否合并血栓形成，如肾功能正常，推荐应用阿加曲班、重组水蛭素或达那肝素，由于其他非肝素抗凝剂；对于肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班，由于其他非肝素抗凝剂。
对于需要立即进行心脏手术的急性或亚急性HIT的患者，推荐应用比伐卢定，由于其他非肝素抗凝剂或肝素加抗血小板药物。
总之，HIT无特效治疗方法，强调个体化[4]。
HIT是肝素的严重不良反应。
有较高血栓事件发生率和死亡率，医生、护士、药师应提高对HIT 的了解与认识[5]。
对于正在使用低分子肝素治疗的患者，要充分认识到其诱发血小板减少的潜在可能性，经常复查血小板计数是最主要的预防措施。
一旦出现血小板急剧下降超过基数的50%，应当高度警惕，及时发现和处理能够减少HIT的病死率。
参考文献[1] 罗绍凯.临床血液病学[M].北京：科学出版社，2001:507-508.[2] Shuster TA,Silliman WR,Coats RD,et al.Heparin-induced thrombocytopenia:twenty-nine years later.J Vasc Surg,2003,38(6):1316-1322.[3] Cines DB,Rauova L,Arepally G,et al.Heparin-induced thrombocytopenia:an autoimmune disorder regulated through dynamic autoantigen assembiy/disassembly.J Clin Apher,2007,22(1):31~36.[4] 李雅琴，王璞，马国营，等.低分子肝素钙诱导的血小板减少症2 例[J].中国药业，2012,21（Z1）：382-383.
[5] 赵彬，梅丹.肝素诱导的血小板减少症[J].中国药师，2007,10（8）：822-824.。