浙江医院等级评审标准三类指标
浙江省医院三级绩效考核指标
XX省医院三级绩效考核指标注：1．三级综合医院考核应采用上述全部考核指标，二级综合医院部分指标不考核。
专科医院考核可根据专科特点选用部分考核指标。
2．标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成，9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。
3．考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，不包括门诊手术。
其中，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
以XX省DRG质量绩效评价报告为准。
4．微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。
5．三四级手术比例以XX省DRG质量绩效评价报告为准。
6．“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
7．单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
8．用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
9．三级医院参加国家和省临床检验中心组织的室间质量评价项目数量，二级医院参加省检验中心组织的室间质量评价项目数量。
10．“门诊收入中来自医保基金的比例”“住院收入中来自医保基金的比例”，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
11．重点监控药品以国家和省统一规定的品目为准。
12．“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
13．科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
14．县域医共体建设省市级医院不考核。
11。
浙江省二级综合性医院评审标准的若干说明
指标检查说明
一类指标
依法执业栏检查资料 1、《医疗机构执业许可证》（正、副本） 2、医院职工花名册、职工科室分布及医护 执业证书复印件 3、医院用血登记 当地血站供血证明（血液管理中心例行 检查及通报资料）
一类指标（续）
“急救用血按有关规定执行” 1、符合急救用血 2、为海岛等偏远地区 3、省血液中心（血站）无法供血 4、报告当地卫生行政部门并获批准 5、使用一次性用血量
大器官移植、辅助生殖等手术的 准入批文
传染病报告
当地CDC传染病报告卡报告结果 医院检验科、放射科和门诊日志登记 实地查看网络直报情况
医疗收费
提供一日清单制样张 物价部门的相关证明
药械管理
当地药械招标办或卫生局证明 当地药监或卫生局检查假冒伪劣药
品证明 有无发生麻醉、精神、医疗用毒性
指标不合格； 合格项目低于14项，则二类指标不合格，
延缓一年评审。
三类指标
系医院评审的定量评分指标，指标总分 为1000分；
在一、二类指标合格后，方能进行评分 指标的检查；
合格：必须同时达到下列要求 评审总得分率≥90%； 临床组得分率≥90%； 医技组得分率≥90%；
三类指标（续）
降级或降等确认： 总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其 中1项以上未达到90%，但同时大于85%。
一、指标概念பைடு நூலகம்
一类指标（否决指标） 二类指标（准入指标） 三类指标（评分指标）
一类指标概念
系单项否决指标； 该类指标共4项，要求全部合格； 每项指标中若有1条不符合要求，
则该项指标不合格； 4项指标有1项不合格，则一类指标
不合格，延缓一年评审。
二类指标
系达到相应等级医院的准入指标； 该指标共16项，14项达标为合格； 每项指标中若有1条不符合要求，则该项
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。
本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。
评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。
第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。
第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。
第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。
第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。
第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。
评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。
评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。
甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。
医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。
评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。
医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。
评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。
本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)
2
医疗机构药品使用 管理有关规定，规 范医师处方行为， 优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符 合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定 人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到
浙江省等级医院评审三类指标等级医院检查评分标准(信息类)
6、机房管理制度
其中1项不符合扣1分，扣完为止
253
信息系统运行顺畅，为医院管理决策及临床提供技术支持
(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑
实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能
1、医院信息系统架构1分
（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育
现场查看系统建设、运行及其实施效果
1、具有远程会诊系统1分
2、开展省、地、市医院对县（市、区）医院、县（市、区）医院对社区服务中心远程会诊，连接数要求三级甲等医院≥5家，三级乙等≥3家，二级医院≥3家。缺1家扣1分，扣完2分为止。
256
网络信息安全与突发事件响应机制
检查应急预案，询问相关人员
1、具有医院发文的应急预案得1分
2、现场询问技术人员或用户，回答错误扣1分，扣完2分为止。
(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换
实地检查医保和新农合实时结报
省级医院、市级医院实现新农合出院直报（连接3个或以上县级新农合）。缺1个扣1分，扣完为止。
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
上传病历/病案缺1份扣1分，内容缺失扣1分，内容错误扣1分。扣完为止。
要做传送病历规范接口（HIS）
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
浙江省精神病医院分级管理评审标准
