耳石症

耳石症 & 耳石检查
耳石症一直以来都是很热门的话题，个人认为，之所以热门，是因为耳石症会引起强烈的眩晕，对患者的生活造成极大的影响（真的是痛不欲生的感觉！）。

通常患者会认为症状越强烈病情越严重，因此会误认为耳石症是绝症。

然而事实上耳石症并非绝症，从病理上来说耳石症的病因是耳石“待错了地方”，通过复位让耳石“回到原来的地方”，强烈的眩晕就能得到很大程度的缓解。

因此，耳石症相对来说算是较易解决的问题。

一、耳石是什么？
先来回顾一下前庭解剖中的耳石（图1），耳石是存在于内耳前庭中囊斑上的碳酸盐晶体（不是“耳屎”，“耳屎”学名耵聍，在外耳道里），大小3μm ×5μm×5μm （非常非常小，可以理解为一堆细沙），其作用是增加耳石膜的质量，以便更加敏感的感受人体头部的线性加速度。

耳石是人体正常结构的一部分，但如果耳石从囊斑上脱落，滑落至半规管中，就会引起强烈的眩晕。

从解剖上看，一般情况下耳石多数是从椭圆囊脱落，更易滑落至水平半规管和后半规管，而不易滑落至上半规管，因为上半规管的管在上、开口向下，日常生活中人体直立时间较长，因此即便有耳石滑落至上半规管，也可以在重力作用下由上半规管重新回到椭圆囊中；而后半规管的管在下、开口向上，人体直立时在重力作用下，耳石若滑落至后半规管则会稳定的处于管的底部，不易重新回椭圆囊中。

这也和各半规管的发病率相符，相关研究表明，后半规管发病率最高，占所有耳石症的85%-95%，水平半规管约占5%-10%，而上半规管或累计多个半规管的耳石症较为少见。

二、为什么耳石滑落至半规管中就会引起强烈眩晕？
在囊斑中，耳石膜需要借助耳石的帮助增加自身质量（即惯性），以便更敏感的感受线性加速度，在耳石膜和伸入其中的毛细胞之间形成剪切力，兴奋毛细胞；而在半规管中，随头部运动，内淋巴自身的流动速度就足以推动壶腹嵴使毛细胞兴奋，不需要再借助其他手段加大内淋巴流动的速度了。

如果耳石由囊斑滑落至半规管中，耳石的存在就会加剧内淋巴的流动，使得低强度的头部运动就可以产生极大的内淋巴流动速度，进而使毛细胞产生过大的兴奋。

这就好比正常情况下，你原地转十圈才会觉得天旋地转，而现在如果耳石在半规管中，你微微转头这样一个动作，就相当于原地转十圈的效果！
大家要了解这样一个事实，正常情况下，人体头部转动也会引起很微小的眼震，但这微小的眼震，我们平时是观察不到的，因为由前庭外周感受器兴奋所引起的眼震有一个特点，叫做固视抑制，即眼睛凝视一物体时，源自前庭外周的眼震的幅度会减小。

我们在光线充足的环境中，这种固视抑制的机制随时都在发生，因此正常情况下头部转动诱发的眼震不易观察到（除非在黑暗环境下戴红外成像眼罩观察，这也是临床检查的手段之一）。

正常情况下，头部转动诱发的眼震的特点就是《前庭-眼反射》所涉及的内容，不知大家有没有牢牢记住《前庭-眼反射》中眼外肌支配眼球运动的内容，因为耳石检查中就是要通过肉眼或红外成像眼罩观察眼球运动来进行诊断的。

三、眼震
眼震就是眼球有规律的震颤运动，在《前庭-眼反射》中介绍的不同的眼球运动实际上就是眼震（只不过我们还没有提到眼震方向）。

眼震的最大特点就是有“快、慢相”，“快、慢相”可以通俗的理解为眼球运动的“快的方向”和“慢的方向”。

以眼球左转这个动作为例（图2），我们再通过动画来形象生动的理解一下快、慢相。

可以看出眼球向左运动时速度较慢，向右运动时速度较快，因此向左运动是慢相，向右运动是快相。

人为规定，眼震的方向是眼球快相的运动方向，所以眼球左转这个动作称为右向眼震（切记，眼球转动方向和眼震方向是相~反~的~！）。

同理，我们再来描述一下其他眼球运动的眼震方向。

眼球左转，右向眼震（或称向右的眼震）,眼球右转，左向眼震（或称向左的眼震）眼球上转，下向眼震（或称向下的眼震）,眼球下转，上向眼震（或称向上的眼震）当然也有以上任意两种眼震的组合，例如眼球左上转，那么就称为右下眼震。

