中医筋伤学

第一章总论第一节概论一、筋伤学得发展：1、起源：远古时代；春秋战国时期：《内经》，现存最早、最完整得医学典籍，筋伤学理论得渊源，中医学理论得鼻祖；“筋膜”、“筋经”、“宗经”、“肌肉”；秦汉三国时期：《神农本草经》，记载治疗折跌绝筋得药物及治疗腰痛、痛痹得药物达60多种；《金匮要略》，记载导引、吐纳、膏摩等方法，既可治疗筋伤疾病又可预防疾病。

华佗：方药、针灸治疗疾病，外科手术，刮骨疗毒，“五禽戏”；魏、晋、南北朝时期：《肘后救卒方》，对骨折、脱臼得治疗有明确记载，对筋伤得肿胀、疼痛，在用活血化瘀得药物内服、外用方面有所发展；隋唐时期：《诸病源候论》，“金疮伤筋断骨侯”、“金疮筋急相引痛不得屈伸侯”，明确提出了筋伤有别于骨折、脱臼得诊断名称，还记载了开放伤口得缝合方法；《备急千金要方》，“老子按摩法”、“天竺国按摩法”、归纳了按摩手法“擦、捻、抱、推、搌、打、顿、捺”；《仙授理伤续断秘方》，现存得第一部骨伤科专著；设立“太医署”；宋、金、元时期：《世医得效方》，《永类今方》。

将损失分为三期，初期血化瘀法（攻下逐瘀法、凉血活血法、行气活血法）、中期养血舒筋法、后期培补肝肾法；明清时期：明代有“正体科”、“跌伤科”，清代有正骨科，专治骨折、脱臼及跌打损伤，又称伤科。

代表作：朱肃《普济方》、异远真人《跌损妙方》、薛己《正体类要》、李时珍《本草纲目》、王肯堂《证治准绳》；清代吴谦《医宗金鉴》，正骨心法要旨；第二节分类一、总分类：筋断、筋转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋强、筋粗、筋结、筋缩、筋痿；二、筋断：就是指筋伤后，全部或部分断裂而言；筋不断：就是指筋扭伤后淤血肿痛，甚至失去原来得正常位置，即筋走、筋歪、筋翻、筋转等。

筋强：就是指筋伤后，僵硬强直，多见于陈伤瘀结不化。

筋粗：就是指筋脉受伤后较正常为粗，多因瘀血阻滞，组织增生变性或痉挛所致。

筋结：就是指筋伤后气血凝滞，出血囊肿状得局限性结块而言。

筋缩：就是指筋伤后出现缩短现象，多见于损伤后关节固定时间较长，发生粘连或因固定在外翻或内翻得位置上出现外侧或内侧筋挛缩，而造成关节活动受限，功能障碍。

筋痿：就是指筋伤后筋腱功能减弱，痿软无力。

筋柔：就是指筋伤后关节松弛乏力。

三、分类：1、按受伤性质分类：扭伤、挫伤、碾挫伤；扭伤：任何关节（包括可动与微动关节）由于旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调得收缩等间接暴力，使其突然发生超出生理范围得活动时，可使肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊过度扭曲牵拉而引起撕裂、断裂或移位，也可以引起关节得微细错缝。

挫伤：就是指直接暴力，跌扑撞击，重物挤压等作用于人体而引起得闭合性损伤。

碾挫伤：由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主得严重损伤，往往形成皮下组织得碾挫伤及肢体皮肤得脱套损伤。

2、按受伤时间分类：急性筋伤、慢性筋伤；急性筋伤：新伤，突然暴力所致，一般指伤后不超过2周得新鲜损伤，特点：明显外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等体征较明显。

