重症哮喘的呼吸机治疗

重症哮喘的呼吸机治疗全球约有3亿哮喘患者，急重症哮喘约占哮喘发作的1%，但死亡率高达3.35%～5.28%[1]，对重症哮喘药物综合治疗无效时必须采取机械通气等措施积极救治，否则病人将进展为呼吸衰竭、肺性脑病、多重酸碱中毒、各种心律紊乱及全身多器官功能不全等，可因未及时有效的治疗而在数分钟或数小时内死亡，称为肺性猝死。

1 急重症哮喘的临床诊断（1）气急、紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症，嗜睡或意识模糊；（2）脱水，烦躁不安，全身虚弱，单音讲或吐字不清；（3）心律失常或奇脉，心率大于120次/分钟；（4）两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，呼吸率大于30次/分钟，出现“沉默胸”；（5）PEF或FEV1＜60%预计值，PEF变异率＞30%；（6）吸空气时动脉血气分析PaO2＜40 mmHg和（或）PaC02正常＞50 mmHg；SaO2＜90%，有三重酸碱失衡和多脏器功能损害[1]。

2 呼吸机支持通气是急重症哮喘抢救的重要措施哮喘的呼吸衰竭是潜在可逆的危及生命的状态，需要气体支持,机械通气是一种生命挽救的介入措施，对严重急性哮喘病人可以降低死亡率,有指征时不得延迟，机械通气通过人工辅助支持肺通气，减轻呼吸肌负担，增加肺泡通气量,直到强力的内科治疗提高了病人的肺功能状态[2]，可以提高好转率，降低死亡率,减少抗生素使用周期和系统性皮质激素治疗失败[3]。

2.1 高频喷射通气治疗：经鼻塞高频喷射通气治疗是解决重度哮喘缺氧的最佳方法，操作迅速，简便，不需特殊护理及插管，无人机对抗，还可同时雾化吸入治疗，但仅适于呼吸泵功能正常的哮喘患者，临床受到一定限制。

2.2 BiPAP(双水平正压无创机械通气)：重症哮喘患者在常规治疗的同时加用BiPAP呼吸机行鼻（面）罩辅助正压通气治疗的效果是肯定的，可迅速改善缺氧、二氧化碳潴留、呼吸困难等临床症状，能迅速提高PaO2和SaO2，有效降低PaCO2，其作用机理为：哮喘发作时气道反应性增高，支气管广泛挛痉，气道通气阻力显著增高，并存在较高的内源性呼气未正压（PEEP），BiPAP呼吸机通过提供双水平气道正压方式辅助呼吸，其本质为压力支持通气，通过与自主呼吸状态下持续气道正压（CPAP）相结合形式，吸气时给予压力支持（PSV），用较高的吸气压力（IPAP）克服哮喘发作时气道的高阻力，增加肺泡通气量，减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳，降低呼吸肌耗氧量和二氧化碳产生量，呼气时用较低的气道压力（EPAP），相当于PSV结合呼气未正压，对抗内源性呼未正压(PEEPi)，以改变小气道等压点前移之位置，并起机械性扩张气管的作用，防止小气道萎缩，增加肺通气与肺氧合，排出二氧化碳，改善通气和通气血流比例失调，同时EPAP通过减少呼吸暂停，在急性支气管痉挛中减少呼吸功和IPAP一样重要[4]，使临床指标改善明显，使有创通气率和死亡率明显下降，平均住院时间缩短，目前BiPAP无创机械通气，已作为抢救急性重症哮喘和哮喘持续状态的一种安全有效的方法[5]，其优点有：无创，病人易接受，操作简单，快捷，易掌握，同步性能好，不影响进食和讲话，对循环影响少，且可在改善通气的基础上产生有益的血流动力学效应，降低肺血管阻力，改善心功能[6]；可避免有创机械通气的各种损伤和并发症，如声带损伤、喉头水肿、气管创伤、呼吸机相关性肺炎等。

