病案首页主要诊断选择原则
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
Байду номын сангаас
• 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
编辑ppt
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
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DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
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三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案主要诊断选择的原则
病案主要诊断选择的原则病案主要诊断是医生根据患者的症状、体征、检查结果等综合评估的结果，对患者的疾病进行最终的诊断。
正确选择病案主要诊断对于患者的治疗和康复非常重要。
下面将介绍一些选择病案主要诊断的原则。
1. 临床表现的重要性在选择病案主要诊断时，首先要考虑患者的临床表现。
临床表现是指患者在就诊时所出现的症状和体征，包括疼痛、发热、呼吸困难等。
临床表现通常可以反映出患者的疾病类型和程度，因此在选择病案主要诊断时应当优先考虑临床表现。
2. 医学检查的参考价值医学检查是评估患者疾病的重要手段，包括血液检查、影像学检查、组织活检等。
医学检查可以提供客观的数据，帮助医生做出正确的诊断。
在选择病案主要诊断时，需要综合考虑各项医学检查的结果，尤其是对于不明原因的病例，医学检查可以起到关键的作用。
3. 疾病的严重程度疾病的严重程度是选择病案主要诊断的重要考虑因素。
一般来说，对于病情较轻的患者，可以选择疾病的主要表现作为病案主要诊断；而对于病情较重的患者，应当选择导致病情严重的根本原因作为病案主要诊断，以便更好地指导治疗和康复。
4. 疾病的特异性疾病的特异性是选择病案主要诊断的重要依据。
有些疾病具有独特的临床表现和特征性的医学检查结果，可以很容易地确定诊断。
但是也有一些疾病的临床表现相似，需要通过排除其他可能性来确定诊断。
在选择病案主要诊断时，需要结合病史、临床表现和医学检查结果，综合考虑疾病的特异性。
5. 病案编码的要求在选择病案主要诊断时，还需要考虑病案编码的要求。
病案编码是将医疗信息转化为标准编码的过程，可以方便医院管理和统计。
病案编码有一定的规范和要求，选择病案主要诊断时应当符合编码规范，以便进行统计和分析。
总结起来，选择病案主要诊断需要综合考虑患者的临床表现、医学检查结果、疾病的严重程度、疾病的特异性和病案编码的要求。
只有在综合考虑这些因素的基础上，才能做出准确的诊断，为患者提供更好的治疗和康复。
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病案首页主要诊断选择原则
世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病
3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热
5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察
6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难
9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。
如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。
10.损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要诊断，否则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。
11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
12.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。
人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。
分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如剖腹产，产钳分娩。
此时如果指出的操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。
13.恶性肿瘤的主要编码的选择：
a.原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，显不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；
b.未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码；
c.肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发性肿瘤或选择继发性肿瘤。
d.如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。
e.化疗或放疗的在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。