艾滋病告知表格 - 360文档中心

艾滋病、梅毒和乙肝相关表格

基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。

住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。

现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。

本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。

医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。

此表必须完整填写并由本人填写。

不得由他人代领代签。

物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。

艾滋病、梅毒和乙肝相关表格

基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。

住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。

现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。

本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。

医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担后果。

本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。

此表必须完整填写并由本人填写。

不得由他人代领代签。

物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。

艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根

艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书存根样本编号：本人（身份证号）经过医务人员的告知和解释，已知道本人HIV感染状况、预防知识、感染者的权利及义务、关怀救治信息和服务机构的信息。

告知医生签字：告知日期：配偶（有□无□）配偶告知方式：（1）由本人告知（本人/医生签字）/ 告知时间：（2）由医务人员告知（本人/医生签字）：/ 告知时间：告知单位（盖章）艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书：为保护您和家人的身体健康，保护公众健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》和《云南省艾滋病防治条例》等法规和政策的相关要求，我们对您进行了艾滋病抗体检测，经检测您已感染了艾滋病病毒，现将相关信息通知如下：1、请您于1周内到县（市、区）疾病预防控制中心艾滋病科进行咨询（联系电话）。

工作人员会及时安排您免费进行细胞免疫功能测定（CD4测定），并帮助您获得相应的免费治疗关怀服务。

2、根据我国法律规定，您及您的家人享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。

根据国家“四免一关怀”政策和云南省相关救助政策，对符合条件者，可享受免费CD4检测、结核病筛查治疗、抗病毒治疗、母婴阻断、免费入学和生活救助等关怀服务。

3、根据我国法律规定，您应当履行以下义务:（1）接受疾病预防控制机构或出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。

（2）将感染或者发病的事实及时告知配偶和与您有性关系的人；若您拒绝告知配偶，咨询员可按《云南省防治艾滋病条例》的规定，采取适当的方式进行配偶/性伴告知和检测。

（3）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生。

（4）采取必要的防护措施，防止感染他人，不得以任何方式故意传播艾滋病。

根据国家《艾滋病防治条例》的规定，若感染艾滋病病毒者继续发生卖淫、嫖娼、多性伴性行为、共用注射器吸毒和献血，将被视为故意传播艾滋病病毒，追究其法律责任。

4、我们将对您的病情和有关信息严格保密。

传染病报告卡及艾滋病性病附卡

传染病报告卡及艾滋病性病附卡中华人民共和国传染病报告卡是一份重要的记录表格，用于报告传染病病例。

以下是该表格的填写说明：卡片编号：填写报告单位自行编制的编号。

患者姓名：填写患者或献血员的名字。

对于性病/AIDS等病例，可以填写代号。

如果填写身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：对于14岁以下的患儿，要求填写患者家长的姓名。

身份证号：尽可能填写。

可以填写15位或18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

如果出生日期不详，可以填写实足年龄，单位为岁月天。

工作单位：填写患者的工作单位。

联系填写患者的联系电话。

病人属于：填写患者所属的地区，包括本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍等选项。

现住址：填写患者的详细住址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（门牌号）等信息。

患者职业：填写患者的职业，包括幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（需注明）、不详等选项。

病例分类：填写病例分类，包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者等选项。

对于乙型肝炎、血吸虫病等疾病，还需填写急性或慢性。

发病日期：填写患者的发病日期，单位为年月日。

对于病原携带者，填写初检日期或就诊时间。

诊断日期：填写患者的诊断日期，单位为年月日。

死亡日期：如果患者已经死亡，填写死亡日期，单位为年月日。

甲类传染病：填写甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等选项。

乙类传染病：填写乙类传染病，包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）等选项。

艾滋病、梅毒个案卡及填报说明

表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）1编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）23孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因、提供，转介原因，转介机构其他二、儿童情况死亡，死亡原因，死亡时间：1，转介机构1（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗：剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他：接种，、（十）HIV4（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因（十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡5儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）67艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

HIV相关信息收集表、HIV个案随访表和艾滋病性病附卡

附件2注意保密相关信息收集表编号:《相关信息收集表》填写说明本表只在HIV抗体检测初筛试验呈阳性检测结果后，在患者领取化验单时由咨询人员详细了解被检测者的个人联系信息和相关危险因素后填写，请注意保存。

标注“*”的内容为必填内容；选择标有“（请注明）”、“其他”项时，应填写具体内容。

编号：由报告单位自行编制填写。

该编号只用于报告单位管理信息不用于病例报告。

患者姓名：填写患者的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

患儿家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

按实际拥有的身份证相应位数填写身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：按身份证或户口上的出生日期填写。

