复杂腹腔感染的诊治体会
腹腔感染致感染性休克38例临床治疗体会
轻 ，不潜藏 细菌的缝线 ，聚丙烯单 线是 最理想 的缝合 材料 ，其次 是尼
龙单丝 和涤纶 线。如 伤 口有 意外感染 ，可 降低排异 反应 。有报导用 ４ 号丝线缝合 ，形成窦道 长期 不愈。
参考文献
腹 股沟 疝是 普 外科 常见 病和 多发 病 ，腹 股沟 疝修 补术 是 外科最
古老和最 常见 的手术 之一 。在美 国每年有 ７万 人 ，在 英 国每 年有 ８ Ｏ 万
人施行该 手术…。我国 尚无确切统计 。股股 沟疝修 补术大致 经历三 个 阶段 。 ①应用腱 与筋 膜 的折叠 缝合 修补术 一高 张力疝 修补 术 。② 腹 横筋 膜 修补 术一 低 张力 疝 修补 术 。③ 目前应 用生 物补 片 的无张力 疝修 补术 。 自１８年意大 利人Ｂ ｓｉ 首创 了被 奉为经典 的Ｂ ｓｉ疝 修补术 以 ８７ ａｓ ｉ ｎ ａｓ ｉ ｎ
［］ Ｌ ｃ ｔ ｓ ｉ ， ｕ ａ Ｇ， ｍｉ Ｐ Ｔ ｅｔ ｓ ｎｆ ｅｈ ｒｉ— ３ ｉ ｅ ｔ ｎＩ Ｓ ｍｌ Ａ Ａ ｄ Ｋ．ｈ ｎ ｉ — ｅ ｅ ｏ ｈ ｎ ｅ Ｌ ｈ ｘ ｅ ｏ ｒ ｎ
ｐａｔ［］ ｌｓ Ｊ． ＪＳ ｒ ，９ ９１ ７２：８ —９ ． ｙ Ａｍ ｕｇ１ ８ ，５ （）１ ８１ ０ ［】 Ｎｙ ｕ Ｍ．ｉｐ ｂｅｔ ｃ ｐ ｉ ｏ ｇ ｉａ ｎ ｍｏａ ｈ ｒｉ［ ． ４ ｈｓ Ｌ Ｉｏ ｕ ｉ ｒ ｔｅ ａｒ ｆｎ ｕｎ ｌ ｄｆ ｒｌ ｅｎａＪ ｌ ａ ｒ ｉ ａ ｅ ］
３讨 论
术后 合并症少 ，一般术后３ ７疼痛 消失 ，绝大 多数无导物感 。 由 ～ｄ 于聚烯 编织 的 网孔 材料 ，孔隙大 于 １ｕ ０ｍ在 ，多形核 粒细胞 可 自由进
严重腹腔感染的治疗进展
治疗与预防
肝硬化腹水病人并发SBP的发生率和死亡率较高 ，预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移 植的病人显得尤为重要。
此外，推荐应用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 复合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉 维酸，头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括 G+和G-菌）有效。
自九十年代广谱头孢菌素（如拉氧头孢、头孢噻 肟等）广泛应用以来，现在国内外报道G-杆菌产 ESBLs或AmpC酶的发生率呈直线上升趋势。
治疗与预防
微生物学
近25年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研 究证明
腹腔内感染约10%为需氧菌感染; <15%为厌氧菌感染; >75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。
腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道 需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其 它厌氧革兰阴性杆菌。
微生物学
单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。 真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条
件致病菌，主要为念珠菌感染，其中白色念珠 菌居首位。
微生物学
腹水PMN计数≥250/mm3，腹水培养阳性，是 典型SBP表现。
腹水培养阳性，腹水PMN计数≤250/ mm3,是 SBP的一种变异型，称作“非中性粒细胞性细菌 性腹水”.
