乳腺癌免疫治疗及免疫生物标志物研究进展

乳腺癌免疫治疗及免疫生物标志物研究进展乳腺癌是全球性疾病，发病率居全球女性恶性肿瘤首位。

虽然在乳腺癌诊治方面已取得巨大进展，但对于晚期乳腺癌患者，目前常规治疗方案的效果并不理想，尤其是三阴性乳腺癌（TNBC）患者，接受传统化疗药物治疗的晚期TNBC患者的中位生存期仅13个月。

近年来，针对乳腺癌免疫治疗的研究逐渐增多，虽然乳腺癌被认为是弱或中等免疫原性的肿瘤，但研究发现，免疫治疗在部分乳腺癌患者中也具有良好的治疗效果，其中研究最多的是靶向程序性死亡受体1（PDCD1，也称PD-1）和程序性死亡受体配体1（PDCD1LG1，也称PD-L1）的抗体。

随着各种PD-1/PD-L1抗体的获批和免疫治疗生物标志物的发现，对于乳腺癌免疫治疗的研究也取得了较大的进展。

本文就PD-1/PD-L1抗体免疫治疗和免疫生物标志物的研究进展进行综述。

01PD-1/PD-L1抗体PD-1/PD-L1信号通路是免疫治疗中研究最集中的靶向通路。

肿瘤细胞利用这一信号通路躲避免疫监测从而实现免疫逃逸，肿瘤细胞和免疫细胞均可过度表达PD-L1，当T细胞表面的PD-1与PD-L1结合时，T细胞对肿瘤细胞的免疫反应会受到抑制，使肿瘤细胞逃脱免疫杀伤。

PD-1或PD-L1抗体可阻断PD-1与PD-L1的相互结合，重新激活T 细胞对肿瘤细胞的免疫反应。

02乳腺癌的PD-1/PD-L1抗体治疗2.1 激素受体阳性乳腺癌激素受体（HR）阳性（+）是指雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性（+）。

内分泌治疗是HR+乳腺癌患者的标准治疗方案，但部分患者会出现内分泌治疗耐药，导致肿瘤进展。

KEYNOTE-028研究评估了PD-1抗体——派姆单抗单药治疗HR+、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性（-）、PD-L1+晚期乳腺癌患者的临床疗效，总缓解率为12%。

但Tolaney等开展的Ⅱ期临床研究（NCT03051659）比较了化疗药物甲磺酸艾瑞布林联合或不联合派姆单抗治疗HR+转移性乳腺癌的效果，中期结果表明，两组患者的无进展生存期（PFS）无明显差异。

因此，尚需更多的研究结果以证实PD-1/PD-L1抗体对HR+乳腺癌的有效性。

2.2 HER2+乳腺癌对HER2+乳腺癌患者进行抗HER2靶向治疗可使患者获得生存获益，但仍有部分患者对靶向治疗的反应不佳，因此，研究者开始探索靶向治疗联合免疫治疗在HER2+乳腺癌患者中的治疗效果。

研究发现，接受曲妥珠单抗治疗患者的PD-1更容易被阻断。

KATE2研究比较了曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）联合PD-L1抗体——阿特珠单抗，与T-DM1联合安慰剂治疗HER2+晚期乳腺癌的疗效，在PD-L1+亚组中两药联合取得了较好的临床效果。

PANACEA研究纳入了曲妥珠单抗耐药的HER2+晚期乳腺癌患者进行派姆单抗联合曲妥珠单抗治疗，结果显示，PD-L1+亚组中有15%的患者获得了客观反应。

以上结果表明，PD-1/PD-L1抗体与曲妥珠单抗联合治疗HER2+、PD-L1+晚期乳腺癌能够协同增效，但还需要更多的研究结果来验证。

03TNBCTNBC患者的ER、PR和HER2均为阴性，化疗是其唯一的全身治疗方法。

TNBC患者复发较快，总生存情况较其他分子分型更差，但TNBC 具有肿瘤淋巴细胞浸润程度高、PD-L1表达水平高及高突变负荷的特征，因此，大量临床研究在TNBC中开展。