实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄，出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认单位为“岁”。

婚姻：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人被调查时的婚姻状况。

“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“在婚”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异或丧偶的个人婚姻状态。

“不详”是指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况的状态。

在表中的相应的内容前的方框内标注“√”。

民族：根据户口簿填写所属民族的名称。

文化程度：在相应的文化程度前打√。

文化程度是指患者最高学历，或相当的学历。

①文盲：指不识字或识字很少。

②小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。

③初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。

④高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及当于高中程度的人。

⑤大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上文化程度的人。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系电话：填写患者的联系方式，如为移动电话，建议与患者协商试拨。

艾滋病相关信息收集表

病人属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍
现住址（详填）*：＿＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
户籍住址（详填）*：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
婚姻状况*：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详民族＿＿＿＿族
在最近3个月有□人与你有过性行为？
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品*：□是□否□无注射吸毒行为
在最近3个月有□人与你共用过注射器？
过去6个月是否接受过结核病筛查*：□是□否
结核病筛查结果：□肺结核□肺外结核□未患结核□结果不清楚
接触史：（可多选）
□注射毒品史（在您记忆中有＿＿＿人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
□男男性行为史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史
□手术史□其他（请注明）□不详
□性病史：□有□无□不详
检测样本来源（单选）：
□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测
□婚前检查（含小涉外婚姻）□孕产妇检查□检测谘询□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血（浆）人员检测
□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测
□妇教所/女劳教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他＿＿＿＿（请注明）
*为必填项
子女情况*：□有子女□无子女
文化程度*：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
患者职业*：□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、

HIV上报疾控中心表格结构调整(2010)

Hiv上报表格相关字段（）//1.送检样品//全血n_sjqx char(4)//血浆n_sjxj char(4)//血清n_sjxq char(4)//唾液n_sjty char(4)//尿n_sjn char(4)//其它n_sjqt char(8)alter table don_record_test_send_out add n_sjqx char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjxj char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjxq char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjty char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjn char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_sjqt char(8) DEFAULT '' null;//***************************************************************************** ***////2.送检人群-原表有该字段////送检人群n_sjrq char(20)////alter table don_record_test_send_out add n_sjrq char(20) DEFAULT '' NOT null;//***************************************************************************** ************////3.现住址////现住址n_sjxzz char(40)alter table don_record_test_send_out add n_sjxzz char(50) DEFAULT '' NOT null;//////***************************************************************************** *****************////4.检测方法////酶免实验n_elisa 阳性n_elisa_z char(4) 阴性n_elisa_f char(4)////化学发光n_hxfg 阳性n_hxfg_z char(4) 阴性n_hxfg_f char(4)////颗粒实验n_pa 阳性n_pa_z char(4) 阴性n_pa_f char(4)////快速实验n_rt 阳性n_rt_z char(4) 阴性n_rt_f char(4)//////其他实验n_qtsy char(10) 阳性n_qtsy_z char(4) 阴性n_qtsy_f char(4)alter table don_record_test_send_out add n_elisa_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_elisa_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_f char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_f char(4) DEFAULT '' null;//alter table don_record_test_send_out add n_qtsy char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_z char(4) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_f char(4) DEFAULT '' null;//////************************************************************************** ****************////5.初筛结论////Hiv抗体待复检n_dfj char(20)////阴性n_csjl_y char(4)alter table don_record_test_send_out add n_dfj char(20) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_csjl_y char(4) DEFAULT '' null;//////6.检测日期n_elisa_rq n_hxfg_rq n_pa_rq n_rt_rq n_qtsy_rq//// 备注n_elisa_note n_hxfg_note n_pa_note n_rt_note n_qtsy_note////ALTER TABLE [表名] DROP COLUMN [字段名]alter table don_record_test_send_out add n_elisa_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_rq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_elisa_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_hxfg_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_pa_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_rt_note char(50) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qtsy_note char(50) DEFAULT '' null;////备注：n_sjbg_notealter table don_record_test_send_out add n_sjbg_note char(100) DEFAULT '' null;///////7.////检测者n_jcz 复核者n_fhz 签发者n_qfz 报告日期n_bgrq 年龄n_agealter table don_record_test_send_out add n_jcz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_fhz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_qfz char(10) DEFAULT '' null;alter table don_record_test_send_out add n_bgrq datetime DEFAULT '' not null;alter table don_record_test_send_out add n_age decimal(10, 2) DEFAULT 0 not null;。