70-80%仍为需氧G-菌，大肠杆菌仍占整个致病菌的 40%左右。
产气肠杆菌引起的SBP比例下降， 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄
食单胞菌等G-菌引起的SBP比例上升。 G+菌感染约占20-30%，肠球菌、葡萄球菌感染率上
复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的疗效观察
替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的疗效观察摘要目的观察替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的临床疗效。
方法46例复杂腹腔感染患者，随机分为对照组与观察组，各23例。
对照组给予常规抗感染治疗，观察组在对照组基础上联合替加环素经验性治疗。
对比分析两组患者的临床治疗效果。
结果观察组总有效率为87.0%，对照组总有效率为60.9%，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组28 d死亡率为8.7%，对照组28 d死亡率为17.4%，观察组28 d死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组重症监护病房（ICU）治疗时间及抗生素使用时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的临床疗效显著，值得在临床上推广。
关键词替加环素；经验性治疗；复杂腹腔感染腹腔感染属于外科感染常见病，同时也是腹部手术患者常见的一种并发症，主要是感染致病菌穿透原发受累器官进入腹腔内导致的腹腔脓肿及腹膜炎，属于继发性腹腔感染范畴，临床常给予抗生素治疗。
为了研究替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的临床疗效，本院选取收治的46例复杂腹腔感染患者为研究对象，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2013年1月～2015年1月本院收治的复杂腹腔感染患者46例，均满足腹腔感染相关诊断标准[1]。
将其随机分为对照组与观察组，各23例。
观察组男13例，女10例，年龄最大78岁，最小18岁，平均年龄（54.5±7.4）岁；原发病：阑尾囊肿4例，急性阑尾炎穿孔10例，上消化道穿孔2例，胃肠道疾病术后吻合口瘘7例。
对照组男14例，女9例，年龄最大79岁，最小18岁，平均年龄（54.9±7.5）岁；原发病：阑尾囊肿5例，急性阑尾炎穿孔10例，上消化道穿孔2例，胃肠道疾病术后吻合口瘘6例。
两组患者年龄、性别及原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
严重腹腔感染的治疗
严重腹腔感染的治疗在普通外科的工作中，常会遇到腹腔严重感染的病例。
治疗具有一定的难度，病情危重，因此腹腔严重感染的治疗一直是临床工作中较难攻克的难题。
我院在2009-2021年共收治了严重腹腔感染病例8例。
病因分别为：急性化脓性阑尾炎1例，刀捅伤致胃、结肠破裂3例，车祸致肝破裂、十二指肠破裂2例，结肠癌根治术后肠瘘2例。
本文以此8例患者为基础重点讨论严重腹腔感染的治疗。
1 严重腹腔感染的常见病因常见病因有：腹部外伤导致腹腔内脏器的破裂（特别是空腔脏器的破裂），急性化脓性胆管炎，重症胰腺炎，狡窄性肠梗阻，严重化脓性阑尾炎以及胃肠道手术后的消化道瘘。
2 严重腹腔感染的诊断在原发病的基础上，如伴有高热（39℃），血象升高（15.0×109/L），行腹部B超、CT检查提示腹腔大量积液，多可确诊。
此类患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障碍。
3 治疗严重腹腔感染在治疗上存在一定的困难，主要为以清除感染灶控制感染为主的综合治疗。
3.1 抗休克患者病情凶险，出现休克，引发急性全身炎性反应综合征（SIRS），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性肾功能衰竭，如病情继续发展可发生多脏器功能衰竭（MOF）。
由此可见此类疾病的治疗在时间上还是十分紧迫的。
因此时休克以感染性休克为主，故在抗休克的基础上同时要积极抗感染。
在心电、血氧饱和度等生命体征检测下，立即给予补充血容量，晶体液、胶体液相结合。
早期即应用糖皮质激素，同时应用血管活性药物，如：多巴胺、去甲肾上腺素。
必须监测中心静脉压（CVP），及时掌握补液情况，并根据CVP情况调整补液总量及速度。
避免出现补液过多、过快而造成急性肺水肿，加重病情。
3.2 抗感染治疗严重腹腔感染最重要的治疗还是在感染源的处理上。
3.2.1 开腹手术處理腹腔感染最直接的方法就是开腹探查，清除感染灶，清除坏死组织，吸尽脓液并充分引流。
严重腹腔感染通过腹部B超、CT检查多可明确诊断。
一例重症腹腔感染的诊治
一例重症腹腔感染的诊治重症感染、感染性休克是ICU患者最主要的死亡原因［1］，病死率居高不下［2］。
早期恰当合理的抗生素治疗可以明显改善全身性感染患者的预后［3］，但是，早期治疗依赖于早期诊断。
降钙素原（PCT）作为全身性感染的生物标记物，其诊断价值已经得到证实［4］，且有预测预后的作用［5］。
此外，可以根据PCT动态变化指导抗生素治疗。
Bouadma等［6］研究发现，通过PCT指导抗生素治疗，可以降低50%的抗生素暴露率而不影响预后。
本文通过介绍一病例来分析PCT针对全身性感染的诊断与治疗价值。
1 资料与方法患者男性，69岁，因“尿痛，尿急20 d”入院。
查盆腔CT提示膀胱占位。
既往否认高血压、糖尿病等病史。
入院后完善术前准备后行手术探查，术中发现膀胱内巨大肿块，病理提示膀胱癌，予以行腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术。
术后第10天腹部切口出现大量黄绿色液体，切口周围红肿，伴发热，体温最高40.3 ℃，肛门停止排气排便。
术后第12天切口有粪渣样物渗出，查腹部CT提示切口皮下明显炎症改变，有肠内容物样物质位于切口下，较为局限（图1）。
血常规WBC 9.05×109 L-1，N% 64.7%；PCT 7.48 ng/ml。
腹腔引流液培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）。
考虑肠瘘，予以禁食，腹腔双套管冲洗引流，并给予头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑抗感染治疗。
治疗过程中患者黄疸进行性升高，考虑胆汁淤积，予以行胆囊穿刺引流。
患者体温一过性下降至正常，复查PCT下降至2.56 ng/ml。
但患者体温正常5 d后再次出现发热，体温维持在38 ℃左右，改用亚胺培南抗感染治疗后效果仍然不理想，腹盆腔引流液维持在300 ml/d左右，浑浊，并出现肾功能恶化，肌酐进行性升高，呼吸困难加重，黄疸进行性加重，血总胆红素上升至184 μmol/L，直接胆红素138 μmol/L，转入ICU治疗。
入ICU后查血常规WBC 10.34×109 L-1，N 80.6%；PCT 2.2 ng/ml，胸片提示兩肺纹理增多（图2）。
复杂腹腔感染诊断与治疗策略【35页】
Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染
莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%
莫西沙星 静注/口服
哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=150
n=153
n=16
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗菌治疗策略
