核心制度检查流程
十八项核心制度10查对制度附流程图2021版
查对制度[附流程图]医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度，对患者的身份进行核实，保证所执行的诊疗活动准确无误。
门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号、新型农村合作医疗卡编号等）管理，以确认患者身份。
对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方式由双人进行查对确认。
医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5. 输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确核对受血者和血液信息。
医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
二、手术室或介入导管室1.接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)标识等。
2.患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制度。
3.凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。
医疗质量和安全核心制度查对制度
医疗质量和安全核心制度查对制度概述在医疗领域，质量和安全是关乎患者生命和健康的重要问题。
为了保障医疗质量和安全，医疗机构需要建立完善的核心制度。
其中，医疗质量和安全核心制度查对制度是一种重要的管理手段，可以帮助医疗机构确保制度落地和执行，提高医疗质量和保障患者安全。
1. 查对制度的定义和目的查对制度是医疗机构内部针对医疗质量和安全核心制度的检查和核对的制度。
通过查对制度，医疗机构可以发现存在的问题和隐患，及时进行整改和改进，确保制度的有效执行，提升医疗质量和患者安全水平。
查对制度的主要目的包括： - 确保医疗机构内部各项医疗质量和安全核心制度的落地和有效执行； - 发现问题和隐患，及时进行整改和改进； - 提高医疗质量和患者安全水平； - 保障医疗机构的合规性。
2. 查对制度的具体内容和流程查对制度的具体内容和流程可以根据医疗机构的实际情况进行调整和补充，但一般包括以下几个方面：2.1 制度查对制度查对是查对制度的核心环节，其主要目的是确保医疗机构内部的各项医疗质量和安全核心制度的落地和有效执行。
具体流程如下： - 确定查对周期和频率：根据医疗机构的规模和实际情况，确定查对的周期和频率，保证制度查对的全面性和及时性； - 制定查对清单：制定制度查对的清单，列出需要查对的制度内容和具体要求； - 分工查对：安排专人或专业团队进行制度查对，分工合理，确保全面查对； - 记录问题：记录制度查对中存在的问题和不达标情况； - 汇总整改：对查对中发现的问题进行汇总，制定整改措施和责任人；- 跟踪落实：跟踪整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。
2.2 制度修订和完善制度查对过程中，可能会发现部分制度存在不完善或需要修订的情况，医疗机构应及时进行修订和完善。
具体流程如下： - 分析问题：针对查对中发现的问题，进行分析和评估；- 制定修订方案：根据问题分析结果，制定相应的修订方案；- 审批和发布：将修订方案按照医疗机构的程序进行审批和发布； - 落实和培训：将修订的制度内容进行落实和培训，确保全员了解并落实修订后的制度。
医院核心制度执行情况考核细则.doc
医院核心制度执行情况考核细则.doc 医院核心制度执行情况考核细则前言本文件全面概括了医院核心制度执行情况考核的细则。
医院的核心制度对于医院管理非常重要，在执行上进行考核能够保证医院制度的有效执行。
本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的标准、流程和要求，以及支持和维护医院核心制度的法律规定。
1.考核标准1.1 制度执行情况医院核心制度执行情况考核主要关注医院内部各项制度的执行情况，包括但不限于：- 执业医师管理制度- 护理管理制度- 诊疗管理制度- 财务管理制度- 信息化管理制度- 医疗保障管理制度1.2 质量指标医院核心制度执行情况考核包括质量指标的把控，主要关注医疗服务质量，包括：- 诊疗准确率- 医疗服务态度- 医院环境卫生- 疾病控制- 不良事件发生率- 患者满意度2.考核流程医院核心制度执行情况考核主要分为两个阶段，具体流程如下：2.1 豫备阶段考核前，应当通知医院，并要求医院开展自我评价，评价内容包括：- 医院核心制度的完整性- 医院运营状况- 质量指标的把控情况2.2 正式考核阶段正式考核阶段，主要是根据医院开展的自我评价和实地检查，确认医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况，并给出评分。
3.考核要求3.1 保证考核客观性在考核过程中，应保证客观公正，避免因主观因素影响评分。
3.2 健全考核机制医院应建立健全考核机制，不断完善考核标准、流程和要求，以适应医院的发展变化。
3.3 及时纠正问题在发现问题时，医院应当及时纠正，确保医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况可以得到改善。
4.法律规定医院核心制度的执行情况考核必须遵守相关法律规定，具体涉及到的法律名词和注释如下：- 医疗机构执业许可证：医院必须持有该证书才干够进行医疗服务。
- 医疗质量管理条例：明确了医院应当遵守的质量管理要求。
- 医疗纠纷处理条例：明确了医院在医疗服务中应当注意的事项。
结束语本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的细则，基于医院核心制度的执行情况和质量指标的把控，以及医院必须遵守的法律规定。
