门诊部医疗保险管理制度
医院医保门诊管理制度
一、目的与依据为规范我院医保门诊管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保门诊政策的制定、实施、监督和考核。
2. 门诊部负责医保患者的接诊、检查、治疗、用药等医疗服务工作。
3. 财务部门负责医保患者费用的结算、报销等工作。
4. 全体医务人员应遵守医保政策，提高医疗服务水平。
三、管理制度1. 门诊挂号（1）参保患者持医保卡、身份证等有效证件就诊。
（2）医务人员认真核对人证、卡信息，确保就诊者身份真实。
2. 诊疗服务（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。
（2）医务人员应熟悉医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保患者合理享受医保待遇。
3. 药品管理（1）医务人员开具处方时，应严格按照医保政策规定，合理选择药品。
（2）处方内容应清晰、完整，并由患者或家属签字确认。
4. 费用结算（1）参保患者就诊后，医务人员应及时办理费用结算手续。
（2）财务部门应认真审核费用结算单，确保医保患者费用报销准确无误。
5. 报销审核（1）医保管理部门应定期对医保患者费用报销情况进行审核。
（2）发现违规行为，应及时制止，并按规定进行处理。
6. 考核与奖惩（1）医院定期对医保门诊管理工作进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核。
（2）对表现突出的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员进行处罚。
四、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
2. 本制度的解释权归医院医保管理部门。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门负责解释。
门诊部医疗保险管理制度
门诊部医疗保险管理制度一、引言医疗保险制度是保障公民健康权益、促进医疗卫生事业发展的重要制度安排。
门诊部作为医疗服务的重要窗口，建立健全科学合理的医疗保险管理制度，对于规范医疗服务行为、保障医保基金安全、提高医疗服务质量、维护患者合法权益具有重要意义。
二、医疗保险管理的目标和原则（一）目标1、确保门诊部的医疗服务符合医疗保险政策和法规的要求。
2、保障患者能够享受到合理、有效的医疗保障待遇。
3、提高医疗保险基金的使用效率，防范医保基金的浪费和滥用。
（二）原则1、合法性原则：严格遵守国家和地方的医疗保险法律法规及政策。
2、公正性原则：对所有参保患者一视同仁，提供公平、公正的医疗服务。
3、合理性原则：医疗服务的提供应符合医学伦理和诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药。
4、效益性原则：优化医疗资源配置，提高医疗服务的经济效益和社会效益。
三、医疗保险管理的组织架构和职责分工（一）组织架构成立医疗保险管理小组，由门诊部主任担任组长，各科室负责人为成员。
（二）职责分工1、组长职责（1）全面负责门诊部的医疗保险管理工作。
（2）制定和完善医疗保险管理制度。
（3）协调解决医疗保险管理工作中的重大问题。
2、各科室负责人职责（1）负责本科室的医疗保险日常管理工作。
（2）组织本科室医务人员学习医疗保险政策和法规。
（3）监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保符合医保要求。
3、医保专员职责（1）具体承办医疗保险的各项事务。
（2）与医保经办机构进行沟通和协调。
（3）定期对医疗保险数据进行统计和分析。
四、医疗保险服务管理（一）就医流程管理1、参保患者就诊时，应主动出示医保卡或有效身份证件，医务人员应认真核实患者身份。
2、按照医保规定为患者办理挂号、就诊、检查、治疗、缴费等手续。
3、为患者提供清晰明确的就医指引，告知患者医保政策和报销流程。
（二）医疗服务规范1、医务人员应严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，因病施治，合理诊疗。
医院医保管理制度15篇
医院医保管理制度医院医保管理制度15篇在我们平凡的日常里，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家收集的医院医保管理制度，希望能够帮助到大家。
医院医保管理制度1（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医院医保管理制度21、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的`关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保管理制度3一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
个体门诊医保管理制度
个体门诊医保管理制度个体门诊医保管理制度「篇一」1、严格执行《消毒隔离管理总则》的`有关规定。
2、应装纱窗、纱门,并搞好灭四害工作。
3、医疗用品相对固定,设有专用厕所,挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行,并有专职医务人员办理。
4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒(用1000mg/l含氯制剂浸泡1小时),接触污物时应戴手套,并做到勤洗手。
5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服,戴工作帽、口罩,并每周更换2次,有污染时应随时更换,每次接触病人或离开诊室时,必须做好手的清洗或消毒。