明确 致病菌
正确的初 始经验抗
菌治疗
尽早做细菌培 养和药物敏感 试验，过渡到 目标(针对性)
治疗
正确的初始经验药物治疗的重要性
p<0.05
p<0.05
百分比(%) 百分比(%)
(n=238)
(n=56)
(n=290)
(n=75)
• 对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏 • 对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续
的液体治疗
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗生素的使用时机
• 一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗
合并脓毒症 休克尽早使
用抗生素
无脓毒症休克 病人在急诊室也 应使用抗生素
• 范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成 腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三级 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
复杂性腹腔感染分类
• 各种不同病理状态
• 胃十二指肠溃疡穿孔 • 胆道感染 • 小肠穿孔 • 复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔) • 复杂性憩室炎(脓肿或穿孔)
论坛总结复杂性腹腔感染诊疗思路全展示
论坛总结复杂性腹腔感染诊疗思路全展示————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示车在前-－上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊IＣU 病区主任,副主任医师。
１99８年本科毕业于山东医科大学（临床医学专业),20０5年博士毕业于上海第二医科大学（内科学专业）。
毕业后一直工作于上海瑞金医院急诊和重症监护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验,掌握急诊常见病的诊疗常规,能独立处理危重病。
掌握多项基本操作技能,包括:经皮气管切开、深静脉穿刺、经皮胃造瘘、呼吸机操作、心肺复苏、透视下留置三腔胃管等。
何娟－-上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU专业临床药师，副主任药师，IＣU带教药师,中华医学会首批师资带教。
长期从事瑞金医院急诊ICU的临床药学工作,积累了丰富的工作经验。
目前担任:中国药理学会治疗药物监测委员会青年委员，上海市医学会临床药学分会ICＵ学组委员,上海市医学会临床药学分会儿科临床药理学组委员，瑞金医院抗菌药物管理小组（ＡMS)秘书。
问答整理1.车老师好，有个问题想请教您，腹腔感染常规经验用药需要覆盖肠球菌么？答:初始经验治疗，评估病情严重程度，根据严重程度,选择经验用药。
2.想问下老师初始治疗方案中为何用利奈唑胺不用万古霉素呢?答：万古霉素，对于肾脏损伤患者,高龄,高代谢状态患者,调整用药较难。
3.有一个问题,我院近期有一个胰腺癌晚期患者,现在并发了一个肝脓肿，位置不宜穿刺，医师经验性使用亚胺培南抗感染治疗，之后血培养提示屎肠球菌,医师停掉亚胺培南，使用万古霉素抗感染治疗。
想请教车老师,这种情况还需要覆盖G-杆菌么？因为肝脓肿亚裔患者常见是“肺克”为致病菌，还需要使用抗阴性菌和厌氧菌的药么?谢谢老师解答答:这是病原学流行病结果，通常,经验性用碳氢酶烯，可以覆盖肺克,和厌氧菌。
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• 复苏可以很成功 • 脏器功能支持水平可能很高 • 但作用有限 • 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
– 腹腔感染的感染源控制 – 坏死性筋膜炎的治疗
复苏与器官功能支持的目的
• 促进病人的直接恢复
– 大手术、创伤术后、感染源控制手术后
• 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
•WBC > 12,000 cells/ml,
Septic shock
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
复杂腹腔感染的诊治体会
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
出耐药菌株、复发率高 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
常见病原菌
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
复杂腹腔感染
• 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 • 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 • 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） • 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） • 非外伤性小肠结肠穿孔 • 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 • 腹部手术后腹腔内感染 • 术后吻合口瘘合并腹腔感染 • 胰腺炎合并感染
复杂腹腔感染的临床表现
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
4
John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421–437
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
– 便于清除感染坏死组织 – 彻底 – 及时止血 – 及时发现肠外瘘等并发症 – 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
– 引流、更换引流 – 适度清创 – 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 – 确定性手术
感染源控制措施
腹腔冲洗
• 100ml/kg-200ml/kg • 物理减菌 • 减少坏死组织和种种炎性介质 • 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 • 抗休克作用
– 腹腔感染 – 皮肤软组织感染 – 有计划多次剖腹术
复苏支持的极限
• SIRS期：
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
感染源控制措施
IAI感染源控制原则
第三型腹膜炎
• 定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素
治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出, 亦称为复发性或持续性腹膜炎。
• 特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，
免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作 的腹腔感染。
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