《医疗质量安全核心制度》及工作流程
《医疗质量安全核心制度》及工作流程一、引言医疗质量安全是医疗机构的生命线，是医疗工作的核心。
为了保障患者的安全和医疗质量，提高医疗服务水平，根据国家卫生健康委员会《医疗机构医疗质量安全核心制度》等相关规定，结合我国实际情况，制定本制度。
二、医疗质量安全核心制度1. 医疗质量安全组织架构：医疗机构应当建立健全医疗质量安全管理组织，包括医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等，明确各级职责和任务，负责医疗质量安全工作的组织、协调和监督。
2. 医疗质量安全管理规章：医疗机构应当制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。
3. 医疗质量安全监测与评估：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，对医疗质量安全进行持续监测和评估，及时发现和纠正医疗质量安全问题。
4. 医疗质量安全改进措施：医疗机构应当根据医疗质量安全监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施，持续提高医疗质量安全水平。
5. 医疗质量安全信息公开：医疗机构应当建立健全医疗质量安全信息公开制度，定期向社会公开医疗质量安全信息，接受社会监督。
6. 医疗质量安全培训与教育：医疗机构应当加强医疗质量安全培训与教育工作，提高医务人员医疗质量安全意识和技术水平。
7. 医疗质量安全考核与评价：医疗机构应当建立健全医疗质量安全考核与评价制度，对医疗质量安全工作进行定期考核和评价，促进医疗质量安全持续改进。
三、工作流程1. 医疗质量安全管理组织架构设立流程：医疗机构应当根据规模和业务需要，设立医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等组织，明确各级职责和任务，确保医疗质量安全工作的有效运行。
2. 医疗质量安全管理规章制定流程：医疗机构应当根据国家相关规定，结合自身实际情况，制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。
3. 医疗质量安全监测与评估流程：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，通过收集、分析医疗质量安全数据，及时发现和纠正医疗质量安全问题，并根据监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施。
检验科核心制度(5篇)
检验科核心制度一、采取标本时，查对姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号。
二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
四、检验后，查对目的、结果。
五、发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核，有无双签字。
临床检验“危急值”管理制度检验科报告审核制度一、目的对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。
二、范围适用于检验科出具的各科检验报告。
三、检验报告内容检验报告至少应包括下列信息。
(一)医院名称与报告标题。
(二)被检者姓名、性别、年龄、门诊／病室、床号、病历号。
(三)送检样品号(唯一识别号)，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。
(四)检验项目名称(英文缩写名、中文名)，检验结果、结果单位、参考值。
(五)报告日期、时间，报告人，审核人。
(六)仅对被检样品所检项目负责的声明。
四、检验报告的格式(一)检验科主任设计各类检验报告格式。
(二)根据各专业技术特点编制检验报告。
(三)各类检验报告需满足第3条要求。
五、检验报告的审核、签发和存档(一)检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。
(二)检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。
(三)检查的基本内容有。
临床医师所申请的检验项目是否已全部检验，有无漏项；检验结果的填写是否清楚、正确；检验报告单上所有内容是否全部填写完整；有无非常异常的、难以解释的结果；有无书写错误；是否有需要复查的结果等。
(四)检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性，核查后在报告人栏签名。
有疑问时进行复检。
复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。
(五)复检后仍有疑问需报告审核人处理。
如有疑问，报告专业组主管。
主管组织复检。
必要时及时联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。
医疗核心制度督导检查与整改措施（4篇）
医疗核心制度督导检查与整改措施医疗核心制度督导检查是指对医疗机构的核心制度的执行情况进行监督检查，并根据检查结果制定相应的整改措施。
整改措施主要包括以下几个方面：1. 责任追究：对核心制度未得到有效执行的责任人进行追究。
如果有违法违规行为，需要依法追究法律责任。
2. 整改方案的制定：根据检查结果，对存在的问题制定整改方案，明确整改措施、时间节点和责任人。
整改方案应合理、切实可行。
3. 专项整治：对于重要问题和突出问题，采取专项整治措施，确保问题得到彻底解决。
专项整治可以包括组织调查、开展专项检查、加大监督力度等。
4. 建立长效机制：针对经常发生的问题，建立长效机制，加强日常管理和监督，预防问题再次发生。
例如建立定期督查机制、加强培训和教育等。