对于眼球内旋、外旋的运动，在眼震的概念里都统称为扭转眼震。

四、耳石检查
耳石检查的内容就是做一些动作来刺激各半规管，然后支配眼外肌，进而促使眼球运动，通过眼球运动来进行诊断。

耳石检查分为翻身试验和Dix-Hallpike试验（Dix-Hallpike是两个发明该测试的人的名字）。

翻身试验中，如果患者不便于翻身，可以选用转头这个动作来代替翻身；反之，如果患者颈部活动受限，则选用翻身动作。

具体动作包括向左翻身/转头（图3）、
向右翻身/转头（图4）。

Dix-Hallpike试验包括左垂头（图5）、左垂头至坐起（图6）、右垂头（图7）、右垂头至坐起（图8）这四个动作。

正常人在做翻身和Dix-Hallpike试验不会有任何不适，而典型的耳石症患者，在做以上动作时会诱发强烈的眩晕和眼震。

不同半规管耳石症的眼震特点总结如下表，我们按照“如果是哪个半规管的耳石症会诱发哪个方向的眼震”这样的逻辑来描述。

左翻身右翻身左垂头左垂头至坐起右垂头右垂头至坐起
左水平半规管内左向眼震，
较大，＜1
min
右向眼震，
较小，＜1
min
无无无无
右水平半规管内左向眼震，
较小，＜1
min
右向眼震，
较大，＜1
min
无无无无
左水平壶腹内右向眼震，
较小，≥1
min
左向眼震，
较大，≥1
min
无无无无
右水平壶腹内右向眼震，
较大，≥1
min
左向眼震，
较小，≥1
min
无无无无
左后无无主要为向上的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
主要为向下的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
无无
右后无无无无主要为向上的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
主要为向下的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
左前无无无无主要为向下的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
主要为向上的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
右前无无主要为向下的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
主要为向上的眼震，
可伴有水平和扭转的
成分，＜1min
无无
其中，眼震的强度，较大、较小是左右相对而言，眼震大小可以通过肉眼定性判断或通过红外成像眼罩精确测量。

持续时间上，并非严格以1min为分界线来区分半规管耳石症和壶腹耳石症，如果是半规管耳石症，眼震强度有衰减，持续时间较短；而壶腹耳石症，若保持翻身/转头的姿势，眼震强度无衰减，持续时间较长。

最后，我们结合动作和眼震特点的动画来强化记忆耳石检查的眼震特点。

1、左水平半规管内的耳石症
左翻身，较大的左向眼震，＜1min
右翻身，较小的右向眼震，＜1min
2、右水平半规管内的耳石症
左翻身，较小的左向眼震，＜1min
右翻身，较大的右向眼震，＜1min
3、左水平壶腹内的耳石症
左翻身，较小的右向眼震，≥1min
右翻身，较大的左向眼震，≥1min
4、右水平壶腹内的耳石症
左翻身，较大的右向眼震，≥1min
右翻身，较小的左向眼震，≥1min
5、左后半规管内的耳石症
左垂头，主要为向上的眼震，＜1min
左垂头至坐起，主要为向下的眼震，＜1min
6、右后半规管内的耳石症
右垂头，主要为向上的眼震，＜1min
右垂头至坐起，主要为向下的眼震，＜1min
7、左前半规管内的耳石症
右垂头，主要为向下的眼震，＜1min
右垂头至坐起，主要为向上的眼震，＜1min
8、右前半规管内的耳石症
左垂头，主要为向下的眼震，＜1min
左垂头至坐起，主要为向上的眼震，＜1min。