近10年来非侵入性无创通气的主要应用于COPD高碳酸血症失代偿呼衰病人[7]，很少资料支持它用于哮喘呼衰病人，插管人工机械通气仍然是哮喘呼衰治疗的金标准，但非侵入通气可用于重症监护，在专业化的监护下，没有达到常规机械通气时，被认为是急性严重哮喘的一种选择[8]，为哮喘恶化时的气道介入治疗提供时间窗，适时应用无创通气能提高疗效和降低病死率[9]，由于无创通气模式和参数调节技术的完善，正压机械通气随着肺生理机制的拓展得到提高，各种最大化功率和最小化呼吸支持并发症的模式和参数得到持续完善，进一步拓宽了无创通气的临床适用范围，非侵入通气的临床使用更加广泛[10]，还可携带通气机回家治疗，伟康S/T-D30型呼吸机所具有的技术，成功地实现了准确及时的漏气补偿和触发灵敏度的智能自调，在重症哮喘呼吸节律紊乱，尤其是呼吸节律增快，烦躁导致漏气增多时，仍能与患者呼吸保持完美同步，呼吸衰竭在短时间内得以改善，保持了气道的防御功能[11]，所以无创通气应当早期考虑，对尚未达插管上机标准的重症病人，没有明确禁忌证时早期使用，可有效改善哮喘病人的通气和氧合状况，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸性酸中毒，有效降低呼吸频率和心率，解除呼吸肌疲劳，对改善肺病理生理状况，避免病情的进一步发展有积极意义[12]，日趋受到医学界的重视，如今无创机械通气成为急性呼吸衰竭，慢性呼衰急性加重，COPD并2型呼衰的一线治疗手段[13]，但最佳的通气时机需进一步研究。

2.3 有创机械通气：如果无创通气治疗患者全身情况仍进一步恶化，则要不失时机地进行气管插管机械通气，通过机械性地扩张气道，改善肺泡通气，纠正缺氧，减少呼吸做功，力求挽救患者生命。

气管插管机械通气指征：（1）心跳停止，呼吸微弱无力；（2）肺性脑病，严重意识障碍；（3）紫绀明显，PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，pH＜7.25，且继续降低，经无创通气哮喘不能控制；（4）严重呼吸肌疲劳和全身衰竭；（5）咳嗽无力，深部痰多且须经气管导管才能吸出；（6）以往有哮喘持续状态或哮喘严重发作致呼吸停止行插管史者.由于插管机械通气并发症多，参数调节须与病人具体病理生理情况相结合，为得到最佳治疗效果，各种机械通气策略得到认识并进一步完善。

3 肺保护性通气策略和容许高碳酸血症策略（1）充分的氧供可以抵消由于高碳酸血症引起的低氧血症；（2）机械通气过程中高碳酸血症并无明显的有害作用；（3）伴有气体交换障碍的肺病变，试图迅速达到正常二氧化碳分压时，常导致或加剧肺损伤；事实上，高碳酸血症可保护肺和系统器官的损伤[14]；故首先改善氧供，再逐渐降低二氧化碳分压和提高pH值。

主要措施是控制性低通气及呼气末正压，控制性低通气可改病人肺氧交换和提供部分呼吸功，在气道痉挛缓解后再纠正二氧化碳潴留，而呼气末正压可有效抵消内源性PEEP，分梯度地使用外源性PEEP，在机械控制通气的COPD 病人中可以缓解肺的膨胀过度[15]，降低呼吸肌负荷，改善肺过度充气，但不能过高，＜15 cmH2O为宜，可减少并发症，降低病死率[16]；具体潮气量，流速，时间，压力等参数的设置应按个体化原则，一般原则是减少分钟通气量，避免肺过度通气，同时提高吸气流速，缩短吸气时间，延长呼吸比，以利于闭陷于肺泡内的气体排出，参考设置为，潮气量8～10 ml/min，呼吸频率11～14次/分钟，PEEP=0，吸气流速可调至100 L/min，吸气波选择方波[17]。

当气道压力过高，呼吸肌明显疲劳时，可在气管插管保正通气的条件下使用肌松剂，消除支气管痉挛和缓解人机对抗，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，减少机体氧耗和二氧化碳的产生，维持呼吸机参数的稳定，过度烦躁者适当镇静，容许高碳酸血症，增加呼气时间，促进人机协调同步，在病人渡过危险期后再调整通气方式，有实际治疗效果[18]，在机械通气管理中，密切监护是必须的，除连续血气分析外，通气机波形的连续监测具有重要作用，能及时反应过度充气的存在、触发灵敏度不充分、肺顺应性的变化及人机不同步[19]。

及时排除合并症，鉴别适时的停机时间，促进病人尽早脱机康复[20]。

充分了解呼吸机的性能，理解急重症哮喘的病理生理过程，掌握适应证和时机，是临床医师挽救哮喘患者生命的保证。

治疗急重症哮喘病人，必须认识呼吸机治疗的必要性和有效性。

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