5. 宣传教育：加强对核心制度的宣传教育工作，提高医务人员和管理人员对核心制度的认识和自觉性。
可以通过举办培训讲座、制作宣传资料等方式开展宣传教育。
整改措施的实施需要明确责任、跟踪落实，并且要建立监督机制，对整改情况进行监督和评估。
只有持续推动整改，问题才能得到解决，医疗服务质量才能得到提升。
医疗核心制度督导检查与整改措施（2）存在问题：一、抽查____名护士，有____名护士对流程不熟悉。
抽查____名护士，有____名护士健康宣教不到位。
整改措施：1、护理部于____月份____了全院新招聘护士进行岗前培训，(包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识)等；并予以了考核，均考核合格通过。
2、____了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。
3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。
4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。
5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。
医疗质量安全核心制度要点具体落实措施和流程
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医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程
医疗质量安全十八项核心制度相关流程目录一、首诊负责制度相关流程1.首诊负责流程 (99)二、三级查房制度相关流程2.三级查房流程 (100)3.住院患者评估流程 (101)三、会诊流程4.普通会诊流程 (102)5.急诊会诊流程 (103)6.多科联合会诊流程 (104)7.外请专家会诊流程 (105)8.外出会诊流程 (106)9.远程会诊流程 (107)四、分级护理制度相关流程10.特级护理入院护理流程 (108)11.特级护理住院护理流程 (109)12.一级护理入院护理流程 (110)13.一级护理住院护理流程 (111)14.二级护理入院护理流程 (112)15.二级护理住院护理流程 (113)16.三级护理入院护理流程 (114)17.三级护理住院护理流程 (115)18.二三级护理出院护理流程 (116)五、值班和交接班制度相关流程19.总值班流程 (117)20.医疗交接班流程 (118)21.护理交接班流程 (119)六、疑难病例讨论制度相关流程22.疑难病例讨论流程 (120)七、急危重患者抢救制度相关流程23.急危重患者抢救流程 (121)24.抢救资源紧急调配流程 (122)八、术前讨论制度相关流程25.术前讨论制度流程 (123)九、死亡病例讨论制度相关流程26.死亡病例讨论流程 (124)十、查对制度相关流程27.患者身份识别查对流程 (125)28.医嘱查对流程 (126)29.服药、注射、输液查对流程 (127)30.输血查对流程 (128)31.饮食查对流程 (129)32.口服药查对流程 (130)33.手术病人查对流程 (131)34.供应室工作查对流程 (132)35.标本采集查对流程 (133)36.处方查对流程 (134)37.设备科工作查对流程 (135)十一、手术安全核查制度相关流程38.手术安全核查流程 (136)39.产科分娩手术安全核查流程 (137)十二、手术分级管理制度相关流程40.医师手术分级授权流程 (138)十三、新技术和新项目准入制度相关流程41.新技术、新项目准入流程 (139)十四、危急值报告制度相关流程42.危急值报告流程 (140)十五、病历管理制度相关流程43.病历管理流程 (141)44.病历书写流程 (142)45.门、急诊病历质量控制工作流程 (143)46.运行病历质量控制工作流程 (144)47.终末病历质量控制工作流程 (145)48.病历归档流程 (146)49.病历回收管理流程 (147)50.病历复印流程 (148)51.病历借阅流程 (149)十六、抗菌药物分级管理制度相关流程52.特殊使用级抗菌药物使用流程 (150)53.抗菌药物遴选与采购流程 (151)54.抗菌药物临时采购流程 (152)55.抗菌药物清退或更换流程 (153)56.医师抗菌药物处方权限取得流程 (154)57.药师抗菌药物调剂资格取得流程 (155)58.抗菌药物临床使用流程 (156)59.抗菌药物监测与评价流程 (157)十七、临床用血审核制度相关流程60.临床输血管理流程 (158)61.临床用血申请流程 (159)62.临床紧急用血流程 (160)63.输血标本采集流程 (161)64.输血不良反应处理流程 (162)十八、信息安全管理制度相关流程65.信息安全管理流程 (163)66.员工授权流程 (164)67.患者本人获取诊疗信息流程 (165)68.非患者本人（患者亲属或委托人）获取诊疗信息流程 (166)69.社会组织（公检法及患者单位）获取诊疗信息流程 (167)70.医护人员修改医嘱、诊断等敏感信息流程 (168)71.因报销需要修改患者基本信息流程 (169)1.首诊负责流程注意事项：当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。
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核心制度检查流程一、检查对象
儿科、妇产科、手术室。
二、检查时间
不定期进行抽查
三、检查地点
儿科病房、妇产科病房、手术室病房、
四、检查方法及内容
（一）、核心制度知晓情况
1、检查方法及内容
（1）、方法:病房负责人、主治医师和住院医师各1人（2）、内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查，每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况