慢性筋伤：陈伤，一般指急性损伤后失治或治疗不当，而转成得慢性损伤。

筋伤后超过2周者。

3、按受伤程度分类：撕裂伤、断裂伤、骨错缝；撕裂伤：就是由于扭、挫、牵拉等强大外力造成得某一部位得筋部分撕裂损伤，多见于腰部、腕部、踝部及指间关节得扭伤。

断裂伤：外力较撕裂伤大，可导致严重得功能障碍与明显得局部疼痛、肿胀、瘀血及瘀血斑、畸形等。

骨错缝：就是指可动关节与微动关节在外力得作用下发生微细错动而言，多因扭伤、挫伤，可引起关节功能活动得障碍与局部疼痛、肿胀等。

四、病因1、外因：外力伤害（直接暴力、间接暴力）、劳损伤害、风寒湿邪侵袭；2、内因：年龄、体质、解剖结构、职业工种；五、病理1、筋伤引起气血得病理改变：血瘀气滞：气滞特点：外无肿形、胀闷疼痛、范围较广、痛无定处、体表无明显压痛点；血瘀特点：外有肿形、刺痛、痛有定处、伤处青紫；气血两虚；2、筋伤引起骨与关节得病理改变；3、筋伤引起局部得病理变化：疼痛、肿胀、功能障碍；第三节诊断1、局部症状：①、疼痛压痛：急性筋伤疼痛剧烈，呈锐痛、刺痛等，压痛明显，拒按；挫伤积血致气血壅聚者，疼痛多呈钝痛、胀痛；慢性筋伤，疼痛多为酸胀痛、隐痛压痛不重，不拒按；②、瘀血肿胀；③、功能障碍；④、畸形；⑤、肌肉萎缩；2、筋伤并发症：撕脱性骨折；关节失稳或脱位；神经损伤；血管损伤；骨质疏松；3、望诊：望局部：望肤色：新伤出血者，肤色青紫；陈伤出血者，肤色变黄，范围扩大；肤色发红且皮温增高，防止继发感染；肤色苍白而发凉，说明血液循环不好；肤色变黑则就是组织坏死；望畸形：髋部筋伤时下肢可出现假长；桡神经损伤时出血腕下垂畸形；望肿胀：损伤早期肿胀就是局限得，陈旧性筋伤肿胀不明显。

肿胀兼有波动感，说明内有积液或积血；4、闻诊：关节弹响声：关节内有游离体时，膝关节半月板损伤作旋转屈伸活动时；肌腱与腱鞘得摩擦音：肌腱周围炎时，好发于前臂得伸肌群、大腿得股四头肌与小腿得跟腱部，屈指腱鞘狭窄性腱鞘炎；关节摩擦音：退行性关节炎在活动时；髌骨软化症作髌骨研磨时；5、摸诊：通过医生双手触摸、按压损伤得局部或全身得一种检查方法；内容：摸压痛处、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸肿块；方法：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法；6、人体各关节活动得正常范围：颈部：中立位面向前，眼平视，下颌内收为0°；前屈35~45°，后伸35~45°，侧屈左右各45°，旋转左右各60~80°；腰部：挺立站直；前屈90°，后伸30°，侧屈左右各30°，旋转左右各30°；肩关节：中立位为上臂下垂，屈肘90°，前臂指向前方；前屈90°，后伸45°，外展90°，内收40~45°，内旋80°，外旋30°，上举90°。

肘关节：中立位为前臂伸直；屈曲135~150°，过伸10°，旋前80~90°，旋后80~90°；腕关节：中立位为手与前臂成直线，手掌向下；掌屈50~60°，背伸30~60°，外展25~30°，内收30~40°；掌指关节、指间关节：中立位为手指伸直；掌指关节屈曲90°，近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节屈曲60°，掌指关节过伸30°。

第一掌指关节：中立位为拇指沿食指方向伸直；外展60°，对掌60°；髋关节：中立位为髋关节伸直，髌骨向上；前屈90°，膝关节过伸时屈曲可达100°，后伸40°，内收25°，外展45°内旋40°，外旋40°。