3.1 单药治疗KEYNOTE-086研究对转移性TNBC患者进行派姆单抗治疗，结果显示，客观缓解率（ORR）为21.4%，中位总生存期（OS）为18个月，表明派姆单抗单药对转移性TNBC安全、有效。

但KEYNOTE-119研究比较了派姆单抗单药与化疗单药治疗转移性TNBC的疗效，结果显示，与化疗单药相比，派姆单抗单药未延长TNBC患者的OS。

因此，TNBC患者的PD-1/PD-L1抗体单药治疗目前尚无法取代化疗。

3.2 联合治疗TNBC具有高度异质性，只有小部分患者对PD-1/PD-L1抗体治疗敏感，因此，有必要采用联合治疗以增强肿瘤对PD-1/PD-L1抗体的敏感性，实现更好的治疗效果。

3.2.1 联合化疗IMpassion130研究纳入了晚期TNBC患者，分别给予阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇、安慰剂+白蛋白结合型紫杉醇治疗，结果显示，在PD-L1+亚组中，接受阿特珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇治疗患者的OS明显长于安慰剂+白蛋白结合型紫杉醇治疗的患者（25个月vs 18个月）。

基于此项研究结果，美国食品药品管理局（FDA）批准了阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇用于PD-L1+晚期TNBC患者的一线治疗。

PD-1/PD-L1抗体与化疗药物不仅可同时应用，也可序贯应用以提高免疫治疗的疗效。

TONIC研究发现，短期多柔比星或顺铂化疗后进行PD-1抗体——纳武单抗序贯治疗可提高其对转移性TNBC患者的疗效，多柔比星组患者的ORR为35%，顺铂组为23%。

SAFIR02-IMMUNO研究（NCT02299999）比较了转移性TNBC患者化疗后序贯PD-L1抗体度伐鲁单抗或维持化疗的效果，结果显示，化疗后序贯度伐鲁单抗获益更明显。

上述研究表明，化疗诱导后序贯PD-1/PD-L1抗体可发挥协同增效的作用。

在新辅助治疗方面，KEYNOTE-522研究纳入了早期TNBC患者，新辅助治疗随机分为派姆单抗+化疗组或安慰剂+化疗组，结果显示，与单纯化疗患者相比，派姆单抗+化疗组患者的病理完全缓解率更高（64.8%vs 51.2%），且与PD-L1表达状态无关。

表明早期TNBC 患者在新辅助化疗中加入PD-1/PD-L1抗体可能有获益，为TNBC新辅助治疗提供了新思路。

3.2.2 联合靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）可通过蛋白激酶B（PKB，又称AKT）/雷帕霉素靶蛋白（MTOR）通路、AKT/信号转导及转录激活因子3（STAT3）通路和细胞外信号调节激酶1（ERK1）/细胞外信号调节激酶2（ERK2）通路上调PD-L1的表达，此外，EGFR可通过糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）/叉头框蛋白P3（FOXP3）轴提高调节性T 细胞的数量及活性。

未来尚需要进一步研究来证实PD-1/PD-L1抗体与EGFR抑制剂联合应用于TNBC的有效性。

血管内皮生长因子（VEGF）可上调PD-1的表达，并通过激活血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）/磷酯酶C（PLC）/钙调神经磷酸酶/活化T细胞核因子（NFAT）信号通路以提高其他免疫检查点受体的表达，包括T细胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3（TIM3）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）、淋巴细胞活化基因3（LAG3），导致CD8+T细胞耗竭。

NEWBEAT研究（UMIN000030242）探讨纳武单抗联合紫杉醇和VEGF抑制剂——贝伐珠单抗，一线治疗HER2-转移性乳腺癌患者的疗效，结果显示，TNBC亚组和HR+亚组的ORR分别为83.3%和71.7%。