6、每日上下班时用1000mg/l含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面,并用紫外线照射半小时。
7、门诊的医疗用品(血压计、听诊器)一般情况下每日用1000mg/l含氯制剂擦拭一次,有污染时随时消毒,体温计由服务中心集中消毒后供应。
8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教,发给消毒药物并指导消毒方法。
9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放,医用固体废物按医院相关制度执行,集中回收处理。
个体门诊医保管理制度「篇二」1、病案室、统计室工作制度（1）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度（1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
厦门思明滨南门诊部医疗保险管理制度1
厦门思明滨南门诊部医疗保险管理制度
为贯彻落实《厦门市医疗保险试行规定》，现根据《医疗保险服务机构管理办法及基本要求》制定医疗保险管理制度如下：
一、成立门诊部医疗保险领导小组：
组长：曾惠娟副组长：曾澄涛、杜清碎
成员：廖奕娜黄淑惠王亚兰苏晓君蓝毅华
二、系统组织各级各类人员学习《厦门市职工医疗保险试行规定》及《医疗
保险服务机构管理办法及基本要求》，明确医疗保险的具体内容及自身职责。
三、及时准确传达医保政策，认真贯彻执行医保有关规定。
四、医务人员严格按照医保遵守“因病施治、科学用药”不开大处方，不开
搭车药，合理检查，合理用药为原则，药房人员严格按处方调配。
五、做好对参保人员细致、耐心解答工作。
做到让参保人员放心安心。
六、工作人员具有下列情形之一者，试情况轻重，对责任人处500-1000元罚
款。
1、允许使用他人医疗IC卡就诊的冒卡行为。
2、将非医疗保险基金支付的范围列入医疗保险部分支付范围和不按规定结算费
用的。
3、不严格按处方调配的。
4、将处方用药换成《厦门市职工医疗保险用药目录》以外的药品。
5、不执行规定的药品零售价及批零差价。
6、挂号或结算不核医保IC卡，押卡结算或无故规他人代刷IC卡。
以上制度请全门诊部工作人员严格遵守，并认真学习。
厦门思明滨南门诊部
2012-7-8。
门诊部医疗保险管理制度
门诊部医疗保险管理制度一、背景介绍随着人们对健康问题的关注度逐渐提升，医疗保险成为了现代社会不可或缺的一部分。
门诊部作为医疗机构的重要组成部分，其医疗保险管理制度的建立和完善对于提升医疗服务质量、保护患者利益具有重要意义。
二、医院门诊部医疗保险管理制度的意义门诊部医疗保险管理制度的建立和完善具有以下几点重要意义。
1.规范医疗行为：医疗保险管理制度可以明确诊疗和收费的标准，规范医务人员的行为，减少不必要的检查和治疗，降低医疗费用，提高医疗效率。
2.保护患者权益：医疗保险管理制度可以确保患者享受公平、合理、高效的医疗服务，防止医务人员以不必要的检查和治疗来获取经济利益，减少患者因医疗纠纷而遭受的经济损失。
3.优化医疗资源分配：医疗保险管理制度可以对医疗资源进行有效分配，提高资源利用效率，保证医疗资源的公平合理配置，减少医疗资源浪费。
三、门诊部医疗保险管理制度的具体内容1.门诊部医疗保险服务范围的确定a.明确可报销的病种范围和医疗项目，将其纳入医保报销范围。
b.制定规定就医需提供的相关证明和材料，确保报销过程合法合规。
2.门诊部医疗保险费用结算规定a.明确医保与患者自付的比例，并在诊疗过程中及时告知患者以便做出决策。
b.对不同费用项目制定明确的报销比例和限额，避免过度报销现象的发生。
3.门诊部医疗保险管理制度的实施机制a.建立严格的检查机制，确保门诊部医疗保险管理规定的执行。
b.制定权威的监督机构，负责对门诊部医疗保险管理制度执行情况进行监督和审查。
4.门诊部医疗保险信息化管理a.建立完善的电子病历系统，实现医疗信息的共享和传递，提高患者就医效率。
b.优化门诊部医疗保险管理的信息化流程，提高工作效率和服务效果。
四、门诊部医疗保险管理制度的推行与评估1.推行阶段a.制定具体推行计划，确保统一推行各项制度，避免片面行动或部门分歧。
b.加强宣传，培训医务人员和患者，使其了解门诊部医疗保险管理制度，并主动配合执行。
门诊医保管理制度全套模板
一、总则第一条为加强本门诊部医保患者的管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合本门诊部实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本门诊部所有医保患者及医务人员。
二、医保患者管理第三条医保患者就诊时，医务人员应认真核对“人——证——卡”（身份证、医保卡），防止冒名就医。
第四条医保患者因病情原因，本人不能亲自来就诊的，需提供市医保中心出具的《委托书》，并由医务人员见其代办人。
第五条严格执行首诊负责制，因病施治，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。
第六条医疗人员应认真填写《门诊日志》，记录患者的主要检查、治疗和处理情况，以备医保中心检查。
第七条医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》规定的给药原则。
第八条对血液制品、生物制品的使用，医生须严格按照《服务协议》精神执行。
第九条医生在为离休人员及特殊病种患者开药时，须查阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根，若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。
三、医保管理领导小组第十条成立医保管理领导小组，负责统筹协调门诊医保管理工作。
