中医儿科学-紫癜

【诊断】
一、诊断要点：
本病发病多较急，出血为其主症。 除皮肤、粘膜出现紫癜外，常伴鼻衄、齿衄、呕血、
便血、尿血等。 出血严重者，可见面色苍白等血虚症状，甚则发生
虚脱。
二、鉴别诊断：
过敏性紫癜：
➢ 发病前可有上呼吸道感染或服食某些药物、食物等诱因。
➢ 紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜 红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称 性，分批出现，压之不退色。
《诸病源候论·小儿杂病诸候·患斑毒病候》： “斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟 毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮， 赤斑起，周匝遍体。”
《证治准绳·疡医》：“夫紫癜风者，由皮肤生紫 点，搔之皮起，而不痒痛者是也。此皆风湿邪气 客于腠理，与气血相搏，致营卫否涩，风冷在于 肌肉之间，故令色紫也。”
本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少 性紫癜。
二、发病特点：
过敏性紫癜发病年龄多为3-14岁，尤以学龄 儿童多见，男性多于女性，春季发病较多。
血小板减少性紫癜发病年龄多为2-5岁，男 女发病无差异，其死亡率约1％，主要致死 原因为颅内出血。
三、文献记载：
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢 则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿， 感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青 紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证。”
【病因病机】
本病外因为外感风热，内因为气阴亏虚。 早期多为风热伤络，热迫血行，属实证；后期由 实转虚，或虚实并见，多为气虚失摄，阴虚火炎。 病位多在心、肝、脾、肾。
治法：滋阴降火，凉血止血
方药：大补阴丸加减
熟地、龟板滋阴潜阳以制虚火，黄柏、知母清泻 相火，猪脊髓、蜂蜜填精润燥。
加减：
➢ 鼻衄、齿衄者加丹皮、白茅根、焦栀子以凉血止血 ➢ 低热者加银柴胡、地骨皮、青蒿以清虚热 ➢ 盗汗加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦以敛汗止汗
紫癜
主要内容：
概述 病因病机 诊断依据、鉴别诊断及证治要点 各证型的辨证依据、治法、方药 预防调护
【概述】
一、定义：
亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下， 出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征， 是小儿常见的出血性疾病之一。常伴鼻衄、 齿衄，甚则呕血、便血、尿血。
本病属血证范畴，中医古籍中所记载的“葡 萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病证，与本 病有相似之处。
注意发病前有无感染、药物及食物过敏因素
注意有无发热、贫血及肝脾肿大、淋巴结肿大等
注意腹部、心脏及神经系统、血象及大小便常规 检查，必要时结合骨髓象检查
【辨证论治】
一、辨证要点：
辨虚实：
➢ 起病急、病程短，紫癜颜色较鲜明者多属实 ➢ 起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者
多属虚
辨病情的轻重：
三、分证论治：
（一）风热伤络
证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢 及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一， 或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等， 舌质红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风散邪
方药：连翘败毒散加减
薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪，连翘、山栀、 黄芩、升麻清热解毒，玄参、桔梗养阴清热，当归、 赤芍、红花养血活血。
加减：
➢ 皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒
➢ 腹痛加甘草缓急和中
➢ 关节肿痛加三七、牛膝活血祛瘀
➢ 尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血
（二）血热妄行
证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红， 或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血，血色鲜红或 紫红。同时并见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或 有发热，舌红，脉数有力。
➢ 可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿 痛及血尿、蛋白尿等。
➢ 血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间均正常。应 注意定期复查尿常规，常有镜下血尿、蛋白尿。
血小板减少性紫癜：
➢ 皮肤粘膜见瘀点、瘀对称，可遍及全身，但以四肢及头面部 多见。
加减：
➢ 出血不止加云南白药、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶（烊化冲服）以 和血止血养血
➢ 神疲肢软，四肢欠温，畏寒恶风，腰膝酸软，面色苍白者为肾 阳亏虚，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳
（四）阴虚火炎
证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红， 低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤， 舌光红，苔少，脉细数。
治法：清热解毒，凉血止血
方药：犀角地黄汤加味 犀角清心凉血，生地凉血养阴，丹皮、赤芍活
血散瘀，紫草、玄参凉血止血，黄芩、生甘草清热 解毒。
加减：
➢ 伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒 ➢ 尿血加大蓟、小蓟凉血止血 ➢ 大便出血加地榆炭、槐花收敛止血 ➢ 腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛 ➢ 若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，
为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱 ➢ 若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。
（三）气不摄血
证候：发病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现， 瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面 色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌， 舌淡苔薄，脉细无力。
治法：健脾养心，益气摄血
方药：归脾汤加减
党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，黄芪、当归 补气生血，远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心，木香醒 脾理气补而不滞，生姜、大枣调和脾胃。
➢ 可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等。严重者可并发颅内 出血。
➢ 血小板计数明显减少，急性型一般低于20×109/L，慢 性型一般在30×109/L—80×109/L之间。出血时间延长， 血块收缩不良，束臂试验阳性。
三、诊法提示：
首先检查血象，以明确是过敏性紫癜还是血小板 减少性紫癜
注意患儿年龄、紫癜形态、颜色及发生部位
➢ 凡出血量较少者为轻症
➢ 出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头 痛、昏迷、抽搐等均为重症
二、治疗原则：
实证以清热凉血为主；虚证以益气摄血、滋阴降 火为主
过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼 见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎。
血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行，慢性型 多为气不摄血或阴虚火炎。