PD-1/PD-L1抗体与VEGF抑制剂联合为HER2-转移性乳腺癌患者提供了新的治疗选择。

PI3K/AKT/MTOR通路激活可上调PD-L1的表达，并促进免疫抑制细胞因子的分泌，如CC趋化因子配体20（CCL20）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-23（IL-23），抑制CD8+T细胞的活化。

AKT抑制剂——帕他色替，联合阿特珠单抗和紫杉醇一线治疗晚期TNBC，结果显示，ORR达73%，且治疗效果与PD-L1表达情况无关。

目前，尚需更多数据来证实帕他色替联合阿特珠单抗的有效性。

聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶（PARP）抑制剂通过使GSK-3β失活，进而上调PD-L1的表达，导致免疫抑制，因此，联合PD-1/PD-L1抗体可能协同增效。

MEDIOLA研究探讨PRAP抑制剂——奥拉帕利，与度伐鲁单抗联合治疗乳腺癌易感基因（BRCA）突变的HER2-转移性乳腺癌患者的临床疗效，治疗28周后疾病控制率为50%，表明二药联用能达到预期的肿瘤控制效果。

PD-1/PD-L1抗体联合PARP抑制剂具有广阔的应用前景。

04免疫生物标志物4.1 肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）是存在于肿瘤癌巢内及间质中，以淋巴细胞为主的异质性淋巴细胞群。

TIL对乳腺癌免疫治疗效果的预测作用与TIL种类、乳腺癌分子分型及发展阶段相关，但二者间的关系目前尚存在争论。

研究显示，TNBC的TIL浸润程度最高，其次为HER2+型乳腺癌。

TNBC患者TIL的水平越高，免疫治疗效果越好，其数量与无病生存期等预后呈正相关。

KEYNOTE-086研究发现，转移性TNBC 中，丰富的间质TIL与派姆单抗较好的疗效密切相关。

但目前TIL对乳腺癌免疫治疗效果的预测作用尚不明确，需进行更多深入的研究。

4.2 PD-L1随着FDA批准PD-1/PD-L1抗体用于恶性肿瘤的治疗，PD-L1表达水平也列入各级指南，成为筛选临床患者是否适用相应抗体治疗的重要免疫生物标志物。

4.2.1 PD-L1表达评估除肿瘤细胞表达PD-L1外，淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞也会表达PD-L1，因此，评估PD-L1表达水平的方法有以下三种：①肿瘤细胞阳性评分（TPS）指肿瘤细胞中PD-L1+细胞所占比例；②联合阳性评分（CPS）指PD-L1+的肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞的总数相对于肿瘤细胞总数的比例分数；③免疫细胞PD-L1表达情况也被单独考虑。

4.2.2 PD-L1表达检测PD-L1表达采用免疫组化法检测，目前，FDA批准的免疫组化法检测抗体包括28-8、22C3、SP142、SP263。

Blueprint项目对上述4种抗体进行了比较，结果显示，28-8、22C3和SP263主要对肿瘤细胞进行染色，且检测结果相似，而SP142对免疫细胞的染色更为突出。

这4种抗体均进行免疫细胞染色，与肿瘤细胞染色相比，免疫细胞染色的异质性更大，且由于临界值不同，判断标准也存在差异。

4.2.3 PD-L1表达的预测作用IMpassion130研究采用SP142检测肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达，在TNBC患者中，PD-L1主要表达于肿瘤浸润免疫细胞上，且其PD-L1表达水平可预测阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇的获益情况，PD-L1+组患者的中位PFS和OS都更长。

PD-L1+免疫细胞中，CD8+T细胞较多，只有当免疫细胞的PD-L1表达为阳性时，CD8+T细胞才有预测获益的作用，TIL中PD-L1+细胞也较多，同样，只有当免疫细胞的PD-L1表达为阳性时，TIL含量高的患者才可能获益。

研究者同时也应用22C3和SP263检测肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达情况，SP142和SP263进行免疫细胞PD-L1表达评估，22C3采用CPS评分，结果发现，﹥97%的SP142检测阳性的患者在22C3和SP263检测中结果也为阳性，且当SP142和22C3检测均为阳性时，可预测阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇的PFS和OS获益情况。