第十一条医保管理领导小组设专人对门诊医保患者就医情况进行日常管理，定期不定期进行督促检查。
四、医保结算管理第十二条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式。
第十三条特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
第十四条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。
第十五条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过本门诊部医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分。
五、监督检查第十六条对违反本制度规定的，将按照相关规定进行处理，情节严重的，将追究相关责任。
口腔门诊医疗保险管理制度模板
一、总则第一条为加强本门诊部医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关医疗保险政策法规，结合本门诊部实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本门诊部所有医疗保险患者及医务人员。
二、医疗保险定点机构管理第三条本门诊部应与医疗保险机构签订定点合作协议，纳入医疗保险定点机构，依法履行医疗保险服务职责。
第四条本门诊部应按照医疗保险政策规定，为参保患者提供合格的医疗保险服务，确保服务质量。
三、医疗保险信息管理第五条建立医疗保险信息系统，确保医疗保险信息的准确、完整、及时。
第六条医疗保险信息系统应具备以下功能：（一）医疗保险患者信息登记、查询、修改功能；（二）医疗保险费用结算、报销功能；（三）医疗保险政策宣传、咨询功能；（四）医疗保险数据分析、统计功能。
四、医疗保险患者管理第七条医疗保险患者就诊时，医务人员须认真核对人证（身份证）——卡（医疗保险卡），防止冒名就医。
第八条医疗保险患者因病情原因，本人不能亲自来就诊的，可由其代理人代为办理，但需出示市医疗保险中心出具的《委托书》。
第九条医疗保险患者就诊时，医务人员须认真填写《医疗保险病历本》，记录为患者提供的主要检查、治疗和处理，以备医疗保险中心随时检查。
第十条医疗保险患者就诊时，医务人员应遵循以下原则：（一）因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；（二）严格执行首诊负责制；（三）认真执行医疗保险政策规定，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
五、医疗保险费用结算第十一条医疗保险患者就诊后，医务人员应及时为其办理医疗保险费用结算。
第十二条医疗保险费用结算时，应遵循以下原则：（一）严格按照医疗保险政策规定结算；（二）确保医疗保险费用结算的准确、及时；（三）对不符合医疗保险政策规定的费用，应予以拒付。
六、医疗保险政策宣传与培训第十三条定期开展医疗保险政策宣传，提高医务人员和患者的医疗保险政策知晓率。
第十四条加强医务人员医疗保险政策培训，确保医务人员熟练掌握医疗保险政策规定。
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******门诊部
医疗保险管理制度
一、中医门诊部医疗保险管理制度
（一）机构管理
1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。
2、贯彻落实有关医保的政策、规定。
3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
（三）药房管理制度
1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。
2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3、不得串换药品。
（四）财务管理制度
1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。
3、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理制度
1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。
2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
二、医院医保工作制度及管理措施
（一）、医保工作制度
1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
（二）、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
5、严格执行医疗质量终结检查制度。
6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
三、医保人员行为规范
（一）职业道德规范：
1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
（二）行为规范：
1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。
（三）、文明用语及服务禁语：
1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再
见。
2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
（四）、工作期间四不准：
1、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
（五）、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。