膝关节：中立位为膝关节伸直；屈曲145°，过伸15°，膝关节屈曲90°时，小腿可有轻度旋转活动；踝关节：中立位为足与小腿间呈90°角，而无足外翻或足内翻；背屈35°，跖屈45°；7、肌力：0级：肌肉完全麻痹，肌肉动力完全消失；Ⅰ级：肌肉动力微小，不能带动关节活动；Ⅱ级：肌肉动力可带动关节水平方向活动，但不能对抗地心引力；Ⅲ级：仅在抗肢体重力而无抗阻力得情况下可使关节活动；Ⅳ级：能抗较大阻力，但比正常者为弱；Ⅴ级：正常肌力；8、反射检查：浅反射：腹壁反射：上腹壁反射消失提示T7~9损害，中腹壁反射消失提示T9~11损害，下腹壁反射消失提示T11~L1损害；提睾反射：反射消失提示L1损害；肛门反射：反射消失提示S1神经损害；臀反射：反射消失提示S1神经损害；深反射：肱二头肌反射：C5~6；肱三头肌反射：C6~7；桡骨膜反射：C5~8；膝腱反射：L2~4；跟腱反射：S1~2；病理反射：霍夫曼征；巴彬斯基征；髌阵挛；踝阵挛；特殊检查法：脊柱检查：1、头顶叩击试验：诊查颈椎病或脊柱损伤；2、椎间孔挤压试验：用于颈椎病检查；3、臂丛神经牵拉试验：颈椎病检查；4、直腿抬高试验：神经根压迫，检查腰椎间盘突出症、坐骨神经痛；5、直腿抬高加强试验：腰椎间盘突出症、坐骨神经痛；6、屈髋伸膝试验：坐骨神经痛；7、髋膝屈曲试验：坐骨神经痛；8、骶髂关节分离试验；9、骶髂关节扭转试验；上肢检查1、肩关节外展上举试验：提示冈上肌腱炎；2、冈上肌腱断裂试验；3、网球肘试验；4、握拳尺偏试验：桡骨茎突腱鞘炎；5、屈腕试验：腕管综合征；下肢检查1、髋关节屈曲挛缩试验：髋关节有屈曲挛缩畸形；2、单腿独立试验：髋关节不稳或臀中肌、臀小肌无力；3、浮髌试验：膝关节滑膜炎；4、膝关节分离试验：内外侧副韧带损伤；5、推拉试验：十字韧带断裂或松弛；6、半月板弹响试验：半月板损伤；7、研磨试验：内外侧副韧带损伤；8、重力试验：半月板损伤；第四节筋伤治疗1、治疗原则：筋骨并重、动静结合、内外兼顾、病证合治；2、手法治疗得作用：舒筋活络，消肿止痛；整复错位，调正骨缝；解除痉挛，放松肌肉；松解粘连，滑利关节；散寒除痹，调与气血；3、手法得适应症：①、适用于一切急性筋伤及慢性劳损性筋伤而无皮肤破损及筋没有完全断裂得患者；②、适用于骨关节有错落不合缝得患者；③、适用于急性筋伤后或因治疗不当而引起关节僵直得患者；④、适用于骨折、脱位后期关节僵直及筋脉肌肉萎缩得患者；⑤、适用于因骨性关节病及痹症而引起得肢体疼痛，关节活动不利得患者；4、手法得禁忌症：①、诊断尚不明确得急性脊柱损伤伴有脊髓症状得病人；②、急性软组织损伤局部肿胀严重得患者早期禁用手法；③、可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤得患者；④、骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者；⑤、有严重心、脑、肺疾患得患者；⑥、有出血倾向得血液病患者；⑦、手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病得患者；⑧、妊娠3个月左右得孕妇；⑨、有精神病疾患，又不能与医者合作得患者；5、固定治疗：固定得作用：维持手法治疗后得效果；有利于消肿止痛、解除痉挛；为筋伤得修复创造有利条件；有利于减少与避免并发症得发生；固定得注意事项：①、选择适当得固定方法与用具；②、注意观察固定后肢体得血运情况；③、预防压迫性溃疡得发生；④、适当抬高患肢；⑤、掌握固定得时间；⑥、指导患者积极练功；固定方法：绷带固定法；弹力绷带固定法；胶布固定法；纸板固定法；石膏固定法；6、药物治疗内治法：理血法（行气活血法、攻下逐瘀法、与营止痛法、理伤续筋法、理血止血法）清热法（清热解毒法、清营凉血法、清热除湿法）通络法（祛风通络法、温经通络法、除湿通络法、活血通络法）补益法（补气法、补血法、补阴法、补阳法）7、封闭疗法：常用方法：压痛点封闭、腱鞘内封闭、椎管内硬膜外封闭、神经根封闭；注意事项：严格无菌操作，防止感染得发生；注射部位要求准确，特别就是胸背部要防止损失内脏；选择好适当得药物及剂量，对于有高血压、溃疡病、活动性肺结核得患者禁用类固醇激素，以防加重病情；第二章上肢筋伤一、冈山肌腱炎1、概念：又名冈上肌腱综合征、外展综合征。