二、(四）医疗制度管理４0分扣分分,得分分二、（五)医疗技术水平 14０分扣分分，得分浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明评审机构: 评审等级: 级等一、评价标准1.临床医疗技术水平范围要求1)各级医院必须完成规定范围内的必备项目。
2)普通精神科作为必查重点专科。
３）三级甲等医院查３个重点专科（90分）,２个一般专科(50分),三级乙等医院查2个重点专科(8０分）3个一般专科（60分）。
4）二级甲等医院查２0个重点专科项目（８０分），查30个一般专科项目(60分）；二级乙等医院查1０个重点专科项目(50分）。
查30个一般专科项目(9０分）。
2.各项目开展要求1)所有达标项目必须持续开展半年以上。
２）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。
３)每项技术病例不少于５例,门诊住院病例均可。
３．评价方法每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；部分开展项目(不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分;二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1．5分,一般专科项目未开展每项扣2．5分，部分开展每项扣1.5分;二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分,一般项目专科未开展每项扣２.3分,部分开展每项扣1．15分。
二、考核结果：1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：1—( ）扣分：( ) ２、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（）3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：1—（ ) 扣分：( )4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：1—（) 扣分:( )5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（ )6、康复科（含工疗室) □一般科室□重点科室考核项目:1—( ）扣分:（ )精神科考核：应得分：分, 扣分: 分, 实得分: 分综合科考核：应得分：分，扣分：分, 实得分：分ﻬ二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目:1—( ）六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：1—（）ﻬ二级医院技术水平标准：（二级甲等医院重点专科查２0个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查１５个项目,一般专科查35个项目）十一、中医科或中西医结合科(可选)应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。
三类指标解读 (行政组) 浙江省人民医院
4）重点专科： 重点专科与重点学科的区别 重点专科数的设置要求（二甲5个， 二乙3个） 重点专科需: 单列、医院发文、床位≥12、科 主任职称、技术标准
一-（二）行政管理
计划 组织 制度 职责 培训 职工满意度 职务犯罪(缓刑) 非独立法人的合资、合作项目
一、（九）科研管理
科研经费投入总收入≥0. 6% 配套经费（重点学科、专科、课题、 人才） 财务 科研设备（50%）、实验室 设备
课题、成果
课题（任务书）、成果（获奖证书） 任务来源（国家、省、市科委） （部、厅、局） 第一作者单位 调入人员的课题和成果
住院医师培训手册， 10名(临床、 理论） 主治以上医师，20名（一、二类 继续教育手册 ）
0571---85885111
一、（六）临床医疗质量与工
作效率指标
85％≤病床使用率≤105%
四人及以上床位病房的配置率 二级甲等医院≥20％ 二级乙等医院≥30％
一、(八)教学管理
二甲及承担教育任务的二乙医院 主干教研组的设置、师资队伍 的配 制（查文件） 教学用房、生活用房和教学仪器、设 备（现场） 教学评估座谈会 （现场）
课题、成果计分方法
例二甲课题： 1类：省、部级一般或市、厅级重点≥1项 2类：厅、市级一般或县、市局级重点≥2 项 3类：县、市局级一般≥4项 获 1类课题得 10 分。 2类 4 分 / 项，获第 2 类 课题最高不超过 8分。第 3类 1.5 分 /项，获第 3 类 课题最高不超过6分。
一（十）继续教育
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
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- 1 - 页、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务优化门诊流程，落实便民措施 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 完善医疗保险服务管理 维护患者的合法权益 加强投诉管理二、患者安全目标严格执行查对制度，准确识别患者的身份 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 规范特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理门诊管理与持续改进急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进浙江省医院等级评审标准 目录指标四）五） 六）四）五） 四） 临床路径管理与持续改进 单病种质量管理与持续改- 2 - 页重症医学管理与持续改进 传染病管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进输血质量管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 介入诊疗质量管理与持续改进血液净化质量管理与持续改进 临床营养质量管理与持续改进 医用氧舱质量管理与持续改进放射治疗质量管理与持续改进 其他特殊诊疗质量管理与持续改进病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理十三） 十四） 二十四） 二十五）-、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施-3 -页有门诊流量实时监测手段；有可行的调配医疗资源方案；有门诊与医技科室协调机制；门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象；普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者编号评审内容检查要点合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。
(1)有符合《急诊科建设与管理指南》的急诊人力资源配置；(2)有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实；(3)有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%(4)急诊实行24小时开放；(5)有大规模紧急救援人力调配相关预案；(6)经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上；(7)有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。
落实首诊负责制，与120 建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(1)有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；(2)有急诊与120急救中心联动协调机制；(3)有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价；(6)有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