2、扣分标准
（1）核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分
（2）掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分
（二）、首诊负责制（10分）
1、检查方法及内容
（1）方法:选各科室2位医师,每病房2位医师
（2）内容:对首诊负责制度的知晓情况；对急诊病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况
2、扣分标准
（1）对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分
（2）对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分
（3）对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分
（4）在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分
（三）、查房制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:每个病房抽查运行病历2份 (手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院10天左右病历)，共查8份运行病历
（2）内容:查看三级查房落实情况
2、扣分标准
（1）入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分（2）主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分
（3）主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分
（四）、疑难病例讨论制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:病房疑难病例讨论记录本
（2）内容:检查疑难病例讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分
（2）应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
（五）、危重患者抢救制度（10分）
1、检查方法及内容
（1）对象:文档、设备、药品
（2）内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况
2、扣分标准
（1）无危重患者抢救预案的，每科室扣3分
（2）无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分
（3）无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
（六）会诊制度（10分）
1、检查方法与内容
（1）对象：急会诊随机选择检查地点3名会诊医师、每病房2份运行病历
（2）内容：模拟儿科、妇科急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。
了解常规会诊执行情况
2、扣分标准
（1）急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分
（2）常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分
（3）会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分
（4）会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
（七）、术前讨论制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：选妇产科病房中等难度以上手术的运行病历各2份
（2）内容：术前讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分
（2）术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分（八）、死亡病例讨论制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：检查儿科、妇产科病房的死亡病例讨论记录本、死亡病历
（2）内容：死亡病例讨论制度执行情况
2、扣分标准
（1）病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分
（2）未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分
（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
（九）、交接班制度（10分）
1、检查方法和内容
（1）方法：参加病房的早交班，检查交接班记录本、运行病历等相关记录
（2）内容：交接班制度执行情况
2、扣分标准
1、早交班无上级医师参加的，扣2分
2、早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分
4、无交接班记录本的，每病房扣2分
5、交接班记录项目填写不全的，每病房扣1-2分
五、核心制度检查注意事项
1.选取对医院具有代表性的科室进行检查
2.因参加早交班,注意要提前到医院，在选择早交班科室时,尽量选取危重病人多、手术病人多时的科室
3.扣分累计不得超过各项权重，如会诊制度检查发现的问题，扣分不得超过10分
4.掌握标准，确保检查质量，按标准要求进行检查，详细记录扣分依据
5.特殊情况，酌情处理，发现标准未列举的其它问题时，请详细记录并酌情扣分。