(1)有急诊检诊、分诊制度并落实；(2)有明确的医疗区和支持区；(3)有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治；实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道；(2)有急诊及时获取影像、检验、心功能等支持的机制；(3)有急诊与住院、手术室的快捷“绿色通道”，保障获取连贯诊疗；(4)有紧急抢救的危重患者先救治后结算的机制；(5)有急诊手术室、急诊重症监护室；开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
(1)有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；(2)有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；(3)有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；(4)急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。
⑴⑵⑶⑷根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
-4 -页(四)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平-5 -页(六)维护患者的合法权益-6 -页(七)加强投诉管理编号评审内容检查要点贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，有专(兼) 职部门或专(兼)职人员接待患者的投诉，职责明确，有可执行的处理流程。
(1)有专门部门、专(兼)职人员统一承担投诉管理工作。
(2)有《重大医疗纠纷事件应急处置预案》。
(3)有医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。
(4)有投诉管理责任制度，投诉管理部门与各职能部门、各科室处理投诉职责明确，处理流程顺畅。
(5)逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作。
(6)有完善的投诉接待工作场所。
公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。
(1)在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和联系方式。
(2)在显著位置公布投诉处理流程。
有投诉信息上报及处理反馈机制。
定期进行投诉分析，及时整改，加强督促落实。
(1)及时核实投诉情况并向被投诉部门、科室和当事人反馈。
(2)在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈。
(3)有投诉情况归纳分类和分析研究，对薄弱环节进行整改。
(4)有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。
建立健全投诉档案。
(1)有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况。
(2)有健全的投诉档案。
开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
⑴⑵⑶⑷⑹⑵⑶⑷开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求。
有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认。
有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录。
有管理制度和监督机制，有监管记录。
有受试者的知情同意签字文本。
有保护受试者隐私的措施。
医务人员知晓并遵守尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的相关规定。
医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定。
定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。
有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施(如饮食、生活习惯等)，提供相关医疗服务。
-7 -页二、患者安全目标(一)严格执行查对制度，准确识别患者的身份(二)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱-8 -页（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求-9 -页(五)规范特殊药物的管理，提高用药安全(六)建立临床“危急值”报告制度-10 -页(七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(八)防范与减少患者压疮发生(九)主动报告医疗安全(不良)事件(十)鼓励患者参与医疗安全管理编号三、医疗质量管理与持续改进(一)医疗质量管理组织评审内容检查要点有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(1)有健全的院级质量管理组织。
三级医院院级质量管理组织应当包括：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。
开展第三类医疗技术与器官移植的医院必需设立伦理委员会。
二级医院根据医疗资源与能力，设置适宜的院级质量管理组织，便于开展质量管理活动。
一级医院设有由一名副院长直接负责的质量管理小组，开展质量管理活动。
(2)各委员会人员构成合理，管理职能明确。
(3)委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录。
(4)各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。
(5)院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。
(6)有记录显示院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。
(7)至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析报告，并有评价信息反馈渠道。
有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
(1)有健全的院级质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
(2)院长是医院医疗质量管理第一责任人，负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，领导和推进质量管理与持续改进工作，有院长办公会记录。
(3)科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。
(4)每一个科室(管理、或诊疗单元)都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。
(5)医院专职或兼职质量管理人员与实际开放床位比1: 200。
有专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，建立多部门质量管理协调机制。
(1)医院确立医疗服务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。
(2)职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。
部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。
(4)对重点单病种质量实施监控。
____________(1)建立与完善专门的质量管理部门，对服